Cunoștințe empirice și teoretice în medicină. Probleme ale criteriului adevărului în filosofie și medicină

filozofie medicină cunoașterea bolii

Diagnosticul în medicina clinică este o scurtă concluzie despre esența bolii și starea pacientului.

Diagnosticarea este formată din trei secțiuni principale: a) semiologie - studiul simptomelor; b) metode de examinare diagnostică; c) fundamente metodologice care determină teoria și metodele de diagnostic (Postovit V.A., 1991)

Diagnosticul este esența principală, de bază a medicinei clinice. Diagnosticul trebuie să fie corect, detaliat și precoce. Diagnosticul se bazează pe principiul nosologic, care include denumirea unei anumite boli în conformitate cu nomenclatura existentă. După metoda de construire și fundamentare a diagnosticului, se disting două tipuri de acesta - direct și diferențial. Esența primei (directe) este că medicul, după ce și-a adunat toate semnele tipice sau patognomonice, le consideră din punctul de vedere al unei singure presupuse boli. Esența diagnosticului diferențial constă în faptul că dintr-o serie de boli diferite care au multe caracteristici comune, după stabilirea diferențelor, una sau alta este exclusă. Diagnosticul diferențial constă în compararea acestui tablou clinic particular cu o serie de alte tablouri clinice pentru a identifica unul dintre ele și a exclude restul.

Un semn în diagnosticul bolilor poate fi un „simptom”, „sindrom”, „complex simptomatic”, „tablou clinic”. Aceste semne diferă prin specificitatea și gradul de generalitate. Un simptom este un singur semn (specific sau nespecific). Simptomele pot fi împărțite în vizibile și ascunse. Primele sunt detectate direct de organele de simț ale medicului, cele din urmă - cu ajutorul metodelor de cercetare de laborator și instrumentale. Un complex de simptome este o combinație nespecifică, o simplă sumă de simptome. Un sindrom este o combinație specifică a mai multor simptome interne. Un simptom specific, un complex de simptome, un sindrom sunt caracteristici speciale. Tabloul clinic - totalitatea simptomelor și complexelor de simptome - este un simptom universal (clasic) al bolii. Cu toate acestea, semnele bolii în forma generală clasică, când toate simptomele și complexele de simptome sunt prezente, apar rar în realitate. Prin urmare, o caracteristică universală este dezvăluită prin caracteristicile individuale și combinațiile lor speciale.

Numai în cazuri relativ rare, când este detectat un simptom patognomonic sau foarte specific (complex de simptome), este posibil să se facă un diagnostic nosologic de încredere. Mult mai des, medicul se ocupă de o combinație de simptome generale, nespecifice la un pacient și trebuie să depună un efort considerabil pentru analiza acestora. În același timp, în diagnostic, simptomele nu trebuie rezumate mecanic, ci interconectate, ținând cont de semnificația fiecăruia dintre ele.

Experiența clinică arată că dintre cele trei secțiuni ale diagnosticului, logica medicală este cea mai importantă, deoarece semiologia și tehnica medicală în continuă evoluție au o importanță subordonată. De exemplu, unul dintre tipurile de inferență este o analogie - despre asemănarea și diferența dintre simptome la un anumit pacient cu simptome de boli cunoscute. Metode mai complexe în procesul epistemologic sunt inducția și deducția.

Inducția este o metodă de cercetare care constă în mișcarea gândirii de la studiul particularului la formularea prevederilor generale, adică gândirea diagnostică trece de la simptomele individuale la stabilirea unui diagnostic nosologic. Deducția este o inferență care trece de la cunoașterea unei generalități mai mari la cunoașterea unui grad mai mic de generalitate. Structura logică a diagnosticului clinic este modalitatea cheie de a rezolva orice problemă de diagnostic cu un grad ridicat de eficiență sau de a ajunge cât mai aproape de soluția acesteia. Chiar și cu o erudiție insuficientă în chestiuni legate de specialitatea aferentă, medicul, folosind logica gândirii clinice, nu va trece pe lângă un fenomen obscur, ci va încerca, folosind metodele logicii diagnostice și atragerea informațiilor necesare la fiecare etapă logică, pentru a afla esența patologică a bolii și gradul de pericol pentru pacient.

Mișcarea cunoștințelor în procesul de diagnostic parcurge o serie de etape, reflectând activitatea analitică și sintetică a medicului. Deci, conform lui V.P.Kaznajnaev și A.D.Kuimov, întreaga structură logică a elaborării unui diagnostic clinic după percepția directă (empirică) a pacientului ca identitate specifică poate fi împărțită în 5 etape:

Prima etapă (primul grad de abstractizare): clarificarea substratului anatomic al bolii, adică localizarea acestuia în organism.

A doua etapă (gradul doi de abstractizare): elucidarea naturii anatomopatologice și fiziopatologice a procesului patologic.

A treia etapă (cel mai înalt grad de abstractizare): formarea unei ipoteze diagnostice de lucru (nosologice, rareori sindromice).

A patra etapă: aflarea gradului de probabilitate a ipotezei diagnostice prin diagnostic diferenţial.

Etapa a cincea (sintetică, întoarcerea de la un diagnostic abstract la unul specific): clarificarea etiologiei și patogenezei, formularea unui diagnostic clinic luând în considerare toate caracteristicile acestei boli, elaborarea unui plan de tratament, determinarea prognosticului bolii. , verificarea ulterioară a ipotezei diagnostice în procesul de examinare, observare și tratare a pacientului.

În schema procesului de diagnostic al lui V.A. Postovit, se disting trei faze:

1. Identificarea tuturor simptomelor bolii, inclusiv a simptomelor negative, în timpul examinării clinice și de laborator. Aceasta este faza de colectare a informațiilor despre incidența la un anumit pacient;

2. Înțelegerea simptomelor depistate, „sortarea” acestora, evaluarea lor în funcție de gradul de importanță și specificitate, și compararea lor cu simptomele bolilor cunoscute. Aceasta este faza de analiză și diferențiere;

3. Formularea unui diagnostic al unei boli pe baza semnelor identificate, combinându-le într-un tot logic - faza de integrare și sinteza.

Cu toate acestea, împărțirea procesului de diagnosticare în etape separate este condiționată, deoarece în diagnosticarea reală este imposibil să se tragă o linie între etapele acestui proces, pentru a determina exact unde se termină una și începe a doua. În viața reală, procesul de diagnosticare este continuu, strict limitat în timp, și nu există perioade clar definite și o tranziție consistentă a procesului de gândire în el, astfel încât medicul clasifică simptomele în mod continuu, în timpul examinării pacientului în sine.

Gândirea clinică este o activitate mentală conștientă și subconștientă specifică a unui medic, care face posibilă utilizarea cât mai eficientă a datelor științei, logicii și experienței pentru a rezolva probleme de diagnostic și terapeutice în legătură cu un anumit pacient. Principalele forme de gândire clinică sunt realizate prin analiză și sinteză.

Există multe presupuneri în activitatea de diagnosticare - așa-numitele ipoteze, prin urmare, medicul trebuie să gândească și să reflecte în mod constant, ținând cont nu numai de fenomene incontestabile, dar și dificil de explicat. Un diagnostic provizoriu este aproape întotdeauna o ipoteză mai mult sau mai puțin probabilă.

Potrivit lui E.I. Chazov, succesul activității profesionale de diagnosticare a unui medic este determinat în cele din urmă de capacitățile logice și metodologice ale gândirii sale medicale.

Necesitatea medicilor de a cunoaște logica este în special în creștere astăzi, deoarece devine evident că o parte semnificativă a erorilor de diagnosticare nu sunt atât rezultatul unor calificări medicale insuficiente, cât o consecință aproape inevitabilă a ignoranței și încălcării celor mai elementare legi ale logicii. . Aceste legi pentru orice fel de gândire, inclusiv medicală, au un caracter normativ, întrucât reflectă certitudinea obiectivă, diferențele și condiționalitatea fenomenelor lumii materiale.

Regulile de bază ale gândirii medicale logic coerente sunt relevate în cele patru legi ale logicii - legile cunoașterii inferențiale. Legea identității caracterizează certitudinea gândirii.

Secvența gândirii este determinată de legea necontradicției și legea mijlocului exclus. Dovada gândirii este caracterizată de legea rațiunii suficiente.

Cerințele legii logice - legea identității - sunt că conceptul de subiect de studiu (de exemplu, un simptom, unitate nosologică etc.) trebuie să fie definit cu precizie și să-și păstreze neambiguitatea în toate etapele procesului de gândire. Legea identității este exprimată prin formula: „Și există A. În același timp, orice obiect dinamic sau relativ stabil (un proces, un semn al unui proces) poate fi gândit ca A, cu condiția ca în cursul reflecției, conținutul odată luat al gândului despre obiect să rămână constant. În practica diagnosticului, respectarea legii identităţii necesită, în primul rând, concreteţea şi certitudinea conceptelor. Înlocuirea unui concept, teză care reflectă fenomenul în discuție în principiile sale esențiale, este o cauză frecventă a discuțiilor inutile între specialiști de diverse profiluri. Valoarea legii identității în munca de diagnostic este în continuă creștere. Odată cu dezvoltarea științei medicale, nu sunt specificate numai numele multor boli, sunt descoperite varietățile lor, apar noi mijloace de examinare a pacientului și, împreună cu acestea, semne de diagnostic suplimentare. De multe ori conținutul conceptelor utilizate în diagnosticare (simptome, sindroame, unități nosologice) se modifică și el în mod semnificativ. Schimbările în condițiile de mediu și ritmul activității umane dau naștere la boli care nu au mai fost văzute până acum. Legea identității impune actualizarea și clarificarea constantă a nomenclatorului internațional și național al formelor nosologice, clasificărilor bolilor și utilizarea lor în activitățile de diagnostic de zi cu zi de către un medic de orice specialitate.

Legea necontradicției cere consecvență în raționament, eliminarea conceptelor contradictorii, care se exclud reciproc, și evaluări ale fenomenelor. Această lege este exprimată prin formula: „Propozițiile A este B” și „A nu este B” nu pot fi ambele adevărate. Încălcarea legii contradicției se manifestă prin faptul că gândul adevărat se afirmă simultan și la egalitate cu gândul opus. Mai des, acest lucru apare atunci când concluzia despre natura bolii se bazează pe analiza simptomelor nespecifice și medicul nu a luat măsuri adecvate pentru a identifica semnele patognomonice ale formei nosologice. O situație similară apare în cazurile în care ipoteza de diagnostic se bazează pe o parte din simptomele clinice și nu sunt luate în considerare alte semne ale bolii care contrazic judecata declarată. Contradicțiile formal-logice nu pot fi confundate cu contradicțiile dialectice în realitatea obiectivă și în cunoaștere.

Legea excluderii mijlocului, care decurge din legea necontradicției, se exprimă prin formula: „A este fie B, fie nu B”. Această lege prevede că două afirmații contradictorii despre același subiect în același timp și relativ una față de cealaltă nu pot fi atât adevărate, cât și false. În acest caz, se alege una dintre cele două judecăți - cea adevărată, întrucât a treia judecată intermediară, care trebuie să fie și adevărată, nu există. De exemplu, pneumonia în anumite condiții poate fi fie principala boală care a dus pacientul la moarte, fie doar o complicație a altor boli.

Legea logică a rațiunii suficiente se exprimă în formula: „dacă există B, adică ca bază A”. Legea spune că orice motiv, pentru a fi adevărat, trebuie să aibă un motiv suficient. Valabilitatea diagnosticului se bazează pe stabilirea simptomelor și sindroamelor specifice unei forme nosologice date, care, la rândul lor, trebuie și justificate. Pentru fundamentarea diagnosticului se folosesc adevărurile științei medicale moderne, dovedite prin practică. Cel mai fiabil diagnostic va fi pus de un medic care folosește în mod constant cele mai recente realizări în medicina practică și teoretică. Încălcarea legii rațiunii suficiente continuă să fie o sursă de controversă în unele idei moderne despre patogeneza unui număr de boli, precum și dificultățile asociate cu reproductibilitatea aceluiași diagnostic clinic și anatomopatologic de către diferiți specialiști.

Verificarea practică a adevărului diagnosticului este o problemă dificilă în prezent. În acest sens, aprecierea corectitudinii diagnosticului pe baza eficacității tratării pacienților este de o importanță relativă, deoarece tratamentul poate fi independent de diagnostic în cazurile în care boala este recunoscută, dar este prost tratată, sau starea pacienților se înrăutățește cu un diagnostic neclar. În plus, terapia patogenetică poate fi eficientă în anumite etape ale cursului unui grup mare de boli care au etiologii diferite, dar unele mecanisme comune de dezvoltare. Cu toate acestea, din punct de vedere al observațiilor, și acum această metodă de verificare a adevărului diagnosticului poate avea o valoare pozitivă.

Mult mai des, următoarele două metode sunt utilizate pentru a identifica erorile de diagnostic (adevărul unui diagnostic clinic):

1) studiul gradului de coincidență a diagnosticelor unor instituții medicale (policlinici) cu diagnosticul altor instituții (secții de internare a spitalelor) - verificare indirectă a adevărului diagnosticului;

2) compararea diagnosticelor clinice și anatomopatologice în funcție de un număr de parametri determinati de evoluții metodologice- verificarea directă a adevărului diagnosticului.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că eficacitatea comparațiilor clinice și anatomopatologice (nu numai la autopsii și conferințe clinice și anatomice ulterioare, ci și a materialelor chirurgicale și de biopsie) depinde de o serie de factori obiectivi și subiectivi, determinați în primul rând de material și dotarea tehnică a secțiilor serviciului de anatomopatologie, profesionalismul medicului anatomopatolog și al medicului curant, gradul de cooperare a acestora în munca grea pentru a identifica esența suferinței, cauza și mecanismul morții pacientului.

Forma nosologică (unitate nosologică) - o anumită boală, care se distinge ca una independentă, de regulă, pe baza cauzelor stabilite, a mecanismelor de dezvoltare și a manifestărilor clinice și morfologice caracteristice.

De asemenea, în medicina modernă, antinosologismul este larg răspândit, afirmând că există doar oameni bolnavi, dar nu există boli.

Astfel, putem concluziona că o parte importantă de susținere a diagnosticului clinic este cunoașterea semiologiei și capacitatea de a gândi logic. În același timp, experiența clinică conștientă a medicului, precum și gândirea sa intuitivă specifică, sunt părțile de sprijin ale diagnosticului.

Diagnosticare(greacă diagnō stikos capabil să recunoască) - o ramură a medicinei clinice care studiază conținutul, metodele și etapele succesive în procesul de recunoaștere a bolilor sau stărilor fiziologice speciale. Într-un sens restrâns, diagnosticul este procesul de recunoaștere a unei boli și de evaluare a caracteristicilor biologice individuale și a statutului social al subiectului, inclusiv un examen medical țintit, interpretarea rezultatelor obținute și generalizarea acestora sub forma unei conștiințe stabilite. diagnostic.

Diagnosticare ca subiect științific cuprinde trei secțiuni principale: semiotică; metode de diagnosticare examinarea pacientului, sau echipament de diagnosticare; fundamente metodologice care determină teoria şi metodele de diagnosticare.

Metodele de examinare diagnostică a pacientului sunt împărțite în de bază și suplimentare sau speciale. Din punct de vedere istoric, cele mai timpurii metode de diagnostic includ principalele metode de cercetare medicală - anamneza, examinarea pacientului, palpare, percutie, auscultatie. Metode speciale se dezvoltă în paralel cu dezvoltarea științelor naturii și a cunoștințelor medicale; ele determină potențialul ridicat al capacităților de diagnosticare, inclusiv cercetarea la nivel subcelular și prelucrarea datelor medicale folosind un computer. Utilizarea practică a metodelor speciale de diagnostic este determinată de cerințele moderne pentru diagnosticul clinic bazat pe principiul nosologic și care includ componente etiologice, morfologice, patogenetice și funcționale, care ar trebui să caracterizeze caracteristicile debutului și evoluției bolii cu suficientă detaliere. Dintre metodele speciale sunt larg răspândite Diagnosticare cu raze X, radionuclizi diagnostice , studii electrofiziologice (inclusiv electrocardiografie, electroencefalografie, electromiografie), metode de diagnostic funcțional, de laborator diagnostice(inclusiv studii citologice, biochimice, imunologice, diagnostic microbiologic). În spitalele mari și centrele de diagnosticare, sunt utilizate metode speciale moderne, extrem de informative - computer tomografie, ecografie diagnostice, endoscopie . Echipamentele de laborator, reactivii și rezultatele testelor sunt supuse unor verificări speciale periodice pentru a controla calitatea cercetărilor de laborator. Instrumentele și dispozitivele de diagnosticare ar trebui, de asemenea, să fie supuse controlului metrologic pentru a asigura acuratețea, reproductibilitatea și comparabilitatea rezultatelor utilizării lor.

Utilizarea unor metode speciale de examinare diagnostică nu înlocuiește activitatea de diagnosticare a unui medic. Medicul trebuie să cunoască posibilitățile metodei și să evite concluziile care sunt inadecvate acestor posibilități. De exemplu, conform modificărilor ECG fără a ține cont de clinică, o astfel de concluzie precum „scăderea fluxului sanguin în miocard” este ilegală, deoarece fluxul de sânge și alimentarea cu sânge a miocardului nu pot fi măsurate electrocardiografic. Varietatea existentă și dezvoltarea ulterioară a metodelor speciale de diagnostic sugerează îmbunătățirea procesului de diagnosticare numai în legătură cu stăpânirea fundamentelor metodologice și sub rezerva unei creșteri corespunzătoare a calificărilor profesionale ale medicilor.

Fundamentele metodologice ale diagnosticului se formează pe principiile teoriei generale a cunoașterii (epistemologie), pe metode de cercetare și gândire comune tuturor științelor. Ca metodă științifică, diagnosticul se bazează pe utilizarea cunoștințelor stabilite istoric, pe observație și experiență, pe comparație, clasificarea fenomenelor, dezvăluirea relațiilor dintre ele, construirea de ipoteze și testarea lor. În același timp, diagnosticul, ca domeniu special de epistemologie și o secțiune independentă a cunoștințelor medicale, are o serie de trăsături specifice, dintre care principalele sunt determinate de faptul că obiectul de studiu este o persoană cu caracteristicile sale. complexitate deosebită a funcțiilor, conexiunilor și interacțiunii cu mediul. O caracteristică a diagnosticului este și legătura sa cu teoria generală a patologiei, prin urmare, din punct de vedere istoric, dezvoltarea diagnosticului ca formă de cunoaștere a fost determinată în principal de refracția cunoștințelor filozofice generale în probleme specifice dezvoltării teoriei medicale, în idei. despre sănătate și boală, despre corp, legătura sa cu mediul înconjurător și relația dintre părți și întreg, în înțelegerea cauzalității și a legilor dezvoltării boala.

În medicina modernă, teoria patologiei se bazează pe principiile determinismului, unitatea dialectică a organismului și a mediului (inclusiv caracteristicile sale geografice, biologice, ecologice, sociale și de altă natură), condiționalitatea istorică, evolutivă a reacțiilor organismului la daune, în primul rând reacții de adaptare.

În termeni metodologici, diagnosticul are și o serie de caracteristici. În primul rând, complexitatea obiectului de studiu determină existența în diagnosticare a unei varietăți de metode de cercetare, rare pentru o știință, atât proprii, cât și împrumutate din aproape toate secțiunile fizicii, chimiei și științelor biologice. Acest lucru necesită o pregătire multifațetă a medicilor și o sistematizare specială a cunoștințelor științelor naturale, concepute special pentru rezolvarea diferitelor tipuri de probleme de diagnostic.

În al doilea rând, spre deosebire de alte științe, unde obiectul de studiu este recunoscut prin semne esențiale și permanente, în medicină, recunoașterea unei boli se bazează adesea pe semne slab-specifice insuficient exprimate, iar unele dintre ele se referă adesea la așa-numitele subiective. simptome, care, deși reflectă procese obiective în organism depind și de caracteristicile activității nervoase superioare a pacientului și pot constitui o sursă de erori de diagnostic.

În al treilea rând, examenul de diagnostic nu ar trebui să dăuneze pacientului. Prin urmare, o metodă de cercetare diagnostică directă și precisă, dar potențial periculoasă pentru pacient, este de obicei înlocuită în practică de o varietate de metode și tehnici de diagnostic indirecte, mai puțin precise. Ca urmare, rolul concluziilor medicale, așa-numita gândire clinică, crește semnificativ în procesul de diagnosticare.

În cele din urmă, caracteristicile procesului de diagnostic sunt determinate de timpul limitat și de oportunitățile de examinare a unui pacient în condiții care necesită tratament urgent. În acest sens, experiența de diagnosticare a unui medic este de mare importanță, ceea ce determină capacitatea de a recunoaște rapid patologia principală la un anumit pacient pe baza asemănării complexului de trăsături cu medicul observat anterior și, prin urmare, având un sindrom sindromic sau chiar specificitate nosologică pentru medic, care însă nu este susceptibilă de descriere abstractă. În acest sens putem vorbi despre rolul așa-numitei intuiții medicale în diagnostic.

Procesul de stabilire a unui diagnostic al unei boli în timpul examinării inițiale a unui pacient include analiza, sistematizarea și apoi generalizarea simptomelor bolii sub forma unui diagnostic nosologic sau sindromic sau sub forma construirii unui algoritm de diagnostic.

Definirea bolii ca unitate nosologică este etapa cea mai importantă și responsabilă a diagnosticului. Abordarea nosologică Asigură stabilirea unui diagnostic în funcție de coincidența întregului tablou al bolii cu manifestările clinice cunoscute tipice unei anumite forme nosologice (complex de simptome specifice), sau pe baza prezenței unui simptom patognomonic pentru aceasta.

Diagnosticul sindromic poate fi un pas important la diagnosticul bolii. Dar același sindrom poate fi format în diferite boli sub influența unor cauze diferite, ceea ce caracterizează sindroamele ca o reflectare a unei anumite esențe patogenetice, ca urmare a unui număr limitat de reacții tipice ale corpului la deteriorare. În acest sens, diagnosticul sindromic are avantajul că, fiind stabilit cu cel mai mic număr de studii diagnostice, este în același timp suficient pentru a justifica terapia patogenetică sau intervenția chirurgicală.

Un algoritm de diagnostic este o prescripție a unei secvențe de operații și acțiuni elementare pentru a stabili un diagnostic al oricăreia dintre bolile manifestate printr-un anumit set de simptome sau un anumit sindrom. Algoritm de diagnosticare). În forma sa perfectă, un algoritm de diagnosticare este compilat pentru metodele de diagnosticare cibernetică care implică utilizarea computerelor (vezi. Ciberneticăîn medicină). Cu toate acestea, explicit sau implicit, procesul de diagnosticare medicală este aproape întotdeauna algoritmizat, deoarece calea către un diagnostic de încredere, chiar și în prezența unor simptome foarte specifice (dar nu patognomonice), trece printr-un diagnostic probabil intermediar, adică construirea unei ipoteze de diagnostic și apoi verificarea acesteia cu datele unei examinări suplimentare țintite a pacientului. În procesul de diagnosticare, numărul de ipoteze ar trebui redus la minimum (principiul „economiei ipotezelor”) în efortul de a explica cât mai multe fapte (simptome) cu o singură ipoteză.

Odată cu detectarea inițială doar a simptomelor nespecifice, ipotezele diagnostice în sens nosologic sunt imposibile. În această etapă, procesul de diagnostic constă într-o determinare generală a naturii patologiei, de exemplu, dacă există o boală infecțioasă sau o boală metabolică, proces inflamator sau neoplasm, alergie sau patologie endocrina etc. După aceea, este prescrisă o examinare suplimentară diagnostică intenționată a pacientului pentru a identifica semne sau sindrom mai specifice.

Construirea unei ipoteze diagnostice pe baza simptomelor se realizează prin raționament inductiv, adică. de la cunoașterea unui grad mai mic de generalitate (simptome individuale) la cunoașterea unui grad mai mare de generalitate (forma bolii). Testarea ipotezelor se realizează prin raționament deductiv, adică. de la generalizarea făcută înapoi la fapte - la simptomele și rezultatele examinării întreprinse pentru a testa ipoteza. Metoda deducerii face posibilă detectarea simptomelor bolii neobservate anterior, anticiparea apariției de noi simptome în cursul bolii, precum și dezvoltarea acesteia în sine, de exemplu. determina prognosticul bolii. Astfel, în procesul de diagnosticare, metodele inductive și deductive se completează în mod necesar.

Stabilirea unui sindrom sau a unui set relativ specific de simptome este de obicei suficientă pentru a construi mai multe ipoteze de diagnostic, fiecare dintre acestea fiind testată în procesul de diagnostic diferențial.

diferenţial diagnostice se bazează pe descoperirea diferenţelor dintre manifestările unei anumite boli şi tabloul clinic abstract al fiecăreia dintre bolile în care sunt posibile semne identice sau similare. Pentru diferențiere se folosesc cât mai multe simptome ale fiecărei boli, ceea ce crește fiabilitatea concluziilor. Excluderea bolii suspectate se bazează pe unul dintre cele trei principii de diferențiere. Primul dintre acestea este așa-numitul principiu al diferenței semnificative, conform căruia cazul observat nu aparține bolii comparate, deoarece. nu conține o caracteristică consistentă a bolii (de exemplu, absența proteinuriei exclude nefrita) sau conține un simptom care nu apare niciodată cu aceasta.

Al doilea principiu este excepția prin opoziție: cazul dat nu este o presupusă boală, deoarece cu acesta, se întâlnește constant un simptom care este direct opus celui observat, de exemplu, cu achilia, ulcerul duodenal este respins, tk. se caracterizează prin hipersecreţie gastrică.

Al treilea principiu este de a exclude presupusa boală pe baza diferențelor de simptome de același ordin în ceea ce privește calitatea, intensitatea și caracteristicile manifestărilor (principiul necoincidenței semnelor). Toate aceste principii nu au valoare absolută, de vreme ce Severitatea anumitor simptome este influențată de mulți factori, inclusiv prezența bolilor concomitente. Prin urmare, diagnosticul diferenţial presupune verificarea suplimentară a ipotezei diagnostice, chiar dacă aceasta pare a fi cea mai rezonabilă dintre toate ipotezele. Diagnosticul prezumtiv este verificat prin practicarea măsurilor terapeutice și diagnostice ulterioare care decurg din acesta, precum și prin monitorizarea dinamicii bolii.

Concluzia procesului de diagnostic este trecerea de la diagnosticul abstract-formal al bolii la un diagnostic specific (diagnosticul pacientului), care în totalitatea sa reprezintă totalitatea aspectelor anatomice, funcționale, etiologice, patogenetice, simptomatice, constituționale și sociale. recunoaștere, adică sinteza - stabilirea unitatii diferitelor aspecte ale starii unui pacient dat, individualitatea acestuia. Diagnosticul pacientului nu are formulări general acceptate; în documentele medicale, o parte semnificativă a conținutului acestuia se reflectă în epicriză. Diagnosticul pacientului servește drept justificare pentru individualizarea tratamentului și a măsurilor preventive.

Bibliografie: Vinokurov V.A. Analogie V gândirea diagnostică a doctorului, Vestn. hir., t. 140, nr. 1, p. 9. 1988; Leshchinsky L.A. și Dimov A.S. Este corect termenul „ipoteză diagnostică”? Pană. medical, t. 65, nr. 11, p. 136, 1987; Makolkin V.I. Principalele cauze ale erorilor de diagnostic într-o clinică terapeutică, ibid., t. 66, nr. 8, p. 27, 1988; Popov A.S. și Kondratiev V.G. Eseuri despre metodologia gândirii clinice. L., 1972, bibliografie.

Modelul ideal al procesului de cunoaștere este deplasarea acestuia de-a lungul pașilor de la senzație, percepție și reprezentare la concept, judecată și concluzie, pe de o parte, și de la empiric la teoretic, pe de altă parte. Tiparele procesului epistemologic real al cunoașterii sunt, desigur, mult mai complicate.

În realitate, în procesul de cunoaștere, cunoașterea empirică începe să se formeze nu din unele observații, care sunt fixate în cuvinte și expresii sub forma așa-numitelor propoziții perceptive. De exemplu, gândirea diagnostică, deși începe la prima vedere cu observația, nu este un proces cognitiv independent de cercetare din două motive. În primul rând, este o condiție prealabilă. Ar fi o simplificare excesivă să credem că analiza exploratorie începe cu fixarea unui set de fapte sau procese. Acestea din urmă, grație logicii procesului cognitiv, sunt „introduse” într-o schemă logico-semantică definită conceptual, condiționată istoric, care conferă elementelor realității obiective statutul de fapt științific. În al doilea rând, este un fel de cunoaștere inferențială care pătrunde „dincolo de concepte, date de măsurare, acțiuni și acțiuni ale indivizilor.

Diagnosticul ca proces de cunoaștere conține cel puțin un cadru de cercetare pentru alegerea celor mai importante semne și separarea celor secundare deja atunci când sunt rezumate sub un simptom.

În științele medicale cunoașterea este fundamentată, poate într-o măsură mai mare decât în ​​orice altă știință, pe atitudinea epistemologică de înțelegere a adevărului, acuratețea cunoașterii și, în același timp, pe atitudinile normativ-valorice ale societății. Idealurile valorii au aici un caracter complex, complex: pe de o parte, există procese pur cognitive (și, în consecință, criteriile de caracter științific care sunt predominant științe ale naturii), iar pe de altă parte, procese reflexive valoro-normativ. (care au un ideal preponderent socio-umanitar cu caracter științific). Fără îndoială, la lucrătorii medicali, orientările către adevărul obiectiv acţionează ca primar în raport cu procesele reflectorizante normativ-valorice.

Principiile metodologice și metodologice bine stabilite pentru organizarea cunoștințelor medicale (nivel empiric și teoretic, caracter epistemologic, normativ și valoric etc.) reprezintă un indicator important al caracterului științific al fundamentelor acestora. Cunoașterea acestor temeiuri este deosebit de importantă în legătură cu versatilitatea și istoricitatea obiectului acestui domeniu al științei umane, precum și cu extinderea gamei de mijloace de influențare a unei persoane, a unei populații și a unui grup social în scopul prevenirii sau tratament. În consecință, măsura fundamentarii naturii științifice a cunoștințelor medicale este direct legată de nivelul de dezvoltare al societății, de capacitățile de reflexie ale subiectului și de natura istorică specifică a obiectului și subiectului medicinei ca știință. La nivel conceptual, sunt esențiale fundamente ale cunoașterii precum imaginea științifică a lumii, idealurile și normele de cunoaștere, diverse principii filozofice și metodologice. Premisele generale, fundamentele și în medicină pot fi luate în considerare cu accent pe preferința epistemologică, și nu pe raționamentul bazat pe dovezi.

Diagnosticarea ca proces cognitiv specific rămâne strâns legată de „factorul uman” în era tehnologiilor înalte, activitate în care aspectul personal al cunoașterii rămâne foarte semnificativ. Cu un anumit grad de condiționalitate, se poate argumenta că sarcina oricărui studiu de diagnostic include o explicație exactă a faptelor stabilite. Modul de a realiza acest lucru este utilizarea aparatului logic, limbajul medicinei, înțelegerea și interpretarea și alte tehnici și metode de cunoaștere.

Diagnosticarea, ca proces reflexiv, dezvăluie sincretismul raționalității și empirismului, modelarea structurală și analiza funcțională, sensul și sensul. În ea, aspectele epistemologice și valorice ale reflecției nu sunt interne și externe, ci o singură țesătură a procesului de creație.

Odată cu dezvoltarea cunoștințelor teoretice și creșterea procesării informatice a informațiilor, s-a acordat mai multă atenție acurateței și lipsei de ambiguitate a cunoștințelor în medicină. Acest lucru se datorează faptului că acuratețea este unul dintre fundamentele adevărului cunoașterii. De obicei acţionează ca o problemă de acurateţe logico-matematică şi semantică. Precizia are un caracter istoric concret. De obicei, acuratețea formală și cea de fond se disting. Acesta din urmă a căpătat o importanță deosebită în legătură cu dezvoltarea cercetării metateoretice și cu deplasarea centrului cercetării metodologice de la analiza directă a obiectului și a modalităților de abordare a cunoștințelor experimentale de acesta, la studiul cunoștințelor în sine (structură logică, probleme). a fundamentelor și traducerea cunoștințelor etc.), la analiza științei medicale a limbajului.

Medicul trece inevitabil dincolo de „clinica”. Acest lucru este inevitabil, deoarece „pragmatica” și „semantica” sunt țesute în țesutul său sub forma unei probleme de „sens” și acuratețea cunoașterii, deoarece logica diagnosticului și a clinicii nu este formală, ci semnificativă. Diagnosticul ca recunoaștere a unei boli în termeni semiotici este procesul de desemnare a unei boli pe baza cunoașterii simptomelor acesteia la un pacient. Diagnosticul este însumarea complexului simptomatologic identificat într-o anumită unitate nosologică.

Scopul final al cunoașterii este adevărul. Cunoașterea adevărată este dezvăluirea legilor obiective ale realității. Cunoașterea absolută despre un obiect este un ideal epistemologic. De obicei, în procesul de cunoaștere se obține cunoștințe care, dintr-un motiv sau altul, sunt un adevăr obiectiv și în același timp relativ. În general, adevărul este procesul și rezultatul cunoașterii, mișcarea de la adevărul relativ la adevărul absolut.

În evaluarea procesului de cunoaștere, a corectitudinii diagnosticului, un rol cheie revine practicii, care este punctul de plecare, scopul final și criteriul pentru adevărul cunoașterii.

Caracteristici ale observației și experimentului în medicină

Observare- o metodă de cunoaștere empirică, care are ca scop colectarea, acumularea și descrierea faptelor științifice. Furnizează materialul primar pentru cercetarea științifică. Observația este un studiu sistematic, intenționat și sistematic al realității. Observarea folosește diverse tehnici precum compararea, măsurarea etc. Dacă observația obișnuită ne oferă informații despre trăsăturile calitative ale unui obiect, atunci măsurarea ne oferă cunoștințe mai precise, caracterizează obiectul în ceea ce privește cantitatea. Observarea cu ajutorul aparatelor și mijloacelor tehnice (microscop, telescop, aparat cu raze X etc.) face posibilă extinderea semnificativă a gamei de percepție senzorială. În același timp, observația ca metodă de cunoaștere este limitată, cercetătorul afirmă doar ceea ce se întâmplă în realitatea obiectivă, fără a interfera cu cursul natural al proceselor.

Până în secolul al XVII-lea, observația clinică a fost singura metodă de cunoaștere în medicină. K. Bernard numește această perioadă a medicinei observațională, arată pentru prima dată caracterul limitat al acestei metode și devine un pionier al medicinei experimentale. De la apariția unei abordări experimentale a studiului bolilor, medicina a devenit științifică.

În unele profesii (medicină, criminologie etc.), simțul observației este foarte important. Caracteristicile observației în medicină sunt determinate de rolul și consecințele acesteia. Dacă, la nivel de observație, medicul ratează orice simptome sau modificări, atunci acest lucru duce în mod necesar la erori de diagnostic și tratament.

Experiment(lat. experimentum - test, experiență) - un mijloc de cunoaștere a realității obiective prin influențarea activă a acesteia prin crearea de noi condiții care să corespundă scopurilor studiului sau prin schimbarea proceselor în sine în direcția necesară. Un experiment este o metodă de cercetare atunci când cercetătorul influențează activ un obiect, creând condiții artificiale pentru dezvăluirea anumitor proprietăți sau când obiectul în sine este reprodus artificial. Experimentul vă permite să studiați subiectul în condiții pure (când sunt excluși factorii secundari) și în situații extreme. Dacă în condiții reale (de exemplu, în timpul observației) depindem de cursul natural al fenomenelor și proceselor, atunci în experiment avem posibilitatea de a le repeta de un număr nelimitat de ori.

Dezvoltarea științei moderne este imposibilă fără utilizarea experimentului. Un experiment este folosit în scopuri cognitive, pentru a rezolva anumite probleme științifice, pentru a testa anumite ipoteze și în scopuri educaționale. Cu alte cuvinte, distingeți cercetare, verificare și demonstrație experimente. Distingeți în funcție de modul de acțiune fizice, chimice, biologice, psihologice, medicale, sociale si etc.
Găzduit pe ref.rf
experimente. În funcție de condițiile de curgere, se disting experimentele naturale si de laborator. Un experiment de laborator se realizează pe modele materiale (animale, plante, microorganisme etc.) sau mentale, ideale (matematice, informaționale etc.).

În medicină, experimentul implică intervenția activă în corpul uman, ceea ce duce la o modificare a proceselor fiziologice sau patologice în scop științific sau terapeutic. În sens restrâns, un experiment medical este utilizarea pentru prima dată a anumitor metode de influențare a corpului uman cu scop terapeutic sau de cercetare. Dar ceea ce se aplică mai întâi nu este întotdeauna un experiment. Prin urmare, este necesar să se distingă experimentul (care este pus în scenă în mod sistematic și în scopul cunoașterii) de tactica forțată a tratamentului.

Caracteristici ale observației și experimentului în medicină - concept și tipuri. Clasificarea și caracteristicile categoriei „Trăsături de observare și experiment în medicină” 2015, 2017-2018.

Pagina 4 din 8

Metode de examinare diagnostică sau tehnică de diagnosticare

Metodele de observare diagnostică includ observarea medicală și examinarea pacientului, precum și dezvoltarea și aplicarea unor metode speciale pentru studiul modificărilor morfologice, biochimice și funcționale asociate bolii. Din punct de vedere istoric, cele mai timpurii metode de diagnostic includ principalele metode de cercetare medicală - anamneză, examinare, palpare, percuție, auscultare.
Exista 3 tipuri de examinare a pacientului: a) chestionare, b) examinare, percutie, palpare, auscultatie, adica examen senzorial direct, si c) examen de laborator-instrumental. Toate cele trei tipuri de examinare sunt atât subiective, cât și obiective, dar cea mai subiectivă metodă de interogare. Efectuând un studiu al pacientului, medicul trebuie să fie ghidat de un anumit sistem și să adere strict la acesta. Această schemă de examinare este predată în institutele medicale și, în primul rând, în catedrele de propedeutică.
Examen subiectiv.
Examinarea pacientului începe cu ascultarea plângerilor și interogarea acestuia, care sunt cele mai vechi tehnici de diagnosticare. Fondatorii medicinii clinice autohtone au acordat o mare importanță diagnostică plângerilor pacientului, poveștii sale despre boală și viață. M. Ya. Mudrov a introdus pentru prima dată în Rusia o interogare planificată a pacienților și un istoric medical. În ciuda simplității aparente și a accesibilității generale, metoda de interogare este dificilă, necesită abilități considerabile și pregătire specială a medicului. Colectând o anamneză, este necesar să se identifice secvența de dezvoltare a anumitor simptome, o posibilă schimbare a severității și naturii lor în cursul dezvoltării procesului patologic. În primele zile ale bolii, plângerile pot fi ușoare, dar se intensifică în viitor. Potrivit lui B. S. Shklyar (1972), „... plângerile pacientului, sentimentele sale sunt o reflectare în mintea lui a proceselor obiective care au loc în corpul său. Capacitatea de a dezlega aceste procese obiective din spatele plângerilor verbale ale pacientului depinde de cunoștințele și experiența medicului.
Cu toate acestea, adesea plângerile pacienților au o origine pur funcțională. În unele cazuri, din cauza emoționalității crescute, pacienții își distorsionează din neatenție sentimentele interioare, plângerile lor devin inadecvate, distorsionate și au o severitate pur individuală. În același timp, există și plângeri care sunt de natură generală, dar inerente anumitor boli, de exemplu, durere în inimă cu iradiere la mâna stângă cu angina pectorală etc. Principalele plângeri sunt cele care determină subiacente. boala, acestea sunt de obicei cea mai constantă și persistentă creștere pe măsură ce boala progresează. MS Maslov (1948) a subliniat că o analiză corectă a anamnezei și simptomatologiei bolii este alfa și omega activității medicale, iar anamneza are o importanță decisivă în diagnosticul stenozei pilorice la sugari. De mare importanță este anamneza în diagnosticul ulcerului peptic rotund al stomacului, ulcerului duodenal la copii. M. S. Maslov credea că într-o serie de boli ale copilăriei, anamneza este totul, iar un studiu obiectiv este doar o mică adăugare, iar diagnosticul este adesea gata până la finalizarea anamnezei. M. S. Maslov a subliniat cu insistență că în pediatrie, diagnosticul trebuie pus în primul rând pe baza datelor anamnezei și a unor metode atât de simple de examinare obiectivă precum examinarea, percuția, palparea, auscultarea, dar la metode complexe de examinare care clarifică diagnosticul trebuie recurs numai atunci când când medicul are o anumită idee despre boală.
Ascultând plângerile și interogând pacientul, medicul nu trebuie să uite că pacientul nu este doar un obiect, ci și un subiect, prin urmare, înainte de a continua cu o interogare detaliată, trebuie să se familiarizeze cu personalitatea pacientului, să afle vârsta, profesie, boli anterioare, stil de viață și condiții de viață etc., care vor ajuta la o mai bună înțelegere a personalității pacientului și a naturii bolii. Medicul trebuie să-și amintească întotdeauna că pacientul este o persoană. Din păcate, această situație nu este subliniată studenților din institute, iar atenția acordată personalității pacientului trebuie să crească constant. Subestimarea personalității provine dintr-o înțelegere greșită a rolului biologic și social în om. Numai ca urmare a unei abordări integrate a pacientului ca persoană, este posibil să se evite extremele atât ale biologismului, cât și ale sociologismului vulgar. Gama de influențe ale mediului asupra corpului uman este mare, dar depinde în mare măsură de caracteristicile individuale ale organismului, de predispoziția sa ereditară, de starea de reactivitate etc. Întrucât o persoană este o ființă rațională cu activitate nervoasă mai mare, interogarea pacientului este una dintre metodele de studiu a psihicului, stărilor de activitate nervoasă superioară, iar interogarea în sine ar trebui clasificată ca metode specifice de examinare. IP Pavlov a considerat metoda de chestionare o metodă obiectivă de studiere a activității mentale a unei persoane.
dezvoltare intelectuala pacienții sunt diferiți, așa că medicul trebuie deja în procesul de examinare să dezvolte cea mai adecvată modalitate de comunicare pentru acest pacient. Se întâmplă ca unii medici să fie nepoliticoși în conversație, alții să cadă pe un ton dulce-dulce („draga”, „draga”), alții să recurgă la un mod deliberat primitiv, pseudo-democratic de a vorbi cu pacientul. Bernard Shaw a remarcat odată că există 50 de moduri de a spune da sau nu, dar o singură modalitate de a le scrie. Medicul trebuie să monitorizeze în mod constant tonul conversației sale cu pacientul. Un ton fals nu dispune pacientul la o conversație deschisă cu medicul. Trebuie amintit că pacientul în timpul interogării, la rândul său, studiază medicul, caută să afle gradul de competență și fiabilitate. Așadar, ascultând cu simpatie pacientul, medicul trebuie să fie capabil să găsească mijlocul de aur de comunicare, care se află între un comportament oficial strict obiectiv și o solicitudine sentimentală exagerată. Un medic bun este cel cu care poți vorbi în orice fel: de la o conversație ușoară, fără pretenții, până la un schimb de opinii profund și serios. Cuvântul „medic” provine din vechiul cuvânt rusesc „minciună”, care înseamnă „a vorbi”, „a vorbi”. Pe vremuri, medicul trebuia să poată „vorbi” boala. În diagnostic, un rol important îl joacă impresia directă, impresia de „prima vedere”.
O caracteristică a gândirii umane este că nu este niciodată izolată de alte manifestări ale psihicului și, mai ales, de emoții, prin urmare, nu toate adevărurile pot fi dovedite folosind doar mijloace logice formale (V. A. Postovit, 1985). Procesarea informațiilor în creier se realizează cu ajutorul a 2 programe - intelectual și emoțional. Prin contactul psihologic strâns cu pacientul, medicul caută să afle la patul pacientului cel mai caracteristic, cel mai important, atât în ​​ceea ce privește personalitatea, cât și boala în sine. Filosoful Platon a fost surprins că artiștii, creând lucrări bune, nu știu să explice puterea lor, de unde și mitul „inteligenței ciobanului” a artiștilor. În realitate, aparent vorbim despre armonia în artă, care este încă inaccesibilă analizei sistematice.
Chestionarea este o metodă dificilă și complexă de examinare, pentru stăpânire pe care trebuie să lucrezi mult și diversificat asupra ta. Din păcate, unii dintre absolvenții universităților noastre de medicină nu știu să asculte pacienții cu interes și atenție. Este important să asculți pacientul cu un stetoscop, dar este și mai important să poți să-l asculți pur și simplu, să-l liniștim. Motivul pentru aceasta
incapacitatea constă în pregătirea practică încă slabă a medicilor tineri, în practica insuficientă a comunicării lor cu pacienții în anii studenției. Psihoneurologul M. Kabanov s-a plâns că în 6 ani de studiu, studenții universităților de medicină studiază corpul uman timp de 8.000 de ore de studiu, iar sufletul uman (psihologia) are doar aproximativ 40 de ore („Pravda” din 28-V-1988).
În prezent, din cauza tehnicizării procesului de diagnostic și tratament, principiul unei abordări individuale a pacientului se pierde din ce în ce mai mult. Uneori, medicul începe să uite că bolnavul subestimează psihologia pacientului, iar de fapt a trata înseamnă în mare măsură a putea controla personalitatea pacientului. Prin urmare, la institut, viitorului medic ar trebui să i se insufle la maxim o direcție holistic-personală a medicinei, cultivată încă de pe vremea lui Hipocrate.
Se observă că cu cât calificarea medicului este mai mică, cu atât vorbește mai puțin cu pacientul. Anamneza poate fi destul de completă atunci când se stabilește un contact psihologic deplin între medic și pacient. Pacienții pot spune diferiților medici despre boala lor în moduri diferite. Deci, de exemplu, femeile vorbesc adesea diferit despre ele și despre boală, în funcție de faptul că medicul este femeie sau bărbat. Cu cât medicul este mai experimentat, cu atât primește mai multe date la interogarea pacientului.
Plângerile pacientului joacă un rol principal în modelarea direcției de diagnosticare a gândirii medicului. „sortarea” diagnostică primară depinde de plângerile pacientului. Pacientul exprimă în primul rând acele plângeri care i-au atras atenția și i se par principalele, ceea ce, însă, este departe de a fi întotdeauna cazul și, în plus, multe simptome scapă atenției pacientului sau chiar îi sunt necunoscute. Prin urmare, clarificarea plângerilor nu trebuie redusă la ascultarea lor pasivă, medicul fiind obligat să interogheze în mod activ pacientul și, astfel, acest proces de examinare constă, așa cum am menționat deja, din două părți: povestea pasiv-naturală a pacientului și interogarea medicului activ-abil, profesională. Să reamintim că până și S. P. Botkin a subliniat că colectarea faptelor trebuie efectuată cu o anumită idee călăuzitoare.
Prin clarificarea activă a plângerilor pacientului, medicul trebuie să depună eforturi pentru a menține obiectivitatea completă și în niciun caz să nu pună întrebări pacientului, în formularea cărora este deja solicitat în prealabil un răspuns cert. La astfel de întrebări apelează adesea medicii care sunt predispuși la un diagnostic părtinitor și care încearcă să aducă artificial fapte sub un diagnostic pe care l-au inventat anterior. În aceste cazuri, se manifestă o dorință nesănătoasă a medicului de a se arăta în fața pacientului sau a altora cu presupusa lui perspicacitate. Există, de asemenea, pacienți ușor de sugerat, care caută locația medicului și își dau acordul obsequios. Diagnosticul nu trebuie să fie părtinitor.
În anii 1950, un profesor asociat de vârstă mijlocie, experimentat, terapeut, care era predispus la unele lăudări, lucra la Institutul Medical din Kiev. Odată, în timp ce examina o țărancă ucraineană bolnavă și venerabilă împreună cu elevii de anul 6 și negăsind „dungi de gravidă” pe pielea abdomenului, acesta, nu fără să se laude, le-a spus elevilor că pacienta nu are copii și a întrebat-o. pentru a confirma acest lucru. Pacienta a confirmat-o, dar după o pauză, în care profesorul asistent s-a uitat triumfător la studenți, a adăugat: „Erau trei fii și toți trei s-au dus la viini”. S-a dovedit a fi o jenă, despre care mulți oameni au aflat.
După clarificarea plângerilor pacientului, se trece la partea cea mai importantă - interogare, anamneză. Anamneza este memoria pacientului, povestea lui despre debutul și dezvoltarea bolii în propria înțelegere a pacientului. Aceasta este o „istorie a bolii”. Dar există și o „istorie a vieții” – aceasta este povestea pacientului despre viața lui, despre bolile pe care le-a suferit.
G. A. Reinberg (1951) a evidențiat „anamneza uitată” - identificarea activă în memoria pacientului a evenimentelor trecute de mult și deja uitate și așa-numita „anamneză pierdută” - identificarea în viata anterioara pacientul unor astfel de evenimente, despre care el însuși nu știe în esență. Ca exemplu de „istorie pierdută”, G. A. Reinberg descrie un pacient care a fost diagnosticat cu sifilis visceral pe baza datelor disponibile. semne indirecte- fractură nevindecătoare a picioarelor, iar pacientul nu știa despre boala lui cu sifilis. Cu toate acestea, propunerile lui G. A. Reinberg nu au primit distribuție. „Anamneza uitată” este în esență o anamneză a vieții, iar alocarea „anamnezei pierdute” este mai degrabă artificială.
Valoarea anamnezei în diagnostic poate fi cu greu supraestimată, deși nu este echivalentă în diferite boli. După cum subliniază G, A. Reinberg (1951), la final XIX -devremeÎn secolul al XX-lea, a existat o dispută între terapeuții din Moscova și Sankt Petersburg: școala din Moscova a acordat principala importanță în stabilirea unui diagnostic anamnezei, școala din Sankt Petersburg - unei examinări obiective. Viața a arătat că doar o combinație abil de date din examinări subiective și obiective vă permite să recunoașteți cel mai pe deplin boala. Medicii cu experiență știu că un istoric bun reprezintă jumătate din diagnostic, mai ales dacă pacientul a transmis suficient de complet și corect simptomele și acestea sunt specifice, iar medicul are de-a face cu o boală în tabloul clinic al cărei simptome subiective predomină.
Culegerea unei anamnezi, așa cum am menționat mai devreme, constă într-o poveste întâmplătoare a pacientului despre debutul și dezvoltarea bolii și interogarea dirijată a medicului, în timpul căreia el evaluează esențialul și neesențialul din poveste, observând simultan starea neuropsihică a pacientului. Adică, subliniem încă o dată că interogarea nu este un proces pasiv de ascultare mecanică și înregistrare a informațiilor despre pacient, ci un proces sistematic organizat de medic.
Metoda de colectare a anamnezei a fost perfect dezvoltată în clinicile de la Moscova ale fondatorilor terapiei rusești G. A. Zakharyin și A. A. Ostroumov. G. A. Zakharyin a subliniat constant necesitatea de a adera la o schemă strictă de examinare a pacienților și în prelegerile sale clinice (1909) a subliniat: rezolvați cazul punând pacientului câteva întrebări legate de aceasta, dar fără a epuiza starea întregului organism prin chestionare... singura modalitate adevărată, deși mai lentă și mai dificilă, este de a observa completitatea și ordinea odată cunoscută în studiu. G. A. Zakharyin a adus metoda anamnezei la virtuozitate, în timp ce a acordat ceva mai puțină atenție simptomelor obiective. În opinia sa, anamneza vă permite să obțineți o imagine mai precisă a bolii decât metodele fizice cunoscute de cercetare.
Există diverse scheme de anamneză care sunt predate în școlile de medicină, dar oricare ar fi schemele la care aderă medicul, este necesar ca acestea să asigure o exhaustivitate suficientă a examinării pacienților și să nu permită omiterea de nimic important pentru diagnostic. Prin urmare, atunci când colectăm o anamneză, este imposibil să ne abatem de la planul de interogare, abilitatea de a auzi pacientul nu este o simplă dorință - la urma urmei, uneori ascultăm, dar nu auzim, privim, dar nu vedem. Interogarea consecventă oferă o cantitate imensă de informații, înlocuind adesea studiile complexe de diagnostic și, uneori, determină diagnosticul. R. Hegglin (1965) consideră că pe baza datelor anamnezei, diagnosticul se stabilește în peste 50% din cazuri, după examenul fizic - în 30%, iar conform datelor de laborator - la 20% dintre pacienți. V. X. Vasilenko (1985) a subliniat că în aproape jumătate din cazuri anamneza permite un diagnostic corect. Celebrul cardiolog englez P. D. White (1960) spunea că dacă medicul nu poate colecta o anamneză bună, iar pacientul nu o poate spune bine, atunci amândoi sunt în pericol: primul de la programare, al doilea de la utilizarea unui tratament nereușit. . P. D. White (1960) a subliniat că istoricul pacientului conține adesea multe indicii pentru rezolvarea problemelor de diagnostic și tratament, dar medicii neglijează adesea această parte a examinării pacientului. Graba și lipsa întrebărilor sistematice sunt de obicei motivele acestei neglijeri. Luarea anamnezei necesită mai mult timp decât alte tipuri de examinare, dar medicul nu ar trebui să economisească timp pentru anamneză.
Procedura acceptată de examinare a unui pacient, atunci când se efectuează mai întâi o interogare, apoi o examinare obiectivă, nu poate fi totuși absolută, deoarece adesea, pe măsură ce sunt detectate anumite simptome, este nevoie să se revină la anamneză, clarificând sau completând diversele sale aspecte, luându-le în considerare și evaluându-le. din noi posturi. Potrivit lui N. V. Elshtein (1983), principalele greșeli făcute de terapeuți atunci când efectuează o anamneză sunt următoarele: a) subestimarea plângerilor caracteristice, lipsa dorinței de a afla relația dintre simptome, timpul, frecvența apariției lor, b) subestimarea. a diferenței dintre debutul bolii și debutul exacerbării acesteia, c) subestimarea anamnezei epidemiologice, „farmaco-alergologice”, d) subestimarea condițiilor de viață, a relațiilor de familie, viata sexuala. Metoda de interogare ar trebui considerată ca o metodă strict obiectivă și științifică de examinare a pacientului, cu ajutorul căreia, pe lângă clarificarea naturii plângerilor pacienților, medicul face o idee inițială a imaginii bolii. în ansamblu, formând un diagnostic preliminar.
Examinare obiectivă.
Tehnicile de diagnostic ale marilor clinicieni din trecut, împreună cu interogarea, observarea, erau metode fizice atât de simple, precum palparea, percuția și auscultarea. Hipocrate a subliniat că judecățile despre boală apar prin vedere, atingere, auz, miros și gust. Hipocrate deține și prima încercare de auscultare a pacienților. Metodele fizice de examinare a pacienților și-au păstrat semnificația în prezent, în ciuda faptului că și-au epuizat deja posibilitățile în legătură cu stabilirea de noi fapte științifice. Dezvoltarea științei și tehnologiei medicale a făcut posibilă consolidarea metodelor simple de examinare fizică și completarea acestora cu noi instrumente și dispozitive, care au crescut semnificativ nivelul de diagnostic.
Dar și acum principala metodă de diagnostic este metoda clinică, a cărei esență este examinarea directă a pacientului cu ajutorul organelor de simț ale medicului și a unor instrumente simple care măresc rezoluția organelor de simț. Metoda clinică include analiza plângerilor pacientului, anamneza, examinarea, palparea, percuția, auscultarea, observarea în dinamica bolii.
Este imposibil să vorbim serios despre diagnostic dacă medicul nu are suficiente cunoștințe despre metodele de examinare și nu este sigur de fiabilitatea examinării sale. Dacă un medic nu stăpânește metoda clinică, atunci nu poate fi considerat un medic practic. Un medic, ca un muzician, trebuie să fie fluent în tehnica examinării unui pacient.
Stăpânirea metodei clinice de examinare a unui pacient nu este atât de ușoară pe cât pare la prima vedere - aceasta necesită multă muncă și ani. Deși metodele fizice (examinare, palpare, percuție, auscultare) sunt clasificate drept cele mai simple metode, termenul de „metode simple” trebuie înțeles ținând cont de faptul că aceste metode sunt atât simple, cât și complexe: simple - deoarece nu necesită sofisticate. echipamente, dar complexe - pentru stăpânirea lor necesită o pregătire lungă și serioasă. Metodele fizice oferă uneori mai multe informații decât cele instrumentale. Simptomele bolii, depistate prin metoda clinică, reprezintă materialul factual primar pe baza căruia se construiește diagnosticul. Prima condiție pentru aplicarea eficientă a metodelor de cercetare clinică este deținerea corectă din punct de vedere tehnic a acestora, a doua este aplicarea lor strict obiectivă, iar a treia este exhaustivitatea examinării pacientului „din cap până în picioare”, chiar și atunci când se presupune că diagnosticul este limpede la prima vedere. Chiar și un medic tânăr și fără experiență conștiincios, fără grabă, care a examinat pacientul, îl cunoaște mai bine decât un specialist mai experimentat care s-a uitat în grabă la el.
Începând examinarea pacientului, medicul trebuie să evite o opinie părtinitoare cu privire la diagnostic, prin urmare, examinarea în sine este efectuată mai devreme, iar apoi familiarizarea cu certificate, extrase și concluzii de la alte instituții medicale. MS Maslov (1048) a subliniat că, în general, diagnosticul trebuie pus pe baza datelor anamnezei și a metodelor simple de examinare, percuție, palpare și auscultare. Pe baza experienței noastre practice de mulți ani, credem că, după examinarea unui pacient folosind metoda clinică, este deja posibil să se facă un diagnostic prezumtiv și, în unele cazuri, un diagnostic rezonabil. Dacă metoda clinică nu face posibilă stabilirea unui diagnostic, atunci recurgeți la metode suplimentare și mai complexe de examinare. În timpul examinării clinice a pacientului, după cum au menționat I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962), vederea este cea mai utilizată, cu ajutorul căreia se efectuează examinarea. Stimulii vizuali au un prag foarte scăzut, drept urmare chiar și un stimul foarte mic este deja capabil să provoace percepții vizuale, care, datorită unui prag de diferență nesemnificativ, fac posibil ca ochiul uman să distingă o creștere sau scădere a luminii. stimul într-o cantitate foarte mică.
Percuția și auscultarea se bazează pe percepții auditive, palparea și percuția parțial directă se bazează pe atingere, ceea ce face posibilă și determinarea umidității și temperaturii pielii. Simțul mirosului poate avea, de asemenea, o oarecare importanță în diagnostic, iar medicii antici au gustat chiar prezența zahărului în urină în diabet. Cele mai multe dintre simptomele detectate de vedere, cum ar fi culoarea pielii, fizicul, modificări grosolane ale scheletului, erupții cutanate pe piele și membranele mucoase, expresia facială, strălucirea ochilor și multe altele, aparțin categoriei semnelor de încredere. Nu e de mirare că remarcabilul pediatru N. F. Filatov a stat uneori în tăcere lângă patul copilului pentru o lungă perioadă de timp, privindu-l. Al doilea loc în ceea ce privește fiabilitatea, după simptomele detectate vizual, este ocupat de simptomele detectate prin palpare cu ajutorul atingerii, mai ales la examinarea sistemului limfatic și musculo-scheletic, puls, organe abdominale etc. Trebuie remarcat faptul că abilitățile tactile degetele diferiților medici nu sunt aceleași, ceea ce depinde atât de caracteristicile înnăscute, cât și de experiența dobândită. Clinicienii autohtoni proeminenți V. P. Obraztsov, N. D. Strazhesko și alții au făcut multe pentru a îmbunătăți metoda de palpare. Datele de percuție și auscultare bazate pe percepțiile auditive au doar o acuratețe relativă, deoarece nu percepem multe sunete. Nu degeaba oamenii spun că este mai bine să vezi o dată decât să auzi de o sută de ori și, probabil, această zicală nu sună nicăieri la fel de realist ca în domeniul medicinei practice. Urechea umană distinge sunetele de la 16 până la 20.000 de vibrații pe 1 s, dar are o sensibilitate maximă la sunete cu un interval de vibrații de la 1000 la 3000, în timp ce sensibilitatea la sunete cu un interval de vibrații de până la 1000 și peste 3000 scade brusc și mai mult. sunetul, el este mai puțin bine primit. Capacitatea de a distinge înălțimea și durata unui sunet variază foarte mult individual, în funcție de vârsta oamenilor, de gradul de pregătire a acestora, de oboseală, de dezvoltarea organelor auditive, prin urmare, percuția și auscultarea dezvăluie adesea doar simptome probabile care sunt de importanță relativă, motiv pentru care trebuie abordate cu mai multă atenție decât simptomele obținute prin inspecție sau palpare.
Organele de simț umane nu sunt atât de perfecte încât să poată fi utilizate pentru a detecta manifestările tuturor proceselor patologice, prin urmare, în timpul monitorizării dinamice a pacientului, este necesar să se efectueze studii repetate.
Starea multor organe și sisteme ale pacientului nu este supusă studiului direct, astfel încât medicina clinică se străduiește în mod constant să depășească limitările și relativitatea percepțiilor senzoriale. Percepția medicală depinde și de scopurile examinării și anume: un specialist, datorită experienței și priceperii sale, fixat în sfera conștientă și subconștientă, poate vedea ceea ce alții nu observă. Dar poți să privești și să nu înțelegi, să simți și să nu percepi - doar ochii gânditori sunt capabili să vadă. Fără senzație, nicio cunoaștere nu este posibilă. Clinicianul francez Trousseau a îndemnat să observe în mod constant pacienții și să memoreze imagini cu boli.
Sarcina principală a unei examinări obiective este de a identifica setul principal de date care determină boala de bază, leziunea unui anumit sistem. V. I. Lenin a definit rolul senzației ca prima reflectare a realității obiective în conștiința umană astfel: „Senzația este o imagine subiectivă a lumii obiective” (Poli. sobr. soch. vol. 18, p. 120). Totuși, nu este suficient să stăpânești doar tehnica examinării unui pacient, trebuie să te străduiești să cunoști patogeneza fiecărui simptom, să înțelegi relația dintre simptome, deoarece senzația este doar prima etapă a cunoașterii, în viitor, conținutul. a senzațiilor cu ajutorul gândirii ar trebui transformate în concepte, categorii, legi etc. Dacă senzațiile nu sunt supuse unei procesări adecvate a gândirii, ele pot duce la judecăți eronate în diagnostic. Dacă folosind metoda clinică nu este posibil să se facă un diagnostic sau trebuie clarificat, atunci se recurge la metode de laborator și instrumentale de examinare, în special la studii biochimice, serologice, cu raze X, ECG și EEG, funcționale (spirometrie). , dinamometrie etc.) și alte metode de cercetare, precum și la observarea ulterioară a pacientului.
Introducerea pe scară largă în practica clinică a diferitelor metode de cercetare instrumentală și de laborator, care a crescut semnificativ eficiența diagnosticului, a crescut în același timp și posibilitatea apariției efectelor secundare asupra organismului pacientului. În acest sens, a devenit necesară dezvoltarea anumitor criterii pentru utilitatea și siguranța metodelor de diagnosticare. Cercetarea trebuie să fie sigură, accesibilă, economică, fiabilă și precisă, trebuie să fie stabilă și lipsită de ambiguitate în rezultatele obținute cu un număr minim de abateri. Cu cât numărul de rezultate eronate este mai mic, cu atât specificitatea metodologiei cercetării este mai mare. Examinarea pacientului trebuie să fie intenționată, organizată și nu spontană, pentru care medicul trebuie să aibă o anumită schemă de examinare și o presupunere despre natura bolii. Vorbind despre direcția examinării diagnostice, ar trebui să se distingă două moduri: prima este mișcarea gândirii medicale de la studiul simptomului la diagnostic, a doua - numită metodică sau sintetică, constă într-o examinare cuprinzătoare a pacientului " din cap până în picioare”, cu luarea în considerare pe deplin a datelor anamnezei, examenului obiectiv și de laborator, indiferent de gravitatea și natura simptomelor. A doua cale este mai laborioasă, la ea se recurge chiar și atunci când diagnosticul pare clar „dintr-o privire”. Această metodă de examinare a pacienților este de obicei predată în școlile de medicină. Starea actuală a științei face posibilă studierea stării funcționale și structurale a unei persoane la următoarele niveluri: molecular, celular, tisular, de organ, sistemic, organism, social, ecologic. Trebuie avut în vedere faptul că nedetectarea modificărilor patologice în organism este același fapt obiectiv ca și identificarea anumitor simptome.
O anumită direcție ar trebui să existe și atunci când se efectuează cercetări de laborator. Nu trebuie prescrise prea multe teste de laborator și, dacă, de asemenea, dau rezultate nu foarte clare, nu numai că nu clarifică diagnosticul, ci chiar îl încurcă. Asistentii de laborator, endoscopistii, radiologii pot face si ei greseli. Și totuși, o mulțime de analize și studii instrumentale sunt mai utile decât periculoase dacă sunt efectuate corect, în conformitate cu indicațiile și în mod neinvaziv.
În același timp, numeroase studii devin vicioase și inutile, prescrise sau interpretate incorect, întâmplător, cu o înțelegere insuficientă a semnificației lor clinice și cu o evaluare eronată a rezultatelor obținute, o slabă capacitate de a lega rezultatele găsite, supraestimarea unora și subestimarea. a altor studii. Să luăm un exemplu. Cumva, în decurs de o săptămână, clinica noastră de hepatită virală a început să primească concluzii alarmante din partea laboratorului cu privire la un număr foarte scăzut la un număr de pacienți cu indicele de protrombină, care era în contradicție clară cu starea generală și cu alți parametri biochimici la majoritatea acestora. . S-a dovedit că asistentul de laborator a făcut o eroare tehnică gravă în analiza sângelui. Dar un indice de protrombină redus brusc la astfel de pacienți este unul dintre indicatorii formidabili ai insuficienței hepatice, necesitând utilizarea unor măsuri terapeutice urgente și speciale. Datele studiilor de laborator trebuie tratate sobru și critic, datele de laborator și instrumentale nu trebuie supraestimate în examinarea pacienților. Dacă, după examinarea pacienților și utilizarea metodelor de laborator și instrumentale, nu este posibil să se facă un diagnostic, atunci aceștia recurg (dacă starea pacientului o permite) la observație ulterioară. Monitorizarea ulterioară a dezvoltării procesului patologic, în special în bolile infecțioase caracterizate printr-un curs ciclic (cu excepția sepsisului), face adesea posibilă ajungerea la o concluzie diagnostică corectă. Avicenna știa deja despre observarea ulterioară ca metodă de diagnostic și a recomandat-o pe scară largă pentru implementare în practică: „Dacă este dificil să determinați boala, atunci nu interveniți și nu vă grăbiți. Cu adevărat, fie ființa (omul) va prevala asupra bolii, fie boala va fi determinată! (citat de Vasilenko V. Kh., 1985, p. 245-246). IP Pavlov a cerut constant să „observe și să observe!”. Abilitatea de a observa trebuie cultivată în sine de la banca școlii, trebuie dezvoltată acuitatea vizuală, ceea ce este deosebit de important în procesul de diagnosticare. Clinicienii eminenti din trecut au fost remarcați pentru capacitatea lor de a observa. Capacitatea de a observa necesită multă răbdare, concentrare, încetineală, care de obicei vine odată cu experiența.
Profesorul meu, binecunoscutul profesor de boli infecțioase Boris Yakovlevich Padalka, a avut răbdare și minuțiozitate de invidiat în examinarea pacienților și a insuflat în mod persistent aceste calități personalului și studenților săi. Nu s-a săturat să asculte plângerile pacienților, poveștile lor despre boala lor, adesea confuze, fragmentare, uneori absurde, incoerente. Noi, angajații care am luat parte la runde, eram uneori foarte obosiți fizic și alteori îl certam pe ascuns pe profesor pentru meticulozitatea lui, după cum ni s-a părut nouă. Dar, de-a lungul timpului, ne-am convins de utilitatea unei examinări atât de aprofundate a pacienților, când clarificarea faptelor și simptomelor subtile a ajutat la diagnosticarea corectă. Boris Yakovlevich, indiferent de severitatea pacientului și de natura bolii sale, a examinat întotdeauna pacientul în detaliu, a făcut-o încet și strict în mod consecvent, examinând sistematic starea tuturor organelor și sistemelor pacientului.
În 1957, în timpul unei călătorii de afaceri în orașul U., am fost invitat la o consultație cu un pacient de vârstă mijlocie, cu febră mare, cu un diagnostic neclar. Printre cei care au observat pacientul în spital au fost diagnosticieni cu experiență, așa că am decis să examinez pacientul, la fel ca profesorul meu - cât mai atent și minuțios posibil. Așa că, în prezența mai multor specialiști locali care au avut puțină încredere în norocul meu, am început încet și strict consecvent și metodic să examinez pacientul. După ce a examinat Sistemul cardiovascular, tractul gastrointestinal, sistemul urinar, nu am reușit să „prind” nimic care să explice starea pacientului, dar când a fost vorba de organele respiratorii, percuția a evidențiat prezența lichidului în cavitatea pleurală și a diagnosticat pleurezie exudativă. Ulterior, diagnosticul a fost pe deplin confirmat, pacientul și-a revenit. Diagnosticul s-a dovedit a fi deloc dificil și a fost revizuit de medicii locali nu din ignoranță, ci din neatenție. S-a dovedit că în ultimele două zile înainte de examinarea mea, pacientul nu a fost examinat de medicul curant, iar în această perioadă a avut loc principala acumulare de lichid în cavitatea pleurală. În diagnosticare, este mai bine să recunoașteți cu onestitate și curaj ignoranța și să spuneți „nu știu” decât să spuneți o minciună, inventând diagnostice false și dăunând pacientului, în timp ce discreditați titlul medical.
Trebuie remarcat faptul că cele mai caracteristice simptome clinice și cele mai adecvate teste de laborator corespund unui anumit stadiu al bolii. Deci, de exemplu, în febra tifoidă, este mai ușor să izolați hemocultură în prima săptămână de boală, în timp ce testul de aglutinare Vidal dă rezultate pozitive abia de la începutul săptămânii a 2-a, când în sânge se acumulează aglutinine specifice. Folosind inovațiile tehnice în diagnosticare, însă, nu trebuie să se încadreze în tehnicism dezgolit, având în vedere că tehnizarea diagnosticului nu înlocuiește studiul clinic direct al pacientului, ci doar îl ajută. MS Maslov (1948) a subliniat condiționalitatea metodelor de cercetare funcționale, biochimice și instrumentale, a avertizat despre pericolul fetișizării numerelor.
Începând să examineze pacientul, medicul trebuie să-și amintească impresia pe care o face deja la prima întâlnire, prin urmare este imposibil să examineze pacientul în prezența unor străini. În camera în care se efectuează examinarea, ar trebui să existe doar doi: un medic și un pacient, iar dacă un copil bolnav, atunci numai rudele sale - în esență, acesta este sensul principal al „cabinetului medicului”. Dacă prima întâlnire a medicului și pacientului eșuează, atunci contactul psihologic adecvat între ei poate să nu apară și, la urma urmei, în timpul acestei întâlniri, medicul trebuie să cunoască pacientul ca persoană, să-i facă o impresie favorabilă, câștigă-i încrederea. Pacientul trebuie să-și simtă adevăratul prieten în medic, să se deschidă față de el, să înțeleagă nevoia de a fi sincer cu el, la rândul său, medicul trebuie să se poată aduna în interior. Medicul trebuie să-și dezvolte capacitatea profesională de a schimba pe deplin și de a se adânci în munca sa de îndată ce se află la locul de muncă. Numai în cazul stabilirii unui bun contact psihologic între medic și pacient, se poate conta pe exhaustivitatea examinării pacientului, formularea ulterioară a diagnosticului corect și numirea unui tratament individualizat. Doar în urma comunicării directe între medic și pacient, care nu poate fi fixată pe hârtie, se poate obține o imagine completă a bolii și a stării pacientului.
În concluzie, aș dori să subliniez încă o dată că o anamneză bine colectată, o cercetare obiectivă realizată cu pricepere și temeinic, datele de examinare corect semnificative îi permit medicului în majoritatea cazurilor să pună un diagnostic corect. Și deși acest adevăr trivial este cunoscut de toți, dar este subestimat în mod constant. Ca medic foarte tânăr, am încercat odată, împreună cu un coleg la fel de lipsit de experiență, să pun diagnosticul unui pacient febril, de vârstă mijlocie, care se distingea prin tăcere și izolare. După examinarea pacientului, nu am găsit modificări care ar putea explica prezența unei reacții de temperatură. După ce am stat în clinică după o zi de lucru, am trecut prin zeci de boli, am construit mai multe ipoteze de diagnostic, dar nu am ajuns la o concluzie certă. A doua zi dimineață l-am rugat pe profesorul asistent al departamentului nostru, un specialist în boli infecțioase în vârstă și foarte experimentat, să se uite la misteriosul nostru pacient. Nu aveam nicio îndoială că pacientul va prezenta anumite dificultăți și pentru tovarășul nostru mai în vârstă. Asistent universitar, după ce a interogat pacienta, a aruncat pătura înapoi și a descoperit imediat un focar de erizipel pe piciorul inferior al pacientului, dar am examinat pacientul doar până la talie și nu am acordat nicio atenție picioarelor. Tânărul meu coleg (mai târziu profesor de medicină internă) și cu mine am fost o disgrație severă, dar am tras o concluzie fără ambiguitate pentru noi înșine: pacientul trebuie întotdeauna examinat din cap până în picioare!
Geniul uman a creat Divina Comedie, Faust, Don Quijote, Eugene Onegin și alte mari creații despre care toată lumea vorbește, dar puțini citesc sau recitesc, iar importanța metodelor de diagnostic clinic este cunoscută de toată lumea, dar nu toată lumea le folosește pe deplin. .
Diagnosticarea mașinii.
Realizările în știință și tehnologie au pătruns în diverse domenii de cunoaștere, inclusiv în medicina clinică, facilitând rezolvarea multor probleme de cercetare și practice. Diagnosticarea mașinii este un instrument de cunoaștere, iar medicina clinică ar trebui să intre cu îndrăzneală într-o alianță cu matematica, logica matematică. Prin urmare, nu se poate refuza beneficiile industrializării în domeniul diagnosticului clinic, străduindu-se totodată să păstreze cât mai mult contactul personal al medicului cu pacientul. Cu toate acestea, tehnologia, oricât de perfectă ar fi, nu poate înlocui medicul în studierea pacientului ca persoană. Toți clinicienii proeminenți și autorizați subliniază în mod constant rolul principal al clinicii și al practicianului în recrearea imaginii bolii pe baza datelor subiective și obiective, precum și a analizei clinice a rezultatelor de laborator. O mașină cibernetică nu poate funcționa cu o logică dialectică, fără de care formularea unui diagnostic individual sau a unui diagnostic al unui pacient este de neconceput. Metodele de diagnostic cibernetic sunt procesele de prelucrare a informațiilor printr-un algoritm specific, în dezvoltarea cărora se desfășoară trei etape principale: a) colectarea informațiilor despre pacient și stocarea informațiilor, b) analizarea informațiilor colectate, c) evaluarea datelor și realizarea unei diagnostic. Trebuie amintit că sarcina pentru un computer este o persoană, nu o mașină, o persoană „puzzle” mașina, iar efectul de diagnosticare va depinde de cât de corect a fost compilat programul pentru mașină.
Logica diagnosticului.
Una dintre cele mai complexe domenii ale activității cognitive este procesul de diagnostic, în care obiectivul și subiectiv, fiabil și probabilistic sunt împletite foarte strâns și în multe feluri. Diagnosticul este un tip special de proces cognitiv. „Cunoaștere” – înseamnă familiarizarea cu cunoștințele. Acesta este procesul socio-istoric al activității creatoare umane, care formează cunoștințele sale, pe baza cărora iau naștere scopurile și motivele acțiunilor umane. În teoria cunoașterii, există două direcții principale - idealism și materialism.
Idealismul reduce cunoașterea la autocunoașterea „spiritului lumii” (Hegel), la analiza unui „complex de senzații”, negând posibilitatea cunoașterii esenței lucrurilor. Materialismul pornește de la faptul că cunoașterea este o reflectare a lumii materiale, iar reflecția este o formă universală de adaptare a corpului la relațiile externe cauză-efect din mediu. Teoria dialectico-materialistă a cunoaşterii consideră activitati practice ca bază a cunoaşterii şi criteriu al adevărului cunoaşterii. Ar trebui să existe o singură metodă de cunoaștere - singura corectă dialectic-materialistă.
Dialectica, dacă se pretinde a avea succes, trebuie să fie strâns legată de teoria materialistă a cunoașterii și de metodologiile dialectice ale gândirii. Dialectica presupune o cultură înaltă a gândirii dialectice a medicului. Toate etapele și aspectele cunoașterii din orice domeniu sunt interconectate dialectic și se întrepătrund unele pe altele. Contemplând un obiect, o persoană, parcă, îi „impune” abilitățile formate istoric de prelucrare și utilizare a acestuia și astfel acest obiect apare înaintea persoanei și ca scop al acțiunii sale. Contemplarea vie a obiectelor este astfel un moment de activitate senzorio-practică, desfășurată sub forme precum senzația, percepția, reprezentarea etc.
Metodologia diagnosticului este un ansamblu de mijloace cognitive, metode, tehnici utilizate în recunoașterea bolilor. Una dintre secțiunile metodologiei este logica - știința legilor gândirii și a formelor sale, al cărei început a fost pus de lucrările lui Aristotel. Logica studiază cursul raționamentului, inferenței. Activitatea logică a gândirii se desfășoară sub forme precum conceptul, judecata, inferența, inducția, deducția, analiza, sinteza etc., precum și în crearea de idei, ipoteze. Medicul trebuie să aibă o idee despre diferitele forme de gândire, precum și să facă distincția între aptitudini și abilități, deoarece natura conștientă a activității umane este determinată de un sistem de cunoștințe, care, la rândul său, se bazează pe un sistem de abilități care stau la baza. pentru formarea de noi abilități și abilități. Abilitățile sunt acele asociații care alcătuiesc un stereotip, sunt reproduse cât mai precis și rapid posibil și necesită cea mai mică cheltuială de energie nervoasă, în timp ce priceperea este deja aplicarea cunoștințelor și aptitudinilor în condiții specifice date.
Un concept este o gândire despre atributele obiectelor; cu ajutorul conceptelor, trăsăturile similare și esențiale ale diferitelor fenomene și obiecte sunt evidențiate și fixate în cuvinte (termeni). Categoria conceptelor clinice include un simptom, un complex de simptome, un sindrom.
O judecată este o formă de gândire în care ceva este afirmat sau negat despre obiecte și fenomene, proprietățile, conexiunile și relațiile lor. Judecata despre originea oricărei boli necesită cunoașterea nu numai a principalului factor cauzal, ci și a multor condiții de viață, precum și a eredității.
Inferența este o formă de gândire, în urma căreia, din unul sau mai multe concepte și judecăți cunoscute, se obține o nouă judecată care conține cunoștințe noi. Unul dintre tipurile de inferențe este o analogie - o concluzie despre asemănarea a două obiecte bazată pe asemănarea caracteristicilor individuale ale acestor obiecte. Inferența prin analogie în logica clasică este o concluzie despre apartenența unei anumite trăsături la un obiect dat, bazată pe asemănarea acesteia în trăsături esențiale cu un alt obiect unic. Esența inferenței prin analogie în diagnosticare este de a compara asemănările și diferențele dintre simptomele unui anumit pacient cu simptomele bolilor cunoscute. M. S. Maslov (1948) a observat că „se poate diferenția în prealabil doar ceea ce este suspectat” (p. 52). Diagnosticul prin analogie este de mare importanță în recunoașterea bolilor infecțioase în timpul epidemiei. Gradul de probabilitate de inferență prin analogie depinde de semnificația și numărul de caracteristici similare. I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962) avertizează asupra necesității de precauție și criticitate în diagnosticarea prin analogie. Periculoasă în această metodă este lipsa unui plan permanent pentru o examinare sistematică cuprinzătoare a pacientului, deoarece în unele cazuri medicul examinează pacientul nu într-o ordine strict definită, ci în funcție de plângerea sau simptomul principal. În același timp, metoda analogiei este o metodă relativ simplă și frecvent utilizată în recunoașterea bolilor. În medicina clinică, această metodă este aproape întotdeauna utilizată, mai ales la începutul procesului de diagnostic, dar este limitată, nu necesită stabilirea unor legături cuprinzătoare între simptome, identificarea patogenezei lor.
Un loc important în diagnosticare îl ocupă o astfel de tehnică logică precum comparația, cu ajutorul căreia se stabilește asemănarea sau diferența dintre obiecte sau procese. Comparația este o tehnică cognitivă răspândită, la care medicii au recurs adesea chiar și pe vremea lui Hipocrate, în perioada empirică a dezvoltării medicinei. Puteți compara diverse obiecte, procese, fenomene, atât calitativ, cât și cantitativ și în diferite privințe. Nu orice comparație este valoroasă pentru diagnosticare, prin urmare ar trebui să fie efectuată în conformitate cu anumite reguli, inclusiv A. S. Popov,
VG Kondratiev (1972) includ următoarele: a) determinați, cel puțin aproximativ, gama celor mai probabile boli cu care se va face comparația; b) evidentiaza simptomele sau sindroamele principale din tabloul clinic al bolii; c) determina toate formele nosologice în care există un anumit simptom sau sindrom; d) compara toate semnele unui tablou clinic specific cu semnele unui tablou clinic abstract; e) exclude toate tipurile de boli, cu excepția uneia, cele mai probabile în acest caz.
Este ușor de observat că compararea consecventă a unei anumite boli cu un tablou clinic abstract, conform acestor reguli, face posibilă efectuarea unui diagnostic diferențial și constituie esența sa practică. Recunoașterea bolii este de fapt întotdeauna un diagnostic diferențial, deoarece o simplă comparație a două imagini ale bolii - un abstract, tipic, conținut în memoria medicului, și unul specific - la pacientul examinat, este un diagnostic diferențial.
Metodele de comparație și analogie se bazează pe găsirea celei mai mari asemănări și a celei mai mici diferențe de simptome. În munca de diagnostic cognitiv, medicul întâlnește și concepte precum esența, fenomenul, necesitatea, șansa, recunoașterea, recunoașterea etc.
Esența este partea interioară a unui obiect sau proces, în timp ce fenomenul caracterizează partea exterioară a unui obiect sau proces.
Necesitatea este ceva care are o cauză în sine și decurge în mod natural din esența însăși.
Aleatorietatea este ceva care are o bază și o cauză în altceva, care decurge din conexiuni externe sau din plută, și având în vedere acest lucru poate sau nu, se poate întâmpla așa, dar se poate întâmpla și altfel. Necesitatea și șansa trec una în cealaltă în condiții schimbătoare; șansa este în același timp o formă de manifestare a necesității și un adaos la ea.
O condiție prealabilă pentru orice proces cognitiv, inclusiv diagnostic, este recunoașterea și recunoașterea celor studiate și înrudite, precum și a fenomenelor similare cu acestea și a aspectelor lor într-o varietate de moduri (K. E. Tarasov, 1967). Actul de recunoaștere se limitează doar la fixarea și fundamentarea unei imagini integrale a unui obiect, obiect, fenomen, aspectul general al acestuia în funcție de una sau mai multe trăsături. Recunoașterea este asociată cu activitatea senzorială concretă, este o manifestare a memoriei, comparabilă cu procesul de desemnare și este accesibilă nu numai oamenilor, ci și animalelor superioare. Astfel, recunoașterea se limitează la reproducerea unei imagini integrale a obiectului, dar fără pătrunderea în esența lui interioară. Actul de recunoaștere este un proces mai complex care necesită pătrunderea în esența interioară ascunsă a unui fenomen, obiect, obiect, stabilirea, pe baza unui număr limitat de semne exterioare, a structurii specifice, conținutului, cauzei și dinamicii acestui fenomen. . Recunoașterea este comparabilă cu procesul de stabilire, dezvăluire a semnificației unui obiect, luând în considerare conexiunile și relațiile sale interne și externe. Cu toate acestea, recunoașterea nu ar trebui să fie identificată cu cunoștințele științifice, deoarece este supusă obiectivelor schimbării practice, transformării subiectului, iar în fiecare domeniu are propriile caracteristici.
Ceea ce este comun recunoașterii și recunoașterii este că cursul gândirii trece de la un semn la un fenomen pe baza cunoștințelor anterioare, a cunoașterii fenomenului în ansamblu și a caracteristicilor sale specifice cele mai generale. Cu toate acestea, actele de recunoaștere și recunoaștere în viața practică nu se manifestă izolat; ele sunt combinate, completându-se reciproc. Atunci când fac un diagnostic prin analogie, în primul rând, recurg la o metodă simplă de recunoaștere, iar în simptomatologia bolii studiate, recunosc semnele unei boli abstracte deja cunoscute anterior. Atunci când face un diagnostic diferențial și, în special, un diagnostic individual (adică, diagnosticarea unui pacient), medicul utilizează și metoda de recunoaștere, deoarece este necesară o perspectivă mai profundă a esenței bolii, este necesar să se afle relația dintre individ. simptome, pentru a cunoaște personalitatea pacientului.
Astfel, în diagnostic, se pot distinge două tipuri de proces de cunoaștere, dintre care primul, cel mai simplu și cel mai frecvent, se bazează pe analogie și recunoaștere, atunci când medicul învață ceea ce știe deja, iar al doilea este mai complex, pe baza actului de recunoaștere, când se cunoaște o nouă combinație de elemente, adică individualitatea pacientului.
Metode și mai complexe în procesul epistemologic sunt inducția și deducția. Inducția (în latină inductio - îndrumare) este o metodă de cercetare care constă în mișcarea gândirii de la studiul particularului la formularea prevederilor generale, adică inferențe care trec de la prevederi particulare la cele generale, de la fapte individuale la generalizări ale acestora. Cu alte cuvinte, gândirea diagnostică în cazul inducției trece de la simptomele individuale la generalizarea lor ulterioară și stabilirea formei bolii, diagnosticul. Metoda inductivă se bazează pe o generalizare ipotetică inițială și verificarea ulterioară a concluziei față de faptele observate. O concluzie inductivă este întotdeauna incompletă. V. I. Lenin a subliniat: „Cel mai simplu adevăr, obținut în cel mai simplu mod inductiv, este întotdeauna incomplet, căci nu este întotdeauna terminat” (Soch. vol. 38, p. 171). Concluziile obţinute cu ajutorul inducţiei pot fi verificate în practică prin mijloace deductive, prin deducţie.
Deducția (latina deductio - inferență) este o concluzie care, spre deosebire de inducție, trece de la cunoașterea unui grad mai mare de generalitate la cunoașterea unui grad mai mic de generalitate, de la generalizarea perfectă la fapte individuale, la particularități, de la 1 prevederi generale la cazuri particulare. . Există o serie de forme de raționament deductiv - silogisme (greacă - syllogismus - obținerea unei concluzii, derivarea consecințelor); construirea unor serii de silogisme divizate conferă lucrării analitice a medicului un caracter strict și consecvent.Dacă metoda deducției este utilizată în diagnostic, atunci gândirea medicală trece de la presupusul diagnostic al bolii la simptomele individuale care sunt exprimate în această boală și sunt Raționamentul deductiv are o mare importanță în diagnosticare constă în faptul că, cu ajutorul lor, sunt dezvăluite simptome neobservate anterior, este posibil să se prezică apariția unor noi simptome caracteristice unei anumite boli, adică folosind metoda deductivă, puteți verifica corectitudinea versiunilor de diagnostic în procesul de monitorizare ulterioară a pacientului.
În practica diagnosticului, medicul trebuie să apeleze atât la inducție, cât și la deducție, pentru a supune generalizările inductive testării deductive. Folosirea numai a inducției sau a deducției poate duce la erori de diagnosticare. Inducția și deducția sunt strâns legate și nu există nici inducție „pură”, nici deducție „pură”, dar în diferite cazuri și în diferite stadii ale procesului epistemologic, una sau alta concluzie are o importanță primordială.
Dintre cele trei secțiuni de diagnostic - semiologie, metode de cercetare și logică medicală - ultima secțiune este cea mai importantă, deoarece semiologia și tehnica medicală au o importanță subordonată (V. A. Postovit, 1989). Fiecare medic prin natura activității sale este un dialectician, dar dialectica este spontană și se sprijină ferm pe pozițiile științifice ale dialecticii marxist-leniniste. Medicul este obligat să posede o gândire dialectică științifică. Abilitatea de a aplica dialectica este ceea ce distinge o dialectică de o non-dialectică. Materialismul dialectic face posibilă pătrunderea secretelor unei persoane bolnave, recunoașterea corectă a naturii bolilor. Spre deosebire de agnosticism, care neagă cunoașterea și legile sale interne, materialismul dialectic, bazat pe datele științei și practica istorică mondială a omenirii, neagă cu hotărâre existența principiului incognoscibilității și afirmă capacitatea științei de a se dezvolta fără limite. În patologie nu există incognoscibil, ci doar necunoscutul încă, care va fi cunoscut pe măsură ce se dezvoltă știința medicală. Viața mărturisește de necontestat că, pe măsură ce cunoștințele clinice se extind, se descoperă tot timpul noi fapte, noi informații despre modelele de dezvoltare a proceselor patologice.
Cunoașterea dialecticii, ca bază a unei viziuni materialiste asupra lumii și a unei metode de cunoaștere a lumii înconjurătoare, așa cum au subliniat V. M. Syrnev, S. Ya. Chikin (1971), este necesară studenților oricărei instituții de învățământ superior și cu atât mai mult. pentru studenți și medici, deoarece munca medicală de zi cu zi este constant asociată cu gândirea dialectică. Din păcate, cunoașterea studenților și tinerilor doctori cu metoda dialectică se realizează adesea izolat de practică, este prea teoretizată și, prin urmare, prost stăpânită, iar logica, știința legilor gândirii și a formelor sale, este deosebit de importantă pentru un medic. , nici la liceu si nici la un institut medical.nu a studiat deloc. În cele câteva manuale și manuale de diagnostic, se vorbește puțin despre logică, în plus, uneori destul de primitiv, ceea ce creează o viziune distorsionată și îi determină pe medici să aibă o atitudine negativă față de acest tip de știință. M. S. Maslov (1948) dă următoarele recomandări cu privire la utilizarea metodei dialectice în diagnosticul clinic: atât în ​​anamneză, cât și în simptomatologie, să se evidențieze legătura decisivă, ținând cont de condițiile reale, specifice de viață și de mediul pacientul. Rețineți că factorii sociali, economici și domestici afectează cauzele și evoluția bolii, că în funcție de condițiile de mediu se modifică și reactivitatea pacientului. În boli, întregul sistem de organe și adesea întregul organism este aproape întotdeauna afectat, prin urmare, să se bazeze în diagnostic și prognostic doar pe date morfologice și numai pe anumite organe luate izolat, fără a lua în considerare întregul organism, este evident că nu este suficient și trebuie în mod necesar completat de studiul funcțiilor.
LA principii moderne diagnosticul general V. Kh. Vasilenko (1985) se referă la următoarele: a) boala este atât o reacție locală, cât și o reacție generală, b) reacțiile organismului depind de mulți factori - boli trecute, momente genetice, modificări ale reactivității, etc., c) corpul pacientului este un singur întreg, organele și sistemele, inclusiv activitatea nervoasă superioară, sunt strâns interconectate, prin urmare, cu o boală, apar nu numai fenomene locale, ci și generale, d) organismul trebuie studiat în unitatea sa cu mediul extern, care poate contribui la apariția și dezvoltarea bolii, e) la studierea corpului, este necesar să se țină cont de rolul activității nervoase superioare, temperamentul, modificările în reglarea neuroumorală a vieții procese, f) boala nu este doar suferință somatică, ci și psihică. Există mai multe forme de logică: formală, dialectică și matematică. Dar poate că au dreptate acei autori care recunosc existența unei singure logici, care are 3 aspecte: logica formală, dialectică și matematică sau simbolică. Logica formală este o știință care studiază formele gândirii - concepte, judecăți, concluzii, dovezi. Sarcina principală a logicii formale este de a formula legi și principii, a căror respectare este o condiție necesară pentru a ajunge la concluzii adevărate în procesul de obținere a cunoștințelor inferențiale. Începutul logicii formale a fost pus de lucrările lui Aristotel. Astfel, logica formală este știința formelor gândirii, dar fără a studia originea și dezvoltarea lor, de aceea V. I. Lenin a numit astfel de forme „externe”, în comparație cu esența profundă a logicii dialectice. F. Engels a subliniat că logica formală este doar o teorie relativ corectă a legilor gândirii, numită logică „obișnuită”, logica „utilizarii domestice” (F. Engels. Dialectica naturii).
Gândirea medicală, ca oricare alta, are caracteristici logice universale, legile logicii. Teoria cunoașterii marxism-leninismului relevă principiile de bază și cele mai generale legi ale cunoașterii, indiferent de zona în care se desfășoară activitatea cognitivă. Diagnosticul ar trebui să fie considerat o formă particulară, specifică de cunoaștere, în care modelele sale generale se manifestă simultan.
A. F. Bilibin, G. I. Tsaregorodtsev (1973) au subliniat că procesul de diagnosticare nu are granițe cronologice și spațiale care să separe cunoștințele senzoriale de cele logice. Predarea studenților la universitate, examinarea metodică a pacienților prin organe și sisteme, le învățăm astfel metodele logicii formale. Logica formală nu este o metodologie anume, deși este folosită ca metodă de explicare a rezultatelor noi în procesul de gândire. Atunci când se evaluează logica raționamentului unui medic, ele înseamnă în primul rând coerența formal-logică a gândirii sale, adică logica formală. Cu toate acestea, ar fi greșit să reducem mecanismul logic al gândirii medicale doar la prezența unor conexiuni logice formale între gânduri, în special între concepte și judecăți.
Unilateralitatea, insuficiența logicii formale, așa cum au subliniat S. Gilyarovsky, K. E. Tarasov (1973), constă în faptul că este extrasă din conținutul conceptelor științifice, gradul de acuratețe, completitudine și profunzimea reflectării obiectivului. realitatea din ele. În secolul trecut, L. Bogolepov (1899) a încercat să prezinte legile gândirii medicale bazate pe principiile logicii formale și a identificat următoarele tipuri de gândire diagnostică: 1) metoda intuitivă, 2) metoda simplă, 3) metoda diferențială , 4) metoda excluderii, 5) diferența specifică metodei, 6) metoda deductivă și 7) metoda analitică. Clasificarea de mai sus de L. Bogolepov este mai degrabă formală și schematică, tipurile prezentate de gândire diagnostică nu sunt interconectate logic, nu se completează și nu reflectă procesul real de gândire medicală diagnostică. Cele de mai sus sunt un exemplu al modului în care ignorarea legilor dialecticii face lipsită de viață, în ansamblu, o clasificare care nu este lipsită de sens. În ciuda posibilităților sale limitate, logica formală este necesară și utilă pentru stăpânirea logicii dialectice.
Logica dialectică, fiind superioară logicii formale, studiază concepte, judecăți și inferențe în dinamica și interconectarea lor, explorând aspectul epistemologic al acestora. Principiile principale ale logicii dialectice sunt următoarele: obiectivitatea și exhaustivitatea studiului, studiul subiectului în dezvoltare, dezvăluirea contradicțiilor în însăși esența subiecților, unitatea analizei cantitative și calitative etc.
V. I. Lenin a formulat principalele 4 cerințe ale logicii dialectice: 1) să studieze cuprinzător subiectul studiat, dezvăluind toate legăturile și medierile sale; 2) a lua subiectul în dezvoltarea lui, „autoexprimare” a schimbărilor după Hegel; 3) include adevărul, practica ca criteriu în definirea completă a subiectului; 4) amintiți-vă că nu există adevăr „abstract”, adevărul este întotdeauna concret” (Poln. sobr. soch. vol. 42, p. 290).
Karl Marx a subliniat: „Betonul este concret pentru că este o sinteză a multor definiții, prin urmare, unitatea este diversă. În gândire, așadar, apare ca un proces de sinteză, ca urmare, și nu ca punct de plecare, deși este un punct de plecare real și, ca urmare, și un punct de plecare pentru contemplare și reprezentare ”(K. Marx şi F. Engels. Soch., ed. 2, vol. 12, p. 727).
Ce înseamnă concret în epistemologie? Acesta este un sistem de concepte, formulări, definiții care caracterizează specificul subiectului, trăsăturile sale, interconectate logic. V. I. Lenin, definind esența logicii dialectice, a scris: „Logica este o doctrină nu despre forme exterioare de gândire, ci despre legile dezvoltării“ tuturor lucrurilor materiale, naturale și spirituale, adică dezvoltarea întregului conținut concret. a lumii și a cunoașterii ei, t i.e. total, sumă, încheiere a istoriei cunoașterii lumii” (Poln. sobr. op. vol. 29, p. 84) și mai departe: „... Separat nu există decât în acea legătură care duce la general. Generalul există numai în individ, prin individ” (Poln. sobr. soch. vol. 29, p. 318). „Pentru a cunoaște cu adevărat un subiect”, spunea V. I. Lenin, trebuie să-i îmbrățișăm, să-i studiezi toate aspectele, toate conexiunile și „medierea”. Nu vom realiza niciodată acest lucru complet, dar cererea de comprehensiune ne avertizează împotriva greșelilor” (Poln. sobr. soch. vol. 42, p. 290). V. I. Lenin în scrierile sale a subliniat cu insistență: „Dialectica necesită o luare în considerare cuprinzătoare a corelațiilor în dezvoltarea lor specifică, și nu scoaterea unei bucăți din una, o bucată din alta” (Poln. sobr. soch. vol. 42, p. 286). .
Procesul de diagnosticare este un proces care evoluează istoric. Studiul pacientului se efectuează pe toată durata șederii sale sub supravegherea unui medic într-o clinică sau ambulatoriu. M. V. Chernorutsky (1953) a spus despre dinamica procesului de diagnostic: „Diagnosticul nu este complet, deoarece boala nu este o stare, ci un proces. Diagnosticul nu este un act cognitiv unic, temporar limitat. Diagnosticul este dinamic: se dezvoltă odată cu dezvoltarea procesului bolii, cu evoluția și evoluția bolii” (p. 147).
S. P. Botkin a subliniat: „... diagnosticul pacientului este o ipoteză mai mult sau mai puțin probabilă care trebuie verificată constant: pot apărea fapte noi care pot schimba diagnosticul sau crește probabilitatea acestuia” (Cursul clinicii de boli interne și prelegeri clinice). .M., Medgiz, 1950, vol. 2, p. 21). Diagnosticul nu se termină niciodată atâta timp cât procesul patologic continuă la pacient, diagnosticul este întotdeauna dinamic, reflectă dezvoltarea bolii. S. A. Gilyarevsky (1953) a considerat că restructurarea diagnosticului este posibilă în următoarele circumstanțe: a) când apar afecțiuni noi din cauza evoluției procesului bolii, b) când întregul complex de simptome nu a fost exprimat în timpul examinării pacientului și, prin urmare, diagnosticul, în ciuda manifestărilor sale, trebuie completat și clarificat, c) când pacientul are două boli în același timp, dar una dintre ele, fiind pronunțată, a servit ca bază pentru stabilirea diagnosticului inițial, iar al doilea, slab manifestat, este recunoscut ulterior, d) când diagnosticul inițial a fost incorect. Medicul trebuie să fie capabil să combine corect datele studiilor proprii și instrumentale cu rezultatele testelor de laborator în dinamica procesului patologic, ținând cont de faptul că acestea se modifică în cursul bolii. Diagnosticul este corect astăzi, în câteva săptămâni și chiar zile, și uneori chiar ore, poate deveni incorect sau incomplet. Atât diagnosticul bolii, cât și diagnosticul pacientului nu sunt o formulă fixă, ci se schimbă odată cu dezvoltarea bolii. Diagnosticul este individual nu numai în raport cu pacientul, ci și în raport cu medicul. Calea către diagnostic nu trebuie să treacă prin concepte complexe, ci prin concepte mai simple.
Patogenia bolii, care este un proces dialectic, trebuie să studieze sursa, natura și direcția dezvoltării procesului patologic. În acest caz, sursa este înțeleasă ca impulsul intern al „mișcării de sine” a bolii, natura dezvoltării este relevată de legea trecerii modificărilor cantitative la cele calitative, în timp ce direcția este dezvăluită de lege. de negaţie a negaţiilor (S. A. Gilyarevskii, K. E. Tarasov, 1973). Materia se autoguvernează după legile dialecticii, dintre care 3 legi, strâns legate între ele, sunt universale: 1) legea unității și a luptei contrariilor, 2) legea trecerii cantității în calitate, 3) legea negaţiei negaţiilor. Medicul trebuie să țină cont în mod constant de faptul că organismul, atât sănătos, cât și bolnav, este un întreg unic, toate sistemele, organele și țesuturile întregului organism sunt în strânsă legătură și interdependență complexă unele de altele.
Un organism viu nu este o sumă aritmetică a părților sale - este o nouă calitate care a apărut ca urmare a interacțiunii părților individuale în anumite condiții de mediu. Dar, subliniind importanța întregului, nu trebuie subestimat rolul localului, local, nu fără motiv I.P. F. Bilibin, G. I. Tsaregorodtsev, 1973, p. 63).
Din păcate, medicul vede uneori separat ficatul, stomacul, nasul, ochii, inima, rinichii, proasta dispoziție, suspiciunea, depresia, insomnia etc. Dar este necesar să acoperiți pacientul în ansamblu, pentru a crea o idee despre personalitatea! În același timp, unii medici nici nu vor să audă despre asta, considerând-o a fi raționament, punând retoric întrebarea: „Ce înseamnă personalitate? Îl studiem mereu!”. Totuși, aceasta este doar o frază goală! Medicii știu de mult că starea sistemului nervos afectează cursul proceselor somatice. M. Ya-Mudrov a notat: „... cei bolnavi, suferinzi și disperați, își iau astfel viața și mor din simpla frică de moarte”. (Prod. aleasă M., 1949, p. 107). Chirurgul francez Larrey a susținut că rănile învingătorilor se vindecă mai repede decât cele ale învinșilor. Orice tulburare somatică duce la o schimbare a psihicului și invers - psihicul schimbat are un impact asupra proceselor somatice. Un clinician ar trebui să fie întotdeauna interesat de lumea mentală a unei persoane, de atitudinea sa față de oameni, societate, natură; medicul este obligat să afle tot ceea ce formează o persoană și o afectează. Potrivit oamenilor de știință antici din Grecia, cea mai mare greșeală în tratamentul bolilor a fost că există medici pentru trup și doctori pentru suflet, în timp ce ambii sunt inseparabili, „dar tocmai asta nu observă medicii greci și că este singurul motiv pentru care sunt ascunse atât de multe boli, ei nu văd întregul ”(citat de V. Kh. Vasilenko, 1985, p. 49). Platon a argumentat: „Cea mai mare greșeală a zilelor noastre este că medicii separă sufletul de trup” (citat de F.V. Bassin, 1968, p. 100). Unitatea funcțiilor și reacțiilor organismului se datorează mecanismelor interconectate de reglare nervoasă și umorală. Cel mai înalt centru care reglează procesele autonome este hipotalamusul, care are conexiuni vasculare și nervoase cu glanda pituitară, formând sistemul hipotalamo-hipofizar. M. I. Astvatsagurov a raportat încă din 1934 că a fost stabilită prezența unui organ responsabil de legătura primară dintre funcțiile mentale și somatice. Acest organ este ganglionii diencefal - tuberculul optic și striatul, care sunt strâns legate de sistemul autonom și sunt rădăcinile filogenetice ale emoțiilor primitive. Datorită unității funcțiilor corpului, un proces patologic local se poate generaliza. Unitatea funcțională a conținutului și a formei creează o anumită structură integrală, care nu este doar o colecție de elemente individuale, ci și un sistem de conexiuni și interacțiune. Trebuie avut în vedere că fiecare structură poate avea mai multe funcții interconectate într-un singur sistem integral, de aceea este mai corect să vorbim despre un sistem funcțional, și nu despre o funcție. F. Engels a subliniat: „Toată natura organică este o dovadă continuă a identității și inseparabilității formei și conținutului. Fenomenele morfologice și fiziologice, forma și funcția se determină reciproc ”(K-Marx și F. Engels. Soch. ed. 2, vol. 20, pp. 619-620). A separa o funcție de o structură sau o structură de o funcție este metafizic și contrazice principiile gândirii dialectice. Modificările structurale duc aproape întotdeauna la schimbări funcționale, în timp ce acestea din urmă pot apărea fără rearanjamente structurale semnificative, prin urmare, în viață, mecanismul dependenței funcției de structură este mai vizibil, iar efectul funcției asupra structurii este mai puțin pronunțat. În acest sens, diagnosticul funcțional precede, de obicei, alte tipuri de diagnostic, în special morfologic, combinând în același timp toate tipurile de diagnostic într-un singur concept de diagnostic holistic extins cu un singur focus și având un sens universal integrator, în timp ce sensul morfologic, etiologic și altele. diagnosticul este mai restrâns.
Specializarea îngustă a medicilor duce la faptul că ei uită de integritatea corpului uman, că este o persoană. Aprofundând în studiul „tulburărilor moleculare”, care în sine este important și progresiv, nu se poate pierde din vedere întregul organism cu psihicul său extrem de organizat și subtil. Prin urmare, o specializare restrânsă, pe de o parte, este foarte necesară, pe de altă parte, nu este întotdeauna utilă, deoarece în acest caz, înțelegerea corpului pacientului în ansamblu dispare. Percepția chiar și a celui mai simplu fenomen are loc sub forma unei imagini, integrală și nu fragmentată în componente separate. V. Kh. Vasilenko (1985), vorbind despre sarcinile unui diagnostician, a indicat că sarcina lui „nu este doar de a determina esența, boala pacientului, ci și de a afla trăsăturile sale speciale, adică individualitatea sa, aproape doar. ca un portretist înfățișează nu o persoană în general, ci o persoană și o personalitate foarte specifice; fără aceste date nu poate exista artă medicală” (p. 35). Logica dialectică nu neagă logica formală, ci acţionează prin ea, pe baza unei sinteze specifice a operaţiilor sale, depăşind limitările fiecăreia dintre ele.
Logica formală și dialectică sunt etape diferite în dezvoltarea istorică a gândirii umane. Logica formală, ca etapă inferioară a istoriei gândirii, este inclusă, intră în logica dialectică, iar aceasta din urmă mediază logica formală modernă, dându-i un conținut nou în concordanță cu cerințele și cerințele gândirii științifice. Prin urmare, este imposibil în procesul de diagnostic să disecționați artificial logica formală și dialectică, deoarece în orice stadiu al recunoașterii, medicul gândește atât formal, cât și dialectic. Totuși, pentru a pune un diagnostic final justificat metodologic, nu este suficient ca un medic să aplice doar legile logicii formale - acestea trebuie să fie înțelese și completate de legile și categoriile logicii dialectice. Metoda dialectică de gândire există și funcționează în fiecare domeniu al epistemologiei științifice, dar aceasta însă nu îi elimină specificul. Logica matematică nu este o formă specială de logică, ci reprezintă stadiul actual în dezvoltarea logicii formale. Meritul logicii matematice constă în crearea unor sisteme logice speciale (calcul) și în dezvoltarea metodelor de formalizare. Logica matematică este chiar mai formalistă decât logica formală clasică. Cu toate acestea, un diagnostic nu este o sumă aritmetică a regularităților unui sistem biologic viu, calculată cu ajutorul unui computer, diagnosticul nu este o simplă însumare a simptomelor unei boli, ci un proces subtil de sinteză și creativitate.
Procesul de diagnostic este asociat cu achiziționarea, înțelegerea și prelucrarea a numeroase date anamnestice și de laborator, date obiective de cercetare, uneori obținute cu ajutorul instrumentelor complexe și, în unele cazuri, ca urmare a observării prelungite a pacientului, prin urmare, prelucrarea unor astfel de informații. este posibilă numai folosind metode nu numai formale, ci și ale logicii dialectice, iar acestea din urmă sunt disponibile doar medicului, nu mașinii. Logica matematică sau simbolică este utilizată în rezolvarea problemelor computerizate. Una dintre secțiunile logicii matematice este logica probabilistică, care atribuie propozițiilor nu două, ci multe valori de adevăr.
Nu există o logică medicală specială sau o epistemologie clinică specială. Toate științele au aceeași logică, este universală, deși se manifestă oarecum diferit, deoarece capătă o oarecare originalitate a materialului și a scopurilor cu care se ocupă cercetătorul. Metodologia, epistemologia, logica sunt comune în toate sferele activității umane, dar faptul că se manifestă în moduri diferite dă naștere părerii eronate că fiecare știință are propria sa logică.
Gândirea medicală este caracterizată de o singură logică universală, principiile și legile ei, a căror aplicare este o condiție indispensabilă pentru corectitudinea gândirii și eficacitatea ei. Afirmația că fiecare știință are propria sa logică specială este neîntemeiată. Dar, cu toate acestea, în logică, pot fi distinse fragmente separate care sunt cele mai potrivite pentru forma logică a acestui special științific sau activitate profesională. Trebuie remarcat faptul că logica nu indică atât căile corecte, cât avertizează împotriva căilor greșite, eronate. În activitatea de diagnosticare a unui medic, există o sinteză complexă dialectic-categorială a anorganicului și biologic, biologic și social, fiziologic și psihologic, adică apare o situație cognitivă unică. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că logica diagnosticului nu se limitează la dezvoltarea unui sistem gata făcut de instrumente de recunoaștere a bolilor. Nu se poate reduce la construcțiile logice ale percepției cunoștințelor medicale cunoscute, la transformarea lor deductivă. Potrivit S. V. Cherkasov (1986), logica diagnosticului ar trebui să contribuie la dezvoltarea abilităților creative și constructive ale medicului pentru gândirea abstractă și intuitivă, capacitatea de a separa principalul și secundar. Natura activă și creativă a gândirii clinice se manifestă nu prin faptul că gândirea medicului ignoră corectitudinea logică a construcțiilor creative, ci prin aceea că reflectă în mod adecvat modelul general și trăsăturile evoluției bolii în unitatea lor dialectică.
Ce este gândirea? „Gândirea este un proces activ de reflectare a lumii obiective în concepte, judecăți, teorii etc., asociate cu rezolvarea anumitor probleme, cu generalizări și metode de cunoaștere mediată a realității; cel mai înalt produs al materiei cerebrale organizate într-un mod special” (Dicționar filosofic, M., 1986, Politizdat, p. 295). Gândirea este procesul de interacțiune umană cu practica socială a muncii și a vieții; nu este niciodată izolată de alte manifestări ale psihicului. În ceea ce privește interpretarea conceptului de „gândire clinică”, există opinii diferite. A. F. Bilibin, G. I. Tsaregorodtsev (1973) consideră că acest concept include nu numai procesul de explicare a fenomenelor observate, ci și atitudinea medicului față de acestea, gândirea clinică se bazează pe o varietate de cunoștințe, pe imaginație, memorie, fantezie, intuiție, pricepere, meșteșuguri și măiestrie. Acești autori mai subliniază că, deși gândirea medicului ar trebui să fie logică, controlabilă și verificabilă, ea nu poate fi identificată mecanic cu
formal-logic, filosofic și figurativ-artistic. Gândirea clinică, alături de cea generală, are și o specificitate unică. Și particularitatea medicinei este că este întotdeauna conectată cu oamenii și fiecare persoană este întotdeauna individuală (V. A. Postovit, 1989, 1990). A. S. Popov, V. G. Kondratiev (1972) dau următoarea definiție a gândirii clinice: „Gândirea clinică este înțeleasă ca activitate mentală specifică a unui practician, care asigură utilizarea cât mai eficientă a datelor teoriei și a experienței personale pentru rezolvarea problemelor diagnostice și terapeutice referitoare la un pacient anume. Cea mai importantă trăsătură a gândirii clinice este capacitatea de a reproduce mental tabloul intern sintetic și dinamic al bolii” (p. 24-25). Potrivit acestor autori, specificul gândirii clinice este determinat de trei trăsături: a) faptul că obiectul cunoașterii este o persoană - o creatură de o complexitate extremă, b) specificul sarcinilor medicale, în special, necesitatea de a stabili contactul psihologic cu pacientul, să-l studieze ca persoană în planuri diagnostice și terapeutice și c) construirea unui plan de tratament. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că medicul este adesea obligat să acționeze în condiții de informare insuficientă și de stres emoțional semnificativ, intensificat de un sentiment de responsabilitate constantă.
Gândirea clinică este, de asemenea, o activitate logică pentru a afla o anumită persoană, prin urmare gândirea clinică este întotdeauna un proces creativ activ. S. V. Cherkasov (1986) notează că gândirea clinică se manifestă nu prin faptul că gândirea medicului ignoră corectitudinea logică a construcțiilor teoretice, ci prin aceea că reflectă în mod adecvat modelul general și trăsăturile evoluției bolii în unitatea lor dinamică. Momentul inițial, motivant pentru gândirea clinică și diagnosticul sunt simptomele bolii. Gândirea clinică asigură abordarea creativă a unui medic față de fiecare pacient specific, capacitatea de a mobiliza toate cunoștințele și experiența pentru a rezolva o anumită problemă, de a putea schimba direcția raționamentului în timp, de a observa obiectivitatea și hotărârea gândirii, de a putea să acţioneze chiar şi în condiţii de informare incompletă.
Cultura gândirii unui medic este de mare importanță în recunoașterea bolilor; un medic care nu are suficientă cultură și experiență în gândirea clinică ia adesea concluzii probabile pentru cele de încredere.
Există multe presupuneri, așa-numitele ipoteze, în activitatea clinică, așa că medicul trebuie să gândească și să reflecte constant, ținând cont nu numai de fenomene incontestabile, dar și greu de explicat. Ipoteza este una dintre formele procesului cognitiv. În diagnosticare, ipotezele sunt de mare importanță. În forma sa logică, o ipoteză este concluzia unei concluzii în care unele dintre premise, sau cel puțin una, sunt necunoscute sau probabile. Medicul folosește o ipoteză atunci când nu are suficiente fapte pentru a stabili cu exactitate diagnosticul bolii, dar își asumă prezența acesteia. În aceste cazuri, pacienții nu prezintă de obicei simptome specifice și sindroame caracteristice, iar medicul trebuie să urmeze calea unui diagnostic probabil, prezumtiv. Pe baza simptomelor identificate, Medicul construiește o ipoteză (versiune) inițială a bolii. Deja atunci când sunt identificate plângeri și anamneză, apare o ipoteză inițială, iar în această etapă a examinării, medicul ar trebui să treacă liber de la o ipoteză la alta, încercând să construiască studiul în modul cel mai adecvat. Un diagnostic provizoriu este aproape întotdeauna o ipoteză mai mult sau mai puțin probabilă. Ipotezele sunt de asemenea importante pentru că, în cursul examinării în curs a pacientului, ele contribuie la identificarea altor fapte noi, care uneori se pot dovedi a fi chiar mai importante decât cele descoperite anterior și, de asemenea, determină verificarea simptomelor existente și studii clinice și de laborator suplimentare. F. Engels a subliniat importanța ipotezelor în cunoaștere: „Forma de dezvoltare a științei naturii, în măsura în care gândește, este o ipoteză” (K. Marx, F. Engels. Soch. Ed. 2, vol. 20, p. . 555). Claude Bernard spunea că știința este un cimitir al ipotezelor, iar D. I. Mendeleev a susținut: „... este mai bine să rămânem la o astfel de ipoteză, care se poate dovedi greșită în timp, decât nici una” (1947, vol. 1, p. 150). Există ipoteze generale și particulare sau de lucru. Într-o ipoteză generală sau științifică, reală, o presupunere despre legile fenomenelor naturale și sociale este fundamentată, într-o ipoteză particulară, o presupunere despre originea și proprietățile faptelor, fenomenelor sau evenimentelor individuale. Într-o ipoteză de lucru este dată una dintre posibilele explicații sau interpretări ale unui fapt, fenomen sau eveniment. O ipoteză de lucru este de obicei prezentată chiar de la începutul studiului și are mai degrabă caracterul unei presupuneri care orientează studiul într-o anumită direcție. Dacă ipoteza generală este o formă de dezvoltare a cunoștințelor pur științifice, atunci cea particulară este folosită nu numai de știință, ci are și o valoare aplicată în rezolvarea problemelor practice. Ipoteza generală, deși cu anumite modificări, poate oferi o astfel de explicație a fenomenului, care într-o serie de cazuri se transformă în cunoștințe de încredere. Ipoteza generală este întotdeauna supusă probei, iar cea dovedită se transformă într-un adevăr de încredere. Pentru ca ipoteza generală să se transforme în concluzii de încredere despre diagnostic în perioada studierii anamnezei și clarificării plângerilor pacientului, este necesar să se obțină și să se țină cont de datele unui studiu obiectiv.
O ipoteză de lucru este o ipoteză inițială care facilitează procesul de gândire logică, ajută la sistematizarea și evaluarea faptelor, dar nu are scopul unei transformări ulterioare obligatorii în cunoștințe de încredere. Fiecare nouă ipoteză de lucru necesită noi simptome, astfel încât crearea unei noi ipoteze de lucru necesită căutarea unor semne suplimentare, încă necunoscute, care contribuie la un studiu cuprinzător al pacientului, aprofundând și extinzând diagnosticul. Probabilitatea ipotezelor de lucru pe măsură ce se schimbă și apar altele noi este în continuă creștere.
A. S. Popov, V. G. Kondratiev (1972) disting următoarele reguli pentru construirea ipotezelor diagnostice: a) ipoteza nu trebuie să contrazică prevederile științei medicale bine stabilite și verificate practic; b) o ipoteză trebuie construită numai pe baza unor fapte (simptome) verificate, adevărate, observate efectiv, nu ar trebui să aibă nevoie de alte ipoteze pentru construirea ei; c) ipoteza trebuie să explice toate faptele existente și niciunul dintre ele nu trebuie să o contrazică. Ipoteza este înlăturată și înlocuită cu una nouă dacă cel puțin un fapt important (simptom) o contrazice; d) la construirea și prezentarea unei ipoteze, este necesar să se sublinieze caracterul probabilistic al acesteia, rețineți că o ipoteză este doar o presupunere. Entuziasmul excesiv pentru ipoteză, combinat cu indiscreția personală și o atitudine necritică față de sine, poate duce la o greșeală grosolană. V. Kh. Vasilenko (1985) a subliniat că ipotezele ar trebui să fie accesibile verificării directe, iar numărul lor să fie redus. Ipotezele de diagnosticare sunt testate în practică. Atunci când construiți ipoteze, ar trebui să evitați graba în generalizări, să nu atașați semnificația adevărului de încredere unei ipoteze improbabile, să nu construiți ipoteze pe simptome nesigure, deoarece scopul final este de a transforma o ipoteză de diagnostic într-o concluzie de încredere. O ipoteză este considerată corect formată în acele cazuri în care corespunde faptelor, se bazează pe ele și decurge din ele și, dacă chiar și un simptom, dar serios și de încredere, contrazice ipoteza, atunci o astfel de ipoteză ar trebui considerată lipsită de valoare, iar medicul ar trebui să-l arunce. În diagnosticare, trebuie să se poată refuza în anumite cazuri un diagnostic dacă acesta se dovedește a fi eronat, ceea ce este uneori foarte dificil, alteori chiar mai dificil decât a pune diagnosticul în sine.
Referindu-se critic la ipoteză, medicul trebuie să o poată apăra simultan, dezbătând cu el însuși. Dacă medicul ignoră faptele care contrazic ipoteza, atunci începe să o accepte ca pe un adevăr de încredere. Prin urmare, medicul este obligat să caute nu numai simptome care confirmă ipoteza sa, ci și simptome care o infirmă, o contrazic, ceea ce poate duce la apariția unei noi ipoteze. Construirea ipotezelor diagnostice nu este un scop în sine, ci doar un mijloc de a obține concluzii corecte în recunoașterea bolilor.
Diagnosticul este un proces cognitiv, a cărui esență este reflectarea în mintea medicului a tiparelor existente în mod obiectiv cauzate de procesul patologic din corpul pacientului. Sarcina de diagnostic în ansamblu se reduce la crearea unei imagini mentale a bolii la un anumit pacient, care ar fi cea mai completă și mai exactă copie a bolii în sine și a stării pacientului. Dacă medicul reușește să obțină identitatea gândurilor sale cu imaginea adevărată a bolii și a stării pacientului cu cea mai mare completitudine, atunci diagnosticul va fi corect, în caz contrar apare o eroare de diagnostic.
Procesul de diagnostic cognitiv parcurge toate etapele cunoașterii științifice, mergând de la cunoașterea simplă la cea complexă, de la cunoașterea superficială la cea mai profundă, de la colectarea simptomelor individuale până la înțelegerea lor, stabilirea relației dintre acestea și formularea unor concluzii sub forma unui diagnostic. V. I. Lenin spunea: „Gândirea unei persoane se adâncește la infinit de la aparență la esență, de la esența primei, ca să spunem așa, la esența celui de-al doilea ordin și așa mai departe fără sfârșit” (Poln. sobr. soch. vol. 29, p. 227). Medicul caută să recunoască boala după semne, se mișcă mental din parte în întreg. Fiecare dintre etapele gândirii este strâns legată de următoarea și împletită cu aceasta. Procesul de diagnostic urmează de la concretul senzorial la abstract și de la acesta la concretul în gândire, iar aceasta din urmă este cea mai înaltă formă de cunoaștere.
Mișcarea cunoștințelor în procesul de diagnostic parcurge următoarele 3 etape, reflectând activitatea mentală analitică și sintetică a medicului: 1. Identificarea tuturor simptomelor bolii, inclusiv a simptomelor negative, în timpul examinării clinice și de laborator a pacientului. Aceasta este faza de colectare a informațiilor despre incidența la un anumit pacient. 2. Înțelegerea simptomelor depistate, „sortarea” acestora, evaluarea lor în funcție de gradul de importanță și specificitate, și compararea lor cu simptomele bolilor cunoscute. Aceasta este faza de analiză și diferențiere. 3. Formularea diagnosticului bolii pe baza semnelor identificate, combinându-le într-un întreg logic. Aceasta este faza integrării și sintezei.
Diagnosticul începe cu analiza, cu studiul datelor subiective, cu examinarea pacientului de către organe și sisteme într-o secvență cunoscută și sinteza ulterioară a faptelor colectate. Atunci când efectuează analize și sinteze, medicul trebuie să respecte regulile de observație științifică, care necesită:
1) obiectivitatea, fiabilitatea, acuratețea examinării,
2) completitudine, examinare metodică și sistematică,
3) compararea constantă a fenomenelor observate.
Cele de mai sus indică faptul că diagnosticul clinic se referă la o activitate medicală complexă care necesită capacitatea de a analiza și sintetiza nu numai simptomele dureroase identificate, ci și individualitatea pacientului, caracteristicile sale ca persoană. Diagnosticul clinic se bazează pe studiul pacientului, pe cunoștințele și experiența medicului, pe capacitatea acestuia de a-și aplica cunoștințele în practică în diverse condiții. Succesul unui medic în recunoașterea bolilor depinde și de posesiunea lui a elementelor de bază ale logicii - formale și dialectice. Atunci când efectuează diferențierea, medicul încearcă să ajungă la un diagnostic clinic, atunci când simptomele directe se încadrează în clinica unei anumite boli. Toate simptomele care nu corespund acestei boli fie vor vorbi împotriva diagnosticului acestei boli, fie vor indica prezența complicațiilor.
Procesul de diagnostic, spre deosebire de cercetarea științifică, presupune că esența obiectului care este recunoscut, adică simptomatologia bolii, este deja cunoscută. În principiu, diagnosticul constă din două părți ale activității mentale a medicului: analitică și sintetică, iar principalele forme de gândire sunt realizate prin analiză și sinteză. Orice gândire umană este rezultatul analizei și sintezei. În munca unui clinician, analiza se realizează practic concomitent cu sinteza, iar împărțirea acestor procese în unele succesive este foarte condiționată.
Analiza este împărțirea mentală în părți separate ale obiectului studiat, fenomenelor, proprietățile lor sau relațiile dintre ele, precum și selectarea trăsăturilor sale pentru studierea lor separată, ca părți ale unui singur întreg. Trebuie avut în vedere faptul că boala este uneori caracterizată de manifestări clinice complexe, iar medicul trebuie să colecteze și să analizeze informații foarte extinse despre pacient, pentru a efectua o analiză serioasă. Un obiect sau un proces poate fi perceput ca un întreg fără o analiză prealabilă, dar în acest caz percepția rămâne adesea superficială, superficială. Procesul de analiză poate fi împărțit într-o serie de componente, precum: enumerarea informațiilor, gruparea datelor identificate în principale și secundare, clasificarea simptomelor în funcție de semnificația lor diagnostică, selectarea simptomelor mai mult sau mai puțin informative. În plus, fiecare simptom este analizat, de exemplu, localizarea lui, caracteristicile calitative și cantitative, relația cu vârsta, relația după momentul apariției, frecvența etc. Sarcina principală a analizei este de a stabili simptomele, identificarea dintre ele semnificative și nesemnificative. , stabil și instabil, conducător și secundar, ajutând la identificarea patogenezei bolii. A. S. Popov, A. G. Kondratiev (1972) subliniază că informatia diagnostică și semnificația patogenetică a simptomelor adesea nu coincid: cursul bolii.
Sinteza este un proces mai complex decât analiza. Sinteza, spre deosebire de analiză, este o combinație de diferite elemente, aspecte ale unui obiect, un fenomen într-un singur întreg. Cu ajutorul sintezei în diagnosticare, toate simptomele sunt integrate într-un singur sistem conectat - tabloul clinic al bolii. Sinteza este înțeleasă ca reunificarea mentală a părților constitutive sau a proprietăților unui obiect într-un singur întreg. Cu toate acestea, procesul de sinteză nu poate fi redus la o simplă adăugare mecanică de simptome, fiecare simptom trebuie evaluat în legătură dinamică cu alte semne ale bolii și cu momentul apariției acestora, adică principiul unei considerații holistice a întregului complex de simptome, în relația lor între ele, trebuie observat. Adăugarea mecanică a simptomelor individuale fără a ține cont de relația lor și de a evalua semnificația dinamică a fiecăruia dintre ele duce la o denaturare a întregului tablou și la o eroare de diagnostic. În cele mai multe cazuri, simptomele identificate sunt reflectarea unei singure boli, pe care medicul este obligat să o recunoască), deși nu este exclusă posibilitatea prezenței mai multor boli. Cu ajutorul sintezei, toate simptomele identificate sunt combinate într-un singur tablou patogenetic prin combinarea simptomelor individuale în sindroame, stabilindu-se inițial aspecte separate ale diagnosticului, așa-numitele „diagnostice private” și apoi sintetizându-le pentru a obține o singură imagine a boala cu un singur diagnostic. Aceasta este precedată de alocarea unui complex de simptome decisive, conducătoare și diferențierea lor de cele secundare.
Dacă în prima parte a diagnosticului medicul adună toate faptele care caracterizează boala, atunci în a doua parte se efectuează o mulțime de muncă creativă pentru a evalua critic aceste fapte, a le compara cu altele și a formula concluzia finală. Medicul trebuie să fie capabil să analizeze și să sintetizeze datele clinice și de laborator obținute. În procesul de diagnosticare, există o unitate de analiză și sinteză. MS Maslov (1948) a subliniat că alfa și omega activității medicale sunt analiza și sinteza. F. Engels a subliniat: „Gândirea constă atât în ​​descompunerea obiectelor conștiinței în elementele lor, cât și în unificarea elementelor legate între ele într-o anumită unitate. Nu există sinteză fără analiză” (K. Marx, F. Engels, Opere, vol. 20, p. 41). Analiza fără sinteză ulterioară poate fi inutilă. Analiza poate oferi o mulțime de informații noi, dar numeroase detalii prind viață doar în legătura lor cu întregul organism, adică în cazul unei sinteze raționale. Prin urmare, o simplă colecție a simptomelor unei boli pentru diagnosticare este complet insuficientă: sunt necesare și procese de gândire și, în plus, activitatea medicului bazată pe observație și experiență, care contribuie la stabilirea unei conexiuni și unități a tuturor fenomenelor detectate. . Astfel, procesul de diagnosticare constă din două etape: recunoașterea și concluzia logică, pe baza cărora sunt rezolvate următoarele 3 sarcini: 1) detectarea simptomelor bolii, 2) interpretarea corectă a semnelor identificate ale bolii, 3) formularea concluziilor corecte asupra diagnosticului.
În viață, există medici care cunosc bine propedeutica și simptomele bolilor, dar, neavând capacitatea de gândire sintetică, rămân săraci diagnosticieni. Aici nu vorbim despre ignoranța medicului, ci despre incapacitatea lui de a gândi diagnosticul. În acest caz, medicul este asemănat cu un mecanic prost care, având toate piesele individuale ale mașinii, nu o poate asambla.
Gândirea clinică are un dublu caracter: capacitatea de a fixa cunoscutul și capacitatea de a reflecta asupra specificului, relevată în analiză. Procesul de diagnostic este pătruns de activitatea mentală analitică și sintetică a medicului. Trebuie avut în vedere că nu toate faptele obținute în timpul examinării pacientului sunt folosite în diagnostic. În tabloul clinic, există și semne aleatorii, nesemnificative și chiar „de prisos”, care nu numai că nu ajută la recunoașterea bolii, ci chiar interferează cu diagnosticul, îndepărtând gândul medicului, mai ales neexperimentat, de faptele principale. Abilitatea de a selecta fapte din informații redundante mărturisește abilitățile de diagnosticare ale unui medic. Când un medic începe să diagnosticheze, dezvăluind date subiective și obiective despre boală, el pune imediat întrebarea - ce organ sau organe sunt afectate? Așa se formează o încercare de a pune un diagnostic morfologic. Apoi apare a doua întrebare - care este cauza daunelor acestui organ sau organe? Reflectând în această direcție, medicul urmărește să stabilească un diagnostic etiologic. Și, în cele din urmă, când devine clară, cel puțin în termeni generali, principala localizare a procesului patologic și cea mai probabilă cauză a bolii, medicul începe să creeze mental o imagine generală a bolii, întocmind astfel planul fiziopatologic sau structura patogenetică a diagnosticului.
Atunci când creează un diagnostic, medicul trebuie să se bazeze ferm doar pe fapte, cursul raționamentului său trebuie să fie justificat. Proeminentul clinician elvețian R. Hegglin a subliniat: „Este dificil de descris în cuvinte, dar ceea ce este cel mai important la patul pacientului este capacitatea de a îmbrățișa intuitiv, ca și cum ar fi cu o privire interioară, întreg tabloul clinic în ansamblu și conectați-l cu observații anterioare similare. Această proprietate a unui medic se numește gândire clinică” (p. 19). Medicul trebuie să dezvolte capacitatea de a vedea întregul prin detaliu și de a putea proiecta detaliul asupra întregului. A. S. Popov, V. G. Kondratiev (1972) consideră, nu fără motiv, că principalul lucru în gândirea clinică este capacitatea medicului de a construi mental o imagine sintetică a bolii, de a trece de la percepția manifestărilor externe ale bolii la recrearea acesteia. patogeneza. Există și o „imagine internă a bolii”, adică imaginea bolii care este prezentată pacientului însuși, evaluarea subiectivă a bolii sale. Sarcina medicului este să unească imaginea reală a bolii și imaginea internă a bolii într-un singur întreg, să încerce să analizeze, să arunce tot ce este inutil și să folosească ceea ce este valoros și important. Gândirea clinică pe calea creării unui diagnostic parcurge succesiv anumite etape. V. I. Lenin a formulat calea cunoașterii adevărului astfel: „... de la contemplația vie la gândirea abstractă și de la ea la practică - așa este calea dialectică a cunoașterii adevărului, cunoașterea realității obiective” (Poln. sobr. op. vol. 29, p. 152). S. A. Gilyarevskii (1953), I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962), V. M. Syrnev, S. Ya-Chikin (1971), S. A. Gilyarevskii, K. E. Tarasov (1973) și alții consideră că procesul de diagnosticare trece prin toate cele trei etape ale cunoașterii științifice , și anume: contemplare senzorială, gândire abstractă, practică.
În stadiul contemplației senzuale se examinează pacientul, se analizează datele subiective și obiective obținute. Această etapă nu se realizează automat și fără gânduri - medicul începe deja să se gândească la un posibil diagnostic, așa că această etapă merge inseparabil cu a doua etapă - gândire abstractă.
În stadiul gândirii abstracte, medicul sintetizează rezultatele examinării, construiește un diagnostic, ia în considerare patogeneza fiecărui simptom și a bolii în ansamblu, clarificând în același timp relația dintre simptomele individuale cu ajutorul gândirii clinice. Pe parcursul perioadei de practică, pe baza diagnosticului formulat, începe tratamentul, se stabilește prognosticul bolii și se conturează măsurile preventive.
Practica în diagnosticul medical apare cel mai specific sub două forme principale: în examinarea practică a pacientului pentru a recunoaște natura bolii și în recomandările de tratament și prevenire. Practica este baza cunoașterii și criteriul adevărului. În această perioadă, medicul verifică corectitudinea concluziilor și recomandărilor sale, iar verificarea are loc în dinamica bolii în timp ce monitorizează rezultatele tratamentului. În înțelegerea dialectică, stadiul practicii este asociat atât cu contemplația vie, cât și cu gândirea abstractă. Sarcina de a identifica și corecta eventualele erori comise în cele două etape anterioare ale procesului cognitiv revine practicii, ca și criteriului adevărului. Practica este, de asemenea, un stimul pentru cunoaștere, căutarea a ceva nou. Practica joacă un rol decisiv în diagnosticare, deoarece diagnosticul este urmat de măsuri practice. Practica este criteriul adevărului cunoașterii. Prin practică, o persoană influențează natura și cunoaște realitatea în măsura în care o poate stăpâni și schimba practic. Materialismul dialectic înțelege practica ca activitate a oamenilor, prin care aceștia schimbă fenomene, obiecte, procese ale realității. Prin urmare, singurul criteriu pentru adevărul obiectiv al diagnosticului este practica. Practica în sine este un proces în curs de dezvoltare, care este limitat în fiecare etapă de posibilitățile de producție, de nivelul său tehnic. Aceasta înseamnă că și practica este relativă, motiv pentru care dezvoltarea ei nu permite adevărului să se transforme într-o dogmă, într-un absolut neschimbător.
Vorbind despre „contemplare vie”, și nu doar despre „contemplare”, subliniem aspectul activ și studiu metodic pacient, o acțiune intenționată, și nu o „contemplare” pasivă a pacientului, nu o colecție goală, mecanică de fapte. În această fază are loc colectarea și înregistrarea intenționată a fenomenelor, faptelor, proceselor observate legate de boală. Toate datele obținute în perioada „contemplării în direct” ar trebui să se distingă prin concretețe și acuratețe, deoarece următoarea perioadă a procesului cognitiv este construită pe baza lor - perioada „gândirii abstracte”. Judecățile greșite create în etapa a doua vor duce la erori în etapa a treia a procesului cognitiv – practica.
F. T. Mikhailov (1965) constată că în literatura de specialitate există tendința de a prezenta procesul de diagnosticare ca un fel de standard pentru trecerea de la contemplația vie (inspecție, palpare, percuție, auscultare) la gândirea abstractă și de la ea la practică. Totuși, o astfel de abordare, potrivit lui F. T. Mikhailov (1965), este o manifestare a „naivității filozofice”, întrucât autorii, uitând de natura universală a principalelor etape ale cunoașterii reflectate în formularea lui Lenin, și încercând să aducă etapele de procesul de diagnostic în temeiul acestei prevederi, nu ține cont de o caracteristică esențială - medicul determină o boală deja cunoscută de știință la un pacient, prin urmare procesul de diagnosticare nu poate fi identificat cu procesul universal de cunoaștere, cu scopul de a descoperi ceva nou în natură şi societate. Activitatea stiintifica este asociată în primul rând cu descoperirea unui nou fenomen, iar atunci când pune un diagnostic, medicul stabilește o boală deja cunoscută, descoperită de mult de știință, la un anumit pacient. La diagnosticare, medicul, parcă, „redescoperă” boala care este deja cunoscută, subliniind în același timp caracteristicile individuale ale unui anumit pacient. Examinarea pacientului și diagnosticul este o sarcină cognitivă de un tip special, semnificativ diferită de cercetarea științifică. Dacă medicul se confruntă cu o boală complet nouă, încă necunoscută (care, în principiu, nu este exclusă, deși se întâmplă extrem de rar), atunci diagnosticul nu va fi stabilit, deoarece, după cum notează M. S. Maslov (1948), „este posibil să diagnosticați doar ceea ce bănuiesc dinainte” (p. 52). Prin urmare, diagnosticul clinic nu poate fi identificat cu cercetarea științifică, așa cum încearcă să facă uneori, echivalând diagnosticul cu rezolvarea unei probleme de cercetare.
Trebuie remarcat faptul că împărțirea procesului de diagnosticare în etape separate este pur condiționată, dar în diagnosticarea reală este aproape imposibil să se tragă o linie între etapele acestui proces, pentru a determina exact unde se termină și unde începe a doua etapă, în special deoarece, în unele cazuri, diagnosticul trece atât de repede, încât etapele sale separate, așa cum ar fi, se contopesc într-un proces cognitiv continuu. Astfel, este foarte greu de trasat o linie între etapa (faza) „contemplarii vie” și „gândirea abstractă”, deoarece deja în perioada de interogare a pacientului, medicul începe să diagnosticheze. G. A. Zakharyin (1909) sublinia pe bună dreptate: „Ar fi o greșeală să credem că recunoașterea se face numai după cercetare... datele obținute în timpul interogării și cercetării obiective ridică inevitabil anumite presupuneri pe care medicul încearcă imediat să le rezolve prin verificare. întrebări și cercetare obiectivă... prin urmare, recunoașterea se face deja în timpul cercetării în sine” (p. 18). Astfel, G. A. Zakharyin subliniază că este o greșeală să credem că diagnosticul este efectuat numai după ce examinarea pacientului este finalizată - este deja efectuată în timpul examinării în sine. Totuși, în scopuri didactice, educaționale, aderăm la o anumită succesiune și etape în analiza derulării procesului de diagnosticare, ținând cont de faptul că o alternanță clară și consecventă a fazelor acestui proces are loc doar la analizarea pacienților în scopuri pedagogice. și scopuri didactice în predarea diagnosticului cu o analiză metodică a procesului cognitiv în sine. În practică, la examinarea unui pacient, aceste etape sunt păstrate doar parțial în succesiunea lor logică și cronologică, de cele mai multe ori se împletesc reciproc și se contopesc. Etapele cunoașterii adevărului obiectiv, inclusiv recunoașterea bolilor, sunt atât de interconectate dialectic încât este practic imposibil să le separăm în timp. Aflând simptomele bolii, clasificându-le în majore și minore, medicul se gândește deja la diagnostic în același timp. Este dificil să evidențiem perioade de timp separate când medicul ar fi angajat doar în „contemplare senzuală” sau „gândire abstractă” izolat de practică.
Metodele de diagnostic existente au evoluat istoric, au apărut și s-au dezvoltat ca etape ale unui singur proces conectat logic între ele. Prin urmare, este imposibil să se împartă artificial un singur proces de diagnostic holistic în părți separate, perioade separate, care încep deja să acționeze ca tipuri independente de diagnostice, în special, diagnosticul unei boli și diagnosticul unui pacient. În viața reală, procesul de diagnosticare este continuu, strict limitat în timp și nu există perioade clar definite și o tranziție consistentă a procesului de gândire în el, astfel încât medicul clasifică simptomele în mod continuu, parcă automat, în timpul examinării pacientului în sine. .

 

Ar putea fi util să citiți:

• tratament în străinătate. Nu-ți fie frică. Tratamentul in strainatate - principalele directii ale turismului medical Tratamentul in strainatate unde este mai bine;
• Am o întrebare: cum să scapi de stres;
• Principalele tragedii din viața copiilor Romina Power Albano Carrisi ceea ce fac;
• Ce să faci dacă copilul nu vrea să fie prieten la grădiniță;
• Coriandru - proprietăți și aplicații utile Uleiul esențial de coriandru în cosmetologie;
• Vinaigreta clasica cu varza murata - reteta pas cu pas cu fotografie;
• Într-un corp sănătos minte sănătoasă?;
• Procedura de concediere a unui pensionar: motive și restricții existente și cum vă puteți proteja drepturile?;