Шийка матки на 28 тижні. УЗД шийки матки

При постановці на облік щодо вагітності жінка повинна пройти низку діагностичних процедур, які виявляють її стан здоров'я, здатність виносити та народити малюка. Найважливіше значення у своїй надається огляду внутрішніх статевих органів, особливо – стану шийки матки.

Що таке?

Шийка матки – найважливіша частина жіночого органу, пов'язана з процесом дітородіння, що впливає і на перебіг вагітності та на пологовий процес. Є невеликою трубкою, розмірами приблизно 4 см на 2,5 см, що з'єднує матку і піхву. Шийка матки підрозділяється на верхню - надпіхвову частину, розташовану над піхвою, і нижню - піхву, яка вдається в порожнину піхви.

ДодатковоПо центру нижньої частини відкривається у вигляді внутрішнього зіва (вхід у порожнину матки) цервікальний канал. Поверхня здорової шийки блідо-рожевого відтінку, блискуча, гладка і пружна, а зсередини цервікального каналу забарвлення стає інтенсивнішим, а характер поверхні - пухкий і бархатистий.

Яка має бути шийка матки при вагітності?

З настанням вагітності, як і весь жіночий організм, Шийка матки зазнає значних змін Зважаючи на різку зміну гормонального фону і посилення кровопостачання, вже через кілька діб після запліднення вона стає синюшною, а залози, що вдосталь перебувають у її товщі, значно розширюються і розростаються. М'язові волокна, що вистилають шийку матки, протягом вагітності заміщаються на сполучну тканину.

ІнформаціяНовостворена колагенова структура, добре розтяжна та еластична, сприяє при своєму надмірному утворенні розтягуванню матки і, відповідно, призводить до укорочення шийки при вагітності та створення умов для розкриття внутрішнього зіва.

Такий вид органу зберігається протягом усієї вагітності, а до її завершення лікар констатує розм'якшеність тканин, що свідчить про дозрівання шийки та готовність до пологового процесу. Перед пологами шийка схильна різко коротшати до 1-2 див, фіксуючись строго по центру малого таза.Далі потрібен періодичний огляд, щоб не пропустити початок родової діяльності, про який сигналізує розширення внутрішнього зіва та перші сутички.

Довжина шийки матки під час вагітності по тижнях

Шийка матки поступово стає коротшою відповідно до тривалості вагітності, досягаючи найменшої довжини у поздовжньому вимірі до фіналу вагітності. Ця залежність представлена ​​у таблиці:

Огляд

Період вагітності накладає на жінку необхідність відвідувати лікаря для загального огляду та, зокрема, для огляду стану шийки матки, досить часто – не менше одного разу на місяць. Ця регулярність показана для цілком здорових жінок, які не мають серйозних проблем зі здоров'ям.Якщо вагітність обтяжена серйозними діагнозами або великий ризик невиношування, лікарем встановлюється більш частий режим відвідування гінекологічного кабінету.

Регулярні огляди шийки матки при вагітності відіграють першорядне значення виявлення патологій як матері, і дитини, дозволяючи своєчасно призначити необхідне лікування. При кожному відвідуванні лікар проводить забір матеріалу для виявлення можливого запального процесу, різних інфекцій, виключає онкологічні захворювання в стадії, що зароджується.

ІнформаціяОсобливу увагу на прийомах лікар приділяє стану шийки матки, контролює її величину, форму, розташування, консистенцію. Ретельні планові дослідження проводять зазвичай у перші тижні вагітності, 20, 28, 32 і 36 тижнів. При відхиленнях від норми огляд проводять у міру потреби. Особливо стану шийки на початку вагітності, коли її скорочення свідчить про те, що почалося.

Зважаючи на наявність вагінальних виділень, які також можуть свідчити про початок переривання, постає питання про виключення цього варіанту або вжиття невідкладних заходів.

Шийка матки на дотик при ранній вагітності

На самому початку вагітності, коли відсутні будь-які патології, шийка матки під час огляду відчувається досить щільною при пальпації і за розташуванням трохи відхилена назад, що вважається нормою. Про відсутність небезпеки мимовільного викидня свідчить і непрохідність цервікального каналу (зовнішнього зіва) для пальця.

І, навпаки, якщо подібна загроза існує, то лікар це помітить за розм'якшеною структурою, укороченим розміром та нещільно зімкнутим цервікальним каналом.

Пухка шийка матки при вагітності

З перебігом вагітності тканини шийки матки, як і її тіло, зазнають сильні зміни у структурі.

Відрізняючись гладкістю на початку вагітності, зважаючи на гормональні та фізіологічні причини вона стає все більш рихлою до пологів. Пухкий характер поверхні шийки матки вважається нормою поблизу цервікального каналу.Однак великі пухкі області можуть вказувати на наявність інфекції, що викликає запальний процес.

Джерелами неприємностей можуть бути:

  • гонокок;
  • та інші серйозні інфекції, які потребують термінового лікування.

Крім підвищеної рихлості, можуть спостерігатися виразки, тягнучі боліунизу живота, виділення.

М'яка

При нормальному перебігу вагітності до шийка матки повинна бути щільною ділянкою із закритим зовнішнім зівом, що оберігає нутрощі матки від інфекцій. Тільки пізніше цього терміну вона починає нерівномірно розм'якшуватися, тобто ставати «дозріваючою» – здатною до розкриття під час пологового процесу, але тільки по периферії, а область цервікального каналу залишається зімкнутою, про що свідчать дані ультразвукового дослідження.

Цервікометрія

Цервікометрія називається метод, що визначає довжину шийки матки при вагітності.

Дослідження проводять і з допомогою звичайної процедури УЗД, і з допомогою вагінального датчика. Підготовка для вагітних жінок не передбачає заповнення сечового міхура, як у випадку загального дослідження. Сама процедура дослідження не відрізняється від дослідження матки, знайомої всім жінкам, тільки датчик апарату переміщатиметься нижньою частиною живота. Лікар при цьому попередньо змащує шкіру гелем для кращої роботиультразвукового обладнання.

ІнформаціяПри обстеженні трансвагінальним датчиком його вдягають презерватив, слідуючи гігієнічним міркувань, наносять також гель і обстежують шийку відповідним чином. Іноді огляд вагінальним датчиком доповнюють нормальне обстеження через живіт.

Накладання швів на шийку матки при вагітності

Шийка матки служить «затвором», що утримує плід усередині матки. Але при її слабкості він може не витримати маси плоду, що збільшується, і розкритися раніше належного часу. У разі вдаються до накладення спеціальних швів як кільця. Показаний такий метод на терміні 13-24 тижнів, пізніше цього терміну такого методу не вдаються, а рекомендують майбутнім породіллям постільний режим.

Це нескладна операція, що є зшиванням шийки лавсанової ниткою, яка не розсмоктується. Проводиться під безпечною для малюка анестезією, що дозволяє жінці заснути на короткий час. Після цього проводиться короткий курс антибактеріальними та розслаблюючими матку препаратами. Після операції можуть деякий час спостерігатися кров'янисті виділення і болі, що тягнуть, які є нормою.

Знімаються шви після 37 тижнів вже без знеболювання. Навіть якщо пологи відбудуться відразу після цього, великих проблемвже не може статися, тому що дитина досягає цього терміну функціональної зрілості. Найчастіше після зняття швів (циркляжу), пологи настають своєчасно.

Шийка матки при другій вагітності

При повторній вагітності шийка матки виглядає більш рихлою вже на початку терміну, порівняно з попереднім станом. Якщо "нерожа" шийка має вигляд циліндричної труби, то "народжена" набуває вигляду конуса або трапеції. Крім того, поверхня її вже не зовсім гладка, а має рубці, залишеними попередніми пологами та лікарськими маніпуляціями, що погіршує її розтяжність та веде до укорочення.

Існує ризик скорочення шийки з кожною наступною вагітністю, тому лікар повинен вести постійний моніторинг її довжини, особливо якщо вагітності передували будь-які ускладнення в минулому. Поширена думка, що у жінок, що вже народжували, допускається деяке розкриття зовнішнього зіва, що є грубим невіглаством. За будь-якої вагітності закриття шийки матки має бути абсолютним, інші варіанти є відхиленнями.

ІнформаціяШийка матки – унікальна освіта жіночого тілащо грає найважливішу роль у прагненні стати мамою І ті жінки, хто з усією відповідальністю усуває проблеми, що виникли за допомогою лікаря, можуть ощасливити себе материнством не один раз.

Дослідження стану шийки матки – важливий діагностичний інструмент акушера-гінеколога. Стан цієї частини головного репродуктивного жіночого органу може говорити про благополуччя або неблагополуччя вагітності, що розвивається, про терміни гестації, дозволяє робити прогнози щодо майбутніх пологів. Про те, якою має бути шийка матки при вагітності, і чому можуть виникнути відхилення, ми розповімо у цьому матеріалі.

Що це таке

Cervix uteri – латинська назва шийки матки, нижньої частини основного репродуктивного органу жінок. Усередині шийки проходить цервікальний канал, нижня частина шийки виходить у піхву, а верхня повідомляється з порожниною матки.

Перед цієї циліндричної частини матки природа відвела важливі функції.

До вагітності шия виконує роль «брамника», щільно закриваючи вхід для інфекції, мікробів і навіть для сперматозоїдів,якщо вони приходять вчасно. Слиз повністю закриває цервікальний канал.

Щомісяця шия влаштовує «день відчинених дверей» – це відбувається перед овуляцією, коли під впливом гормонів слиз стає рідким, звільняючи прохід у цервікальний канал для чоловічих статевих клітин.

Якщо вагітність настала, шийка матки знову «запечатує» прохід слизової пробкою, надійно оберігаючи ембріона, що розвивається, а згодом і плода, від мікробів, грибків, руйнівної мікрофлори і всього, що здатне нашкодити.

Крім того, на шию покладається обов'язок утримувати малюка в порожнині матки до пологів. Якщо вона слабка і не здатна впоратися із цим завданням, виникає реальна загроза переривання вагітності.

Під час пологів маленька шийка матки робить велику справу – вона розкривається до таких розмірів, щоб через неї могла пройти головка малюка. Саме через цервікальний канал малюка після 9 місяців залишає материнську утробу, щоб почати самостійне життяна цьому світі.

Анатомічно шийка матка досить складна.У неї є вагінальна частина - її й вивчають лікарі на звичайному огляді за допомогою дзеркала. Глибокі структури – це склепіння піхви, з допомогою яких шийка з'єднується з порожниною матки. Щоб оглянути їх, одного гінекологічного дзеркала буде недостатньо, потрібен спеціальний прилад кольпоскоп, а процедура огляду називатиметься кольпоскопія.

Як і навіщо відбувається вимір

Параметри шийки матки вимірюються двома способами - на гінекологічному кріслі за допомогою дзеркала та кольпоскопа та на ультразвуковій діагностиці.

При ручному дослідженні лікар може визначити стан зовнішнього зіва, щільність шийки та закриття або розкриття цервікального каналу.

На УЗД вимірюється довжина, а також виходить точніше уявлення про стан внутрішнього зіва (місця з'єднання з матковою порожниною), який іншими способами оглянути неможливо.

При постановці на облік лікар проводить огляд «вручну», водночас беруться мазки вагінальної флори на аналіз. У першому триместрі жінці також проводиться кольпоскопія, вона дає більше інформації, ніж звичайне дзеркальне дослідження.

Виміри довжини шийки матки доцільні лише після 20 тижня вагітності, коли малюк починає активно зростати, а навантаження та тиск на шийку збільшується.

До 20 тижнів довжина шийки матки у різних вагітних різна, багато тут залежить від індивідуальних значень. Однак до 20 тижня розміри нижньої частини матки у різних жінок приходять до єдиних усереднених значень, і довжина стає діагностично важливою.

У середині вагітності УЗД зазвичай роблять трансабдомінально, маючи датчик сканера на животі вагітної, проводячи огляд через передню черевну стінку. Якщо з'являється підозра на подовження або укорочення шийки матки, а також інші аномалії, лікар застосовує інтравагінальний спосіб УЗД, при якому датчик вводиться в піхву. Через більш тонку піхву стінку шийку матки видно якнайкраще.

Контроль за розмірами та іншими параметрами шийки необхідний для того, щоб переконатися, що дитині не загрожує передчасна поява на світ, що немає загрози внутрішньоутробного інфікування, яке теж стає можливим, якщо цервікальний канал відкриється або відкриється повністю

За весь період виношування малюка здорова жінка проходить огляди шийки чотири рази.Якщо є привід для побоювань, діагностику призначатимуть частіше, стільки разів, скільки це потрібно.

Зміни під час вагітності

У невагітної жінки довжина шийки матки дорівнює приблизно 3-4 см при ширині 2,5 сантиметра. Ці значення не є абсолютними, можуть бути певні індивідуальні варіації.

Якщо жінка не вагітна, а ще тільки планує зачати малюка, шийка матки у неї рожева, гладка, при обстеженні дзеркалом вона виглядає дещо блискучою.

На ранніх термінах

Коли вагітність настає, шийка матки зазнає великих внутрішніх і зовнішні зміни. За рахунок кровопостачання, що збільшилося, рожевий ніжний колір змінюється ліловим, синюватим, синюшним.

Починається процес «дозрівання», який триватиме всі дев'ять місяців, адже маленькій шийці доведеться ущільнюватися, рости, ставати товстішими і еластичнішими, щоб забезпечити проходження малюка в пологовому процесі.

У першому триместрі за станом шийки матки лікарі можуть судити про можливість мимовільного переривання вагітності, викидня. Якщо шийка пухка, при огляді пропускає палець гінеколога, то такі несприятливі події дуже ймовірні.

Як видно з таблиці, у жінок, які збираються народжувати вперше, довжина шийки на початку вагітності збільшується повільніше, ніж у повторних. У третьому триместрі нормальний розмір шийки оцінюється за особливою шкалою, створеною спеціально для цього.

Кожен показник оцінюється у певну кількість балів, у результаті виходить більш-менш правдива клінічна картина.

Судити про зрілість шийки можна за кількома критеріями:

  • Консистенція. Щільна - 0 балів, трохи розм'якшена - 1 бал, м'яка - 2 бали.
  • довжина. Більше 20 мм – 0 балів, 10-20 мм – 1 бал, менше 10 мм – 2 бали.
  • Положення у просторі. Шийка відхилена назад - 0 балів, відхилена вперед - 1 бал, знаходиться прямо по центру перпендикулярно до входу в піхву - 2 бали.
  • Ступінь відкриття. Якщо палець лікаря не проходить у цервікальний канал – 0 балів, якщо проходить 1 палець – 1 бал, якщо проходить 2 пальці та більше – 2 бали.

Можливі відхилення та їх причини

Заміри та порівняння результатів із існуючими нормами викликають у жінок у «положенні» чимало питань. Відхилення справді можуть бути індикаторами неблагополуччя. Давайте розглянемо найпоширеніші аномалії та їх причини.

Вагітність у шийці матки

Якщо на ранньому терміні шийка матки збільшена понад норму, лікар може запідозрити так звану шийну вагітність. Це різновид позаматкової вагітності, за якої плодове яйце імплантується над порожнину матки, як і задумано природою, а шийку чи перешийок.

Там ембріон теоретично може жити і розвиватися приблизно до 4-5 тижнів, рідше - до 6-7 тижнів. Після цього умови стають нестерпними, та плід гине і відторгається, відбувається викидень,іноді супроводжується великою крововтратою.

Патологія вважається досить рідкісною, її діагностують рідше, ніж у 0,01% випадків усіх вагітностей. Прикріпитися до стінок цервікального каналу плодове яйце може з низки причин, багато з яких медицині на сьогодні достеменно не відомі.

Причиною може стати нещодавно зроблений аборт, після якого жінка знехтувала рекомендації оберігатися протягом певного часу. Шийковою може стати вагітність, на яку зважилася молода мама після кесаревого розтинуякщо після операції пройшло менше 3 років.

Жінки з діагностованими раніше міомою матки та спайками також ризикують більше за інших.

Будь-які втручання - хірургічні операції, травми, запалення матки можуть бути причиною наступної шийкової або перешийкової вагітності Симптомів може бути.Перше, що помітить лікар на огляді, буде якраз занадто велика шийка матки при занадто маленькій порожнині матки. Після цього призначається УЗД та кольпоскопія.

Аналіз крові на визначення хоріонічного гонадотропіну - гормону, властивого всім вагітних від дня імплантації, показує дуже низький рівень ХГЛ, нехарактерний для заявленого за датою останніх місячних термінів.

На УЗД лікар не виявить плодового яйця в матці і при уважному дослідженні цервікального каналу знайде його там. Ще кілька десятиліть тому не було іншого способу вирішити цю проблему як видалити матку повністю. Багато жінок з шийною вагітністю втратили можливість мати дітей у подальшому.

Наразі існують менш жорстокі способи допомогти жінці та зберегти їй шанси на материнство у майбутньому. вакуумна аспірація та лазерне висічення місця вростання ембріона в шийку.Ризики ускладнень після таких втручань досить високі, але сучасна медицина успішно справляється з поставленим завданням.

Коротка шия

Коротка шийка (на початку вагітності менше 25-27 мм), може бути і вродженою особливістю будови репродуктивних органів жінки, і наслідком травмуючих впливів - абортів, наприклад, або запальних процесів, що викликали вкорочення нижнього сегмента матки. У будь-якому разі недостатня довжина цієї частини репродуктивної системи таїть у собі серйозну небезпеку для дитини та жінки.

У нормі шийка подовжується на початку вагітності і коротшає ближче до пологів. Коротка спочатку шия з великою працеюсправлятиметься з навантаженням по утримуванню в матковій порожнині малюка, що росте.Може статися викидень, передчасні пологи, стрімкі пологи, розрив шийки матки.

Укорочена шийка створює підвищений ризик внутрішньоутробного інфікування плода, оскільки вона може служити надійним захистомвід патогенних мікроорганізмів та вірусів.

Виявити скорочення лікар зможе вже на першому прийомі, якщо воно мало місце і до настання вагітності. Однак, при подальшому розвитку короткої шийки, наприклад, на тлі гормональної недостатності у першому триместрі, виявити проблему можна буде лише на 12 тижні вагітності, коли майбутня мама прийде на скринінгове обстеження.

Симптоми часом виявляються після цього терміну, ближче до четвертого місяця вагітності.

Малюк, що росте, починає чинити більш відчутний тиск на коротку шийку, і жінка може почати скаржитися на те, що внизу живота болить, а часом і небагато крові.

Виділення при цьому мають характер сукровичних або кров'янистих, іноді з домішками слизу. Якщо скорочення підтверджується за результатами вагінального УЗД, то вирішується питання, як надати допомогу. У деяких випадках шийка може зміцніти під впливом лікарських препаратів, наприклад, гормонів, якщо їх не вистачає, але подовжитися вона не може за жодних обставин.

Протягом вагітності за такою майбутньою мамою уважніше спостерігатимуть, при необхідності госпіталізувати, щоб надати лікування, спрямоване на збереження та пролонгацію вагітності

На шийку матки можуть встановити песарій- спеціальне кільце, яке фіксуватиме її та знижуватиме навантаження зростаючого дітородного органу на коротку шийку.

Ще один метод - циркляж.Він заснований на накладанні швів на шию, які механічно перешкоджатимуть її передчасному розкриттю. Проводити ушивання розумно тільки на ранніх термінахі до -29 тижнів вагітності, після цього терміну циркляж намагаються не проводити.

Довга шия

Довгою шийкою матка може бути від народження, а може стати після пережитих операцій, у тому числі абортів і вишкрібань, запальних захворювань репродуктивної системи - матки, придатків, яєчників. Досить часто перші симптоми такої патології проявляються саме під час вагітності.

Подовження нижнього сегмента матки призводить до неправильних пропорцій дітородного органу, у зв'язку з чим підвищується ризик патологічного прикріплення плаценти, коли цей тимчасовий орган розташовується по центру занадто низько або збоку.

Висота розташування плаценти має величезне значення, особливо у другому та третьому триместрах, від цього залежить, наскільки добре малюк забезпечуватиметься всіма необхідними корисними речовинами та киснем.

Жінки з патологічно подовженою шийкою матки ризикують під час пологів. Сам процес появи дитини світ носить затяжний характер, пологи у первородящих тривають майже 14 годин, а в повторнородящих - 9-12 годин.

Відкривається подовжений орган довше, повільніше, болючіше.

У дитини при проходженні через такий канал збільшується ризик гіпоксії, оскільки головка та шийка знаходяться в одній площині.

Складність полягає в тому, що Визначити патологію на звичайному огляді у гінеколога неможливо.Запідозрити аномалію можна лише під час проведення кольпоскопії, а підтвердити чи спростувати – лише з допомогою ультразвукової діагностики.

Особливого лікування таке відхилення не вимагає, адже діагностована на ранньому терміні довга шийка може згладитися та зменшитись до пологів. Якщо цього не відбувається, то лікарі, ймовірно, будуть застосовувати один з методів стимуляції родової діяльності.

До пологів жінці рекомендується масажщо сприяє відтоку лімфи, а також зміцнює м'язи органів малого тазу. Медикаменти призначають рідко, переважно, у разі переношування вагітності за умов стаціонару.

Ерозія

За результатами біометрії цього органу, а також при ручному дослідженні лікар може повідомити, що довжина перебуває в нормі, але є ерозія. З таким явищем стикається понад 60% вагітних жінок. У деяких змін слизової оболонки шийки спостерігалося і до настання «цікавого» положення, але Ймовірно, що ерозія може розвинутися і під час вагітності.

Причини різноманітні. Змінитись слизова може під впливом гормонів, якщо жінка до настання вагітності приймала оральні контрацептиви, а також у разі дефіциту чи надлишку певних гормонів під час виношування малюка. Причиною можуть стати перенесені раніше запалення, при цьому маніфестувати ерозія іноді може лише після настання вагітності.

Ерозією страждають жінки, у яких раніше в анамнезі були венеричні недуги та статеві інфекції, тяжкі пологи, які травмували цей орган, численні аборти. Навіть невміння правильно робити спринцювання та зайві кілограми можуть призвести до розвитку такого ускладнення.

Симптоми жінка може відчути сама. На будь-якому терміні вагітності, коли з'являється ерозія, можуть з'явитися дискомфортні відчуття «всередині» під час статевого акту, іноді майбутні мами скаржаться на появу убогих рожевих чи кров'янистих виділень. Більше половини жінок не відчувають жодних симптомів.

Під час вагітності ерозію не лікують.

Стандартні методи боротьби з цією неприємною проблемою припікання та лазерний вплив- майбутнім мамам протипоказані через небезпеку появи рубця, який здатний завдати чимало проблем та больових відчуттів під час пологів, а також може створити додаткову загрозу розриву органу. Тому лікування відкладають на згодом.

До речі, у багатьох жінок ерозія після пологів проходить самостійно. На плід та перебіг вагітності ця проблема не має жодного впливу.

Дисплазія

Кольпоскопія може показати ще одну проблему – дисплазію шийки матки. Під цим терміном розуміються зміни епітелію, що мають передракові передумови. Найчастіше недуга виявляється у жінок віком від 25 до 33-35 років. Якщо хворобу вдається визначити на ранніх стадіях, дисплазія вважається цілком оборотною, і негативних наслідківвдається уникнути.

Зовнішньо при ручному обстеженні дисплазію можуть переплутати з ерозією, оскільки клінічна картина схожа, але кольпоскопія та лабораторні аналізи дозволяють встановити головну відмінність. Воно полягає в тому, що при ерозії пошкодження епітелію має поверхневий механічний характер, а при дисплазії воно є клітинним, тобто руйнування протікає більш глибокому, клітинному рівні.

Найчастіше недугу викликають віруси папіломи людини 16 та 18 типів. Їм активно «допомагають» інші фактори, які сприяють розвитку хвороби – куріння, слабкий імунітет чи імунодефіцит, хронічні запальні процесиу репродуктивних органах, які тривалий час не лікуються.

Під час вагітності вплинути на розвиток дисплазії може змінитися по природним причин гормональний фон. Занадто рано розпочате статеве життя та ранні пологи теж є факторами ризику.

Не допустити розвитку раку дозволяють сучасні методи лікування. медикаментозні та хірургічні, і навіть постійне спостереження подальшим станом органу. Однак під час вагітності застосування медикаментів і особливо операція небажані. Легка дисплазія рідко перероджується на онкологічне захворювання, тому вимагає лише спостереження.

Тяжка форма захворювання може поставити жінку перед вибором - залишити дитину або зробити аборт і погодитись на термінову операцію.

У кожному даному випадку питання вирішується індивідуально.

Медична статистика не надто оптимістична - близько 30% майбутніх мам, які обрали вагітність, у зв'язку з чим було відкладено гінекологічну операцію, таки потрапили згодом на облік в онкологічний центр через розвиток раку шийки матки.

Ектопія

Ектопія також нагадує ерозію, її навіть називають псевдоерозією. При цій патології частина циліндричного епітелію змішується у піхві. Під час огляду лікар бачить червону пляму, що нагадує ерозивні зміни.

Жінка може скаржитися на рясні виділення жовтого, білого або зеленого кольору з неприємним запахом. Причини такого явища можуть бути травматичними, але найчастіше вони мають інфекційний характер. і свідчать або про наявність інфекцій, або про те, що інфекції було перенесено в минулому.

Збільшити ймовірність появи ектопії можуть раніше проведені аборти, гормональні збої, рано розпочате статеве життя. Однак у більшості випадків лікарі налаштовані досить оптимістично, адже ектопія має і фізіологічні причини.

Зміни, які зазнає нижнього сегмента матки під час виношування малюка, призводять до зміни тканин органу. Після пологів ектопія, не викликана патологіями, запаленням чи інфекціями, зазвичай проходить без сліду.

Висновок

Біометрія шийки матки – важливе дослідження, відмовлятися від якого недоцільно. МОЗ це дослідження рекомендується, але не ставиться в обов'язок. Таким чином, жінка завжди має право відмовитися від проходження мазка, кольпоскопії, УЗД.

Чому цього не варто робити, пояснювати не потрібно, адже здоров'я жінки та її дитини мають бути під контролем, щоб вчасно помітити будь-які зміни та вжити термінових заходів.

Про те, як відбувається розкриття шийки матки перед пологами, розповість лікар акушер-гінеколог І. Ю. Скрипкіна.

Скринінг першого триместру вагітності позаду, час іде, росте животик, і з'являються нові тривоги.
Ви десь чули або читали про істміко-цервікальну недостатність (ІЦН), передчасні пологи, УЗД шийки матки і тепер не знаєте, чи це Вам загрожує і чи потрібно таке дослідження саме Вам, а якщо потрібно, то коли?
У цій статті я постараюся розповісти про таку патологію, як ІЦН, про сучасні методи її діагностики, формування групи високого ризику передчасних пологів та способи лікування.

Передчасними називають пологи, що настали у термін вагітності від 22 до 37 тижнів (259 днів), починаючи з першого дня останньої нормальної менструації при регулярному менструальному циклі, у своїй маса тіла плоду становить від 500 до 2500 р.

Частота передчасних пологів у світі останніми роками становить 5 – 10% і, незважаючи на появу нових технологій, не знижується. А в розвинених країнах вона підвищується насамперед у результаті застосування нових репродуктивних технологій.

Приблизно 15% вагітних потрапляє до групи високого ризику за передчасними пологами ще на етапі збирання анамнезу. Це жінки, які мають в анамнезі пізні викидні або спонтанні передчасні пологи. У популяції таких вагітних близько 3%. У жінок ризик рецидиву залежить від гестаційного терміну попередніх передчасних пологів, тобто. що раніше відбулися передчасні пологи минулої вагітності, то вище ризик повторення. Крім того, до цієї групи можна віднести жінок з аномаліями матки, такі як однорога матка, перегородка в порожнині матки, або травмами, хірургічним лікуванням шийки матки.

Проблема в тому, що 85% передчасних пологів припадає на 97% жінок у популяції, у яких ця вагітність перша або попередні вагітності закінчилися пологами на доношеному терміні. Отже, будь-яка стратегія, спрямована на зниження числа передчасних пологів, яка орієнтована лише на групу жінок з передчасними пологами в анамнезі, матиме дуже незначний вплив на загальний рівень передчасних пологів.

Шийка матки відіграє дуже важливу роль у збереженні вагітності та нормальному перебігу пологів. Її основне завдання - це служити бар'єром, що оберігає плід від виштовхування з порожнини матки. Крім того, залози ендоцервіксу виділяють спеціальний слиз, який накопичуючись, формує слизову пробку – надійний біохімічний бар'єр для мікроорганізмів.

Дозрівання шийки матки - це термін, який використовується для опису досить складних змін, що відбуваються в шийці, пов'язаних із властивостями позаклітинного матриксу і кількістю колагену. Результатом цих змін стає розм'якшення шийки матки, її скорочення аж до згладжування та розширення цервікального каналу. Всі ці процеси є нормою на доношеному терміні вагітності та необхідні для нормального перебігу пологів.

У частини вагітних через різні причини «дозрівання шийки матки» відбувається раніше часу. Бар'єрна функція шийки різко знижується, що може призвести до передчасних пологів. Варто зазначити, що цей процес не має клінічних проявів, не супроводжується хворобливими відчуттями або кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів.

Що ж таке ІЦН?

Різними авторами запропоновано низку визначень цього стану. Найчастіше зустрічається таке: ІЦН – це недостатність перешийка та шийки матки, що призводить до передчасних пологів у ІІ чи ІІІ триместрі вагітності.
або таке : ІЦН - це безболісна дилатація шийки матки за відсутності
маткових скорочень, що призводить до мимовільного переривання
вагітності.

Але ж діагноз має бути виставлений ще до того, як сталося переривання вагітності, а чи відбудеться воно, ми не знаємо. Більше того, у більшості вагітних із діагнозом ІЦН пологивідбудуться у строк.
На мій погляд, ІЦН – це такий стан шийки матки, при якому ризик передчасних пологів у даної вагітної вищий за загальнопопуляційний.

У сучасній медицині найбільш достовірним способом оцінки шийки матки є трансвагінальне УЗД з проведенням цервікометрії – вимірювання довжини закритої частини шийки матки.

Кому показано УЗД шийки матки та скільки разів?

Ось рекомендації https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Якщо вагітна відноситься до тих 15% з високим ризиком передчасних пологів, то таким жінкам показано УЗД шийки матки кожні 2 тижні з 14 до 24 тижня вагітності.
Всім іншим вагітним рекомендується одноразове проведення УЗД шийки матки на термін 20-24 тижні вагітності.

Техніка проведення цервікометрії

Жінка спорожняє сечовий міхур і розташовується лежачи на спині із зігнутими колінами (літотомічне положення).
Ультразвуковий датчик обережно вводиться у піхву до переднього склепіння так, щоб не чинити надмірного тиску на шийку матки, який може штучно збільшити довжину.
Отримують сагітальний вигляд шийки матки. Слизова ендоцервіксу (яка може бути як підвищеною, так і зниженою ехогенністю в порівнянні з шийкою матки) служить гарним орієнтиром для визначення справжнього положення внутрішнього зіва і допомагає уникнути плутанини з нижнім сегментом матки.
Здійснюється вимірювання закритої частини шийки матки від зовнішнього зіва до V-подібної виїмки внутрішнього зіва.
Шийка матки часто вигнута і в цих випадках довжина шийки матки, що розглядається як пряма лінія між внутрішнім і зовнішнім зівом неминуче коротше, ніж вимір, виконаний каналом шийки матки. З клінічної точки зору метод вимірювання не важливий, тому що коли шийка матки коротка - це завжди пряма.




Кожне дослідження має бути виконане протягом 2-3 хвилин. Приблизно в 1% випадків довжина шийки матки може змінюватись залежно від скорочень матки. У таких випадках мають бути зареєстровані найменші показники. Крім того, довжина шийки матки в II триместрі може змінюватися в залежності від положення плода - ближче до дна матки або в області нижнього сегмента, при поперечному положенні.

Можна проводити оцінку шийки матки та трансабдомінально (через живіт), але це саме візуальна оцінка, а не цервікометрія. Довжина шийки матки при трасабдомінальному та трансвагінальному доступі достовірно відрізняється більш ніж на 0,5 см, як у більшу, так і меншу сторону.

Інтерпритація результатів дослідження

Якщо довжина шийки матки більше 30мм, то ризик передчасних пологів менше 1% і не перевищує загальнопопуляційного. Таким жінкам не показана госпіталізація, навіть за наявності суб'єктивних клінічних даних: біль у ділянці матки та незначні зміни у шийці, рясні виділення з піхви.

  • У разі виявлення укорочення шийки матки менше 15 мм при одноплідній вагітності або 25 мм при багатоплідній, показана термінова госпіталізація та подальше ведення вагітності в умовах стаціонару з можливістю інтенсивної терапії для новонароджених. Імовірність пологів протягом семи днів у разі становить 30%, а ймовірність передчасних пологів до 32 тижнів вагітності – 50%.
  • Укорочення шийки матки до 30-25 мм при одноплідній вагітності є показанням для консультації акушера-гінеколога та щотижневого УЗ-контролю.
  • При довжині шийки матки менше 25мм виставляється висновок: «ВІДЛУННЯ-ознаки ІЦН» у 2-му триместрі, або: «З огляду на довжину закритої частини шийки матки, ризик передчасних пологів – високий» у 3-му триместрі, і рекомендується консультація акушера гінеколога вирішення питання про призначення мікронізованого прогестерону, проведення цервікального серкляжу або встановлення акушерського песарію.
Ще раз хочу наголосити, що виявлення укороченої шийки матки при цервікометрії не означає, що у вас точно відбудуться пологи раніше. Йдеться саме про високий ризик.

Кілька слів про відкриття та форму внутрішнього зіва. При проведенні УЗД шийки матки можна зустріти різні форми внутрішнього зіва: T, U, V, Y - образна, навіть вона змінюється в однієї і тієї ж жінки протягом вагітності.
При ИЦН, поруч із укороченням і розм'якшенням шийки матки, відбувається її дилатація, тобто. розширення цервікального каналу, розкриття та зміна форми внутрішнього зіва – це один процес.
Проведене FMF велике багатоцентрове дослідження показало, що сама собою форма внутрішнього зіва, без укорочення шийки матки, не підвищує статистичну ймовірність передчасних пологів.

Способи лікування

Доведено ефективність двох методів профілактики передчасних пологів:

  • Цервікальний серкляж (накладання швів на шийку матки) знижує ризик пологів до 34 тижня приблизно на 25% у жінок з передчасними пологами в анамнезі. Є два підходи у лікуванні пацієнтів із попередніми передчасними пологами. Перший – проведення серкляжу всім таким жінкам невдовзі після 11-13 тижнів. Другий - вимір довжини шийки матки кожні два тижні з 14 по 24 тиждень, і накладання швів, тільки якщо довжина шийки матки стає меншою за 25 мм. Загальний показник передчасних пологів схожий у разі обох підходів, але другий підхід є кращим, оскільки він знижує потребу серкляжу приблизно на 50%.
У разі виявлення короткої шийки матки (менше 15 мм) у 20-24 тижнів у жінок з необтяженим акушерським анамнезом, серкляж може знизити ризик передчасних пологів на 15%.
Рандомізовані дослідження показали, що у разі багатоплідної вагітності, при укороченні шийки до 25 мм, цервікальний серкляж підвищує ризик передчасних пологів у два рази.
  • Призначення Прогестерону з 20 по 34 тиждень знижує ризик пологів до 34 тижнів приблизно на 25% у жінок з передчасними пологами в анамнезі, і на 45% у жінок з необтяженим анамнезом, але виявленим укороченням шийки матки до 15мм. Нещодавно було завершено дослідження, яке показало, що єдиний прогестерон, який може бути використаний при укороченій шийці матки – мікронізований прогестерон вагінально в дозі 200 мг на добу.
  • В даний час триває проведення мультицентрових досліджень ефективності використання піхвового песарію. Песарій, який складається з гнучкого силікону, використовується з метою підтримки шийки матки та зміни її напрямку у бік крижів. Це зменшує навантаження на шийку матки внаслідок зниження тиску плодового яйця. Докладніше про акушерський песарій, а також про результати останніх досліджень у цій галузі можна почитати
Поєднання швів на шийку матки та песарію не підвищує ефективність. Хоча з цього приводу думки різних авторів розходяться.

Після накладання швів на шийку матки або при встановленому акушерському песарії УЗД шийки матки недоцільно.

До зустрічі за два тижні!

Шийка матки - це своєрідний вхід у порожнину органу, який грає достатньо велику рольпри вагітності. Саме ця структура виконує захисну функцію у цей період. Довжина органу при вагітності збільшується, якщо цього не трапляється, то реєструється загроза переривання та пацієнтку залишають у лікарні для подальшої терапії.

Згорнути

Показники довжини шийки матки

Довжина ШМ у здорової вагітної жінки становить 3,5-4,5 см. Зів при цьому зімкнуть у нерожали, а у жінок, які вже народжували зів трохи відкритий. Тому що саме шийка матки утримує малюка, адже вона щільна та довга.

Якщо при вагітності довжина ШМ надто коротка – менше 1,5-2 см, то діагностується істміко-цервікальна недостатність. Важливо діагностувати такий стан до зачаття, тоді можна провести адекватне лікування. І проблем із виношуванням не виникне.

Визначити довжину ШМ можна за допомогою УЗД з використанням як вагінального, так і трансабдомінального датчиків. Додатково за допомогою такого дослідження визначається, наскільки зімкнутий цервікальний канал.

1-4 тиждень

Дітородний орган на цьому етапі тільки починає змінюватися. Лікар після огляду точно зрозуміє, що є вагітність, на вигляд шийки матки. Її довжина починає зростати.

4-8 тижні

На даному етапі ШМ не повинна бути менше 2 см. А також візуально видно зміни цієї м'язової структури.

8-12 тижні

На даному періоді цервікальний канал досягає 3,0-3,5 см. Тобто вже наближається до норми, яка має триматися протягом усієї вагітності для її нормального перебігу.

12-15 тиждень

У цьому терміні вагітності ШМ продовжує збільшуватися і сягає вже 3,6-3,8 див.

16-20 тижнів

Для нормального станужінки та плода ШМ повинна бути на цьому етапі від 4 до 4,5 см. Це пік даного показника, починаючи з цього періоду, довжина шийки починає поступово знижуватися.

25-28 тижнів

На цьому етапі показник може залишитися на тому ж рівні або знизитися до 3,5-4 см. Це норма. На 30 тижні цервікальний канал не повинен бути завдовжки меншим ніж 3 см.

32-36 тижнів

Норма на терміні 32 тижнів не відрізняється від 30 тижнів, а далі зниження досягає 3,3 см.

Наприкінці вагітності

Головним завданням ШМ під час виношування дитини є її утримання у матці. Тому ближче до пологів її довжина знижується, щоб дитина пройшла у пологових ходах безперешкодно та без ускладнень. Тому, починаючи з 37 тижнів, шийка коротшає до 1,5-2,5 см. А також вона стає м'якою.

Укорочення шийки матки на 14-24 тижні

Яка нормальна довжина шийки матки при вагітності на 14-24 тижні? Цей показник повинен бути в діапазоні 3,5-4,5 см. Відхилення від цієї норми, а саме, скорочення, дуже небезпечне. Тому що це може спровокувати передчасну родову діяльність.

Чим загрожує скорочення?

Реєструються, що й шийка матки у цьому періоді менше 1 див, то родова діяльність розпочнеться вже 31-32 тижнях. І, відповідно, якщо це значення досягає 1,5 см, то пологи відбудуться на 33 тижні.

Шийка матки, що досягає 2 см у цей період – це стан, який загрожує родовою активністю в терміні 34 тижнів. При 2,5 см термін може збільшитись до 36 тижнів.

Тобто при укороченні необхідно одразу застосовувати заходи та звертатися до лікаря для призначення коректного лікування.

Способи лікування

Існує декілька ефективних способівлікування укороченої шийки матки Який з них обрати, лікар визначає залежно від ступеня скорочення ШМ. Жінці насамперед призначають консервативну терапіюяка включає прийом препаратів-токолітиків та прогестерону При цьому жінці показано постільний режим. Лікування проводиться лише у стаціонарі.

Гормональна терапія показана також при укороченні ШМ, оскільки часто саме гормональний збій є причиною патології. При цьому жінка має дотримуватись точних рекомендацій лікаря.

Ще одним методом лікування укороченої шийки матки є серкляж. Цей метод полягає у накладанні шва, який знімають перед пологами. Процедура полягає у хірургічному втручанні з місцевою анестезією, але не раніше ніж у другому триместрі. Це обумовлено негативним впливомнаркозу на плід. За допомогою серкляжу можна запобігти прояву передчасних пологів та розриву плодового міхура. При проведенні процедури повністю ШМ не ушивається, так як невеликий отвір все ж таки потрібно анатомічно.

Іноді потрібно встановлювати акушерський песарій. Цей метод не полягає у хірургічному пошкодженні тканин. Це пристосування є гумовим маточним кільцем, яке допомагає розвантажити шийку матки та додатково не дає їй розтягуватись.

Подовжена шийка матки

У нормі довжина шийки матки повинна зменшуватись перед пологами для того, щоб дитина вийшла без перешкод, не викликаючи ускладнень, а отже, і патологій дитини та матері. Довга шийка на дотик тверда, тому лікарі називають її «дубовою».

Особливість такого патологічного стану те, що м'язове кільце погано відкривається або ж не відкривається зовсім. Тому якщо діагностовано такий стан, то жінці необхідна спеціальна підготовка до пологів у вигляді медикаментозного лікування.

Причини

Первинною причиною довгої шийки є вроджена аномалія будови репродуктивної системи. А також можуть бути такі фактори, що провокують:

  • Патології запального характеру локалізовані у статевих органах – цервіцит, ендометрит, аднексит. Оскільки після цих патологій виникає спайковий процес.
  • Травми отримані за попередніх пологів. Якщо лікування цих травм проводилося хірургічним шляхом, то зміна розмірів матки та шийки відбувається через накладання швів.
  • Часті аборти та пологи.

Що робити?

Якщо діагностовано довгу ШМ, то можуть застосовуватися медикаментозні препарати. Цей метод полягає у розслабленні м'язів та розгладжуванні тканин структури. Але небезпека такої дії полягає в ризик розвитку передчасних пологів та раннього відходження вод. На пізніх термінах може навіть стимулювати родову діяльність. До таких медикаментозних препаратів відноситься Міролют у вигляді таблеток та додатково засоби простагладини у формі свічок.

Іноді вдаються до механічним методам. А саме використовують катетер Фоллея, або амніотомію. Найпоширенішим методом є палички з ламінарій. Це морські водорості, які здатні збільшуватися у 5-6 разів у піхву. Вони надають стимулюючу дію на шийку матки, цим вона починає відкриватися і згладжуватися.

Як визначити ступінь зрілості матки під час вагітності?

У визначенні зрілості ШМ грає велику роль довжина органу, консистенція, прохідність цервікального каналу. Також важливим критерієм є розташування шийки матки щодо лінії тазу. Яка має бути шийка матки? Довжина зрілої шийки повинна становити 1,5-2 см, щільність вона досить м'яка. Прохідність цервікального каналу має бути на достатньому рівні, при цьому палець повинен вільно проходити у зів.

На кожен критерій припадає від 0 до 2 балів. Вищий бал – це 5-6, якщо є такий показник, це означає, що матка зріла. Показник 3-4 означає недостатню зрілість і за 0-2 реєструють незрілу матку. Але все ж таки зрілість ШМ повинен визначити кваліфікований фахівець після огляду піхви.

Вже на 38-му тижні лікар може за станом ШМ сказати скільки часу залишилося до пологів. Зріла шийка буде м'якою, укороченою та локалізована по центру малого таза.

Якщо лікар вагітної на термін 38 тижнів діагностував незрілість матки, то панікувати жінці не варто. Адже матка може стати зрілою за 1-2 дні до пологів.

Якщо матка не зріла, підготовка проводиться штучно. Для цього є кілька способів, найчастіше це медикаментозний спосіб.

Висновок

Довжина шийки матки на тижнях вагітності - важливий критерій. Адже від стану цієї структури безпосередньо залежить перебіг вагітності та термін початку пологів. Протягом усього періоду жінка повинна спостерігатись у лікаря для контролю довжини та тонусу ШМ.

Шийка матки – це не просто вхід до порожнини матки. Еластична та пружна шийка (цервікальний канал у ній) захищає плід, що розвиваєтьсявід інфекцій і, щільно стуляючись, утримує його до моменту пологів. У нормі шийка матки закрита, але розм'якшується і відкривається вже до 37 тижня, коли йде підготовка організму жінки до пологів.

Коротка шийка матки – діагностика та ризики на різних термінах вагітності

На жаль, не завжди період вагітності проходить гладко та безпроблемно. Дуже часта причинаневиношування вагітності та мимовільних абортів або передчасних пологів – патологічно коротка шийка матки, або істміко-цервікальна недостатність.

Причини, що викликають цю патологію –

  • Прогестеронова недостатність.
  • Травми шийки матки після операцій на ній, конізації, абортів чи попередніх пологів.
  • Зміна структури тканини шийки матки внаслідок гормональних змін у організмі.
  • Психогенні фактори – страхи та стреси.
  • Інфекційні та запальні захворюванняорганів малого тазу та безпосередньо – матки та шийки матки, які призводять до деформації тканин та рубцювання.
  • Зміни, спричинені матковими кровотечами.
  • Індивідуальні анатомічні та фізіологічні особливостіорганізму майбутньої мами.

Вимірювання довжини шийки матки під час вагітності має дуже важливе значенняадже це дозволить вчасно виявити патологію та вжити заходів профілактики невиношування вагітності.

Як правило, ІЦН точно діагностують у другій половині вагітності, коли плід уже великий.

  1. На гінекологічному огляді майбутньої мами акушер-гінеколог оцінює стан шийки матки, розміри зовнішнього зіва, наявність та характер виділень. У нормі шийка матки на перших тижнях вагітності щільна, має відхилення назад, зовнішній зів закритий і не пропускає палець.
  2. Для діагностики патологічно укороченої шийки матки призначається (З трансвагінальним датчиком – на ранніх термінах вагітності, трансабдомінально – у другій половині вагітності). На дослідженні виконується цервікометрія, тобто вимір довжини шийки матки. Згідно з отриманими даними, вирішується питання про методи, які допоможуть зберегти вагітність - це шов на шийці матки або постановка акушерського песарію.

Довжина шийки матки при вагітності – таблиця норм на тижні

Норми довжини шийки маткиможна дізнатися за даними таблиці:

На УЗД-дослідженні визначається також ступінь зрілості шийки матки, результат оцінюють у балах.

Таблиця ознак ступеня зрілості шийки матки

Ознака Бал 0 Бал 1 Бал 2
Консистенція шийки матки Щільна структура М'яка, ущільнена в області внутрішнього зіва М'яка
Довжина шийки, її згладженість Більше 20 мм 10-20 мм Менш 10 мм або згладжена
Прохідність цервікального каналу Зовнішній зів закритий, пропускає кінчик пальця 1 палець може проходити в канал шийки матки, але внутрішній зів закритий У канал шийки матки проходять 2 і більше пальця (при згладженій шийці)
Положення шийки матки Кзаді Кпереду Посередині

Результати обстеження оцінюються таким чином (отримані бали за ознаками підсумовуються):

  1. Від 0 до 3 бали- Незріла шийка матки
  2. Від 4 до 6 балів- Недостатньо зріла шийка, або дозріває
  3. Від 7 до 10 балів- Зріла шийка матки

До 37 тижнів шийка матки в нормі - незріла, і в зрілий стан переходить перед пологами. Слід зазначити, що незрілість шийки матки на останніх тижнях вагітності – це патологія, протилежна ІЦН, і вона також потребує спостереження та корекції, аж до вибору методу розродження шляхом кесаревого розтину.

Якщо довжина шийки матки знаходиться на межі норми Але при цьому присутні ознаки початку передчасних пологів, необхідно виконати ще одне УЗД. Яке допоможе з точністю діагностувати ІЦН за її наявності.

Укорочення шийки матки перед пологами – що робити та як лікувати?

Укорочення шийки матки, діагностоване в період з 14 до 24 тижнів, вказує на явний ризик передчасних пологів та потребує термінової корекції.

  1. Якщо в цьому періоді довжина шийки матки менше ніж 1 см , дитина з'явиться на світ на 32 тижні вагітності
  2. Якщо від 1,5 до 1 см , малюк народиться на 33 тижні вагітності
  3. Довжина шийки матки менше 2 см вказує на те, що пологи можуть відбутися на 34 тижні вагітності.
  4. Довжина шийки матки від 2,5 см до 2 см - Прикмета того, що дитина з великою ймовірністю народиться на 36 тижні вагітності.

Якщо майбутній мамідіагностовано вкорочення шийки матки , то буде запропоновано лікування, з урахуванням ступеня укорочення та терміну вагітності:

  1. Консервативна терапія препаратами-токолітіками, прогестероном . Лікування виконується у стаціонарі.
  2. Серкляж шийки матки , Тобто - накладання шва. Шви знімаються перед пологами.
  3. Постановка акушерського песарію - Гумового маткового кільця, що розвантажує шийку матки і усуває її розтяг.
  • Зменшити фізичну активність. Уникати діяльності, що підвищує тиск на область живота.
  • Відмовитися від статевого життя аж до пологів.
  • Приймати натуральні заспокійливі засоби - Наприклад, настоянки собачої кропиви або валеріани.
  • Приймати виписані лікарем препарати-спазмолітики - Наприклад, но-шпа, папаверин.


 

Можливо, буде корисно почитати: