Діагностика як медичного пізнання. Особливості наукового пізнання у медицині

Діагностика(грец. diagnō stikos здатний розпізнавати) - розділ клінічної медицини, що вивчає зміст, методи та послідовні ступені процесу розпізнавання хвороб або особливих фізіологічних станів. У вузькому сенсі діагностикою називають сам процес розпізнавання хвороби та оцінки індивідуальних біологічних особливостей та соціального статусу суб'єкта, що включає цілеспрямоване медичне обстеження, тлумачення отриманих результатів та їх узагальнення у вигляді встановленого діагнозу.

Діагностикаяк науковий предмет включає три основні розділи: семіотику; методи діагностичного обстеження хворогочи діагностичну техніку; методологічні основи, що визначають теорію та методи діагнозу.

Методи діагностичного обстеження хворого поділяють на основні та додаткові, або спеціальні. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження. анамнез, огляд хворого, пальпація, перкусія, аускультація.Спеціальні методи розвиваються паралельно розвитку природничих наук та медичних знань; вони визначають високий потенціал діагностичних можливостей, включаючи дослідження на субклітинному рівні та обробку медичних даних за допомогою ЕОМ. Практичне використання спеціальних діагностичних методів визначається сучасними вимогами до клінічного діагнозу, що ґрунтується на нозологічному принципі та включає етіологічний, морфологічний, патогенетичний та функціональний компоненти, які з достатньою повнотою повинні характеризувати особливості виникнення та перебігу хвороби. Зі спеціальних методів широко поширені рентгенодіагностика, радіонуклідна діагностика , електрофізіологічні дослідження (у т.ч. електрокардіографія, електроенцефалографія, електроміографія), методи функціональної діагностики, лабораторна діагностика(включаючи цитологічні, біохімічні, імунологічні дослідження, мікробіологічну діагностику). У великих стаціонарах та діагностичних центрах використовуються високоінформативні сучасні спеціальні методи - комп'ютерна томографія, ультразвукова діагностика, ендоскопія.Лабораторна техніка, реактиви та результати аналізів підлягають періодичній спеціальній перевірці з метою контролю за якістю лабораторних досліджень. Діагностичні прилади та апарати також повинні піддаватися метрологічному контролю для забезпечення точності, відтворюваності та порівнянності результатів їх застосування.

Використання спеціальних методів діагностичного обстеження не замінює діагностичну діяльність лікаря. Лікар повинен знати можливості методу та уникати висновків, неадекватних цим можливостям. Наприклад, за змінами ЕКГ без урахування клініки неправомірно такий висновок, як «зниження кровотоку в міокарді», бо кровотік та кровопостачання міокарда не можуть бути виміряні електрокардіографічно. Наявне різноманіття та подальший розвиток спеціальних діагностичних методів передбачають удосконалення процесу діагностики лише у зв'язку з оволодінням її методологічними основами та за умови відповідного зростання професійної кваліфікації лікарів.

Методологічні основи діагностики формуються на засадах загальної теорії пізнання (гносеології), на методах дослідження та мислення, загальних для всіх наук. Як науковий метод діагностика базується на використанні знань, що історично склалися, на спостереженні та досвіді, порівнянні, класифікуванні явищ, розкритті зв'язків між ними, побудові гіпотез та їх перевірці. Разом з тим діагностика як особлива область гносеології та самостійний розділ медичних знань має низку специфічних рис, головна з яких визначається тим, що об'єктом дослідження є людина із властивою їй особливою складністю функцій, зв'язків та взаємодії із навколишнім середовищем. Особливістю діагностики є також її зв'язок із загальною теорією патології, тому історично розвиток діагностики як форми пізнання визначався головним чином заломленням загальних філософських знань у конкретних питаннях розвитку медичної теорії, уявленнях про здоров'я та хворобу, про організм, його зв'язок із середовищем та співвідношення у ньому частин і цілого, у розумінні причинності та законів розвитку хвороби.

У сучасній медицині теорія патології спирається на принципи детермінізму, діалектичної єдності організму та середовища (включаючи її географічну, біологічну, екологічну, соціальну та інші характеристики), історичної, еволюційної обумовленості реакцій організму на ушкодження, насамперед реакцій пристосування.

У методичному відношенні діагностика також має низку особливостей. По-перше, складність об'єкта вивчення визначає існування в діагностиці рідкісного для однієї науки різноманіття методик дослідження, як власних, і запозичених практично з усіх розділів фізики, хімії, біологічних наук. Це вимагає багатосторонньої підготовки лікарів та особливої ​​систематизації знань з природничих наук, призначеної спеціально для вирішення різних варіантів діагностичних завдань.

По-друге, на відміну від інших наук, де об'єкт дослідження розпізнається за суттєвими та постійними ознаками, у медицині розпізнавання хвороби часто ґрунтується на недостатньо виражених малоспецифічних ознаках, причому частина з них нерідко відноситься до так званих суб'єктивних симптомів, які, хоч і відображають об'єктивні процеси в організмі залежать також від особливостей вищої нервової діяльності хворого і можуть бути джерелом діагностичних помилок.

По-третє, діагностичне обстеження не повинно завдавати хворому на шкоду. Тому прямий і точний, але потенційно небезпечний для хворого метод діагностичного дослідження зазвичай замінюється практично різноманітними непрямими, менш точними методами і прийомами діагностики. Внаслідок цього у діагностичному процесі істотно зростає роль лікарських висновків, так званого клінічного мислення.

Нарешті, особливості діагностичного процесу визначаються обмеженістю часу та можливостей для обстеження хворого при станах, які потребують невідкладного лікування. У зв'язку з цим велике значення має діагностичний досвід лікаря, що визначає здатність швидкого розпізнавання провідної у даного хворого патології на підставі подібності комплексу ознак з лікарем, що вже спостерігався, раніше і тому мають для лікаря синдромну або навіть нозологічну специфічність, що не піддається, проте, абстрактному опису. Саме в цьому сенсі можна говорити про роль діагностики так званої лікарської інтуїції.

Процес встановлення діагнозу хвороби при первинному обстеженні хворого включає аналіз, систематизацію, та був узагальнення симптомів хвороби як нозологічного чи синдромного діагнозу чи формі побудови діагностичного алгоритму.

Визначення хвороби як нозологічної одиниці становить відповідальний і найбільш важливий етапдіагностики. Передумовує встановлення діагнозу залежно від збігу всієї картини хвороби з відомими клінічними проявами, типовими для певної нозологічної форми (специфічний симптомокомплекс), або за наявності патогномонічного для неї симптому.

Синдромний діагноз може бути важливим ступенем до діагнозу хвороби. Але той самий синдром може формуватися при різних захворюваннях під впливом різних причин, що характеризує синдроми як відображення певної патогенетичної сутності, як результат обмеженої кількості типових реакцій організму на ушкодження. У зв'язку з цим синдромний діагноз має ту перевагу, що, будучи встановленим при найменшому обсязі діагностичних досліджень, він достатній для обґрунтування патогенетичної терапії або оперативного втручання.

Діагностичний алгоритм - це розпорядження послідовності елементарних операцій та дій для встановлення діагнозу будь-якої з хвороб, що виявляються даною сукупністю симптомів або даним синдромом (див. Алгоритм діагностичний). У своєму досконалому вигляді діагностичний алгоритм складається для кібернетичних методів діагностики, що передбачають застосування ЕОМ (див. Кібернетикау медицині). Проте явно чи неявно процес лікарської діагностики майже завжди алгоритмізований, т.к. шлях до достовірного діагнозу навіть за наявності високоспецифічних (але не патогномонічних) симптомів йде через проміжний можливий діагноз, тобто. побудова діагностичної гіпотези, та був перевірку її даними цілеспрямованого дообстеження хворого. У процесі діагностики кількість гіпотез має бути зведена до мінімуму (принцип «економії гіпотез») у прагненні пояснити однією гіпотезою якомога більшу кількість наявних фактів (симптомів).

При первинному виявленні лише неспецифічних симптомів діагностичні припущення у нозологічному значенні неможливі. На цьому етапі процес діагностики полягає в загальному визначенні характеру патології, наприклад, є інфекційна хвороба або обмінне захворювання, запальний процес або новоутворення, алергія або ендокринна патологія і т.д. Після цього призначається цілеспрямоване діагностичне дообстеження хворого виявлення більш специфічних ознак чи синдрому.

Побудова діагностичної гіпотези виходячи з симптомів проводиться шляхом індуктивного висновку, тобто. від знання меншого ступеня спільності (окремі симптоми) до знання більшого ступеня спільності (форма захворювання). Перевірка гіпотези здійснюється з допомогою дедуктивного висновку, тобто. від зробленого узагальнення знову до фактів - до симптомів та результатів обстеження, здійсненого для перевірки гіпотези. Метод дедукції дозволяє виявити раніше не помічені симптоми хвороби, передбачати появу нових симптомів у ході хвороби, і навіть її розвиток, тобто. визначати прогноз хвороби Т.ч., у процесі діагностики індуктивний та дедуктивний методи з необхідністю доповнюють один одного.

Встановлення синдрому чи щодо специфічної сукупності симптомів зазвичай досить побудови кількох діагностичних гіпотез, кожна з яких перевіряється у процесі диференціальної діагностики.

Диференційна діагностикаґрунтується на виявленні відмінностей між проявами даного захворювання та абстрактною клінічною картиною кожного із захворювань, при яких можливі ті ж чи подібні ознаки. Для диференціації використовується якомога більше симптомів кожної хвороби, що підвищує достовірність висновків. Виняток передбачуваного захворювання ґрунтується на одному із трьох принципів диференціації. Перший - це званий принцип істотного відмінності, за яким спостеріганий випадок не належить до порівнюваної хвороби, т.к. не містить постійної ознаки цієї хвороби (наприклад, відсутність протеїнурії виключає нефрит) або містить симптом, що ніколи при ній не зустрічається.

Другий принцип - виняток через протилежність: даний випадок не передбачається хвороба, т.к. при ній постійно зустрічається симптом, прямо протилежний спостерігається, наприклад, при ахілії відкидається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, т.к. для неї характерна шлункова гіперсекреція.

Третій принцип полягає у виключенні передбачуваної хвороби на підставі відмінностей симптомів одного порядку за якістю, інтенсивністю, особливостями проявів (принцип розбіжності ознак). Всі ці принципи немає абсолютного значення, т.к. на вираженість тих чи інших симптомів впливають багато чинників, включаючи наявність супутніх хвороб. Тому диференціальна діагностика передбачає додаткову перевірку діагностичної гіпотези, навіть якщо вона є найбільш обґрунтованою з усіх гіпотез. Перевіряється ймовірний діагноз практикою наступних лікувально-діагностичних заходів, що з нього, а також спостереження за динамікою хвороби.

Висновок діагностичного процесу є перехід від абстрактно-формального діагнозу хвороби до конкретного діагнозу (діагнозу хворого), який у вигляді представляє сукупність анатомічного, функціонального, етіологічного, патогенетичного, симптоматичного, конституційного і соціального розпізнавання, тобто. синтез – встановлення єдності різних сторін стану даного хворого, його індивідуальності. Діагноз хворого немає загальноприйнятих формулювань; у медичних документах істотна частина його змісту знаходить відображення в епікризі. Діагноз хворого є обґрунтуванням індивідуалізації лікування та проведення профілактичних заходів.

Бібліогр.:Винокуров В.А. Аналогія вдіагностичного мислення лікаря, Вестн. хір., Т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинський Л.А. та Дімов А.С. Чи є правомірним поняття «діагностична гіпотеза»? Клин. мед., т. 65 № 11, с. 136, 1987; Маколкін В.І. Основні причини діагностичних помилок у терапевтичній клініці, там же, т. 66 № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. та Кондратьєв В.Г. Нариси методології клінічного мислення. Л., 1972, бібліогр.

Пізнавальний процес у судовій медицині та інших галузях знань принципово не відрізняється. У основі лежить взаємопов'язана сукупність методів: діалектичний матеріалізм як загальний метод пізнання, загальні методи, властиві практично будь-якої галузі знань, приватні методи, запозичені в інших дисциплінах, спеціальні методи судової медицини (схема 3). З допомогою цих методів добуваються факти, які оцінюють, використовуючи закони логіки.


Філософія і медицина знаходяться в нерозривному органічному зв'язку, який був зумовлений такими великими лікарями та мислителями, як Гіппократ (бл. 460 -бл. 370 рр. до н. е.), Платон (428 або 427-348 або 347 рр. до н. е.), Арістотель (384-322 рр. до н. е.), Теофраст (372-287 рр. до н. е.), Аскленіад (128-56 рр. до н. е.), Гален ( бл. 130-ок. 200 рр.. до н.е. 1650), Гегель (1770-1831) та ін. Розглядаючи складні процеси в живому організмі, вони постулювали як фундаментальні положення про об'єктивність і мінливість об'єктів і процесів, що вивчаються. Це були зачатки матеріалістичної діалектики – універсальної методології пізнання (methodus – прийом, спосіб, метод, шлях до чогось, logos – наука; інакше кажучи, методологія – наука про шляхи пізнання). Універсальність діалектичного матеріалізму полягає в тому, що його зміст становлять загальні закони, прийоми та способи мислення та пізнання навколишнього світу. Однак універсальність не можна розуміти як якусь знеособленість. Дивовижна властивість! матеріалістичної діалектики полягає у її застосовності до вирішення спеціальних завдань. Діалектику не слід піднімати як методологію, що стоїть над іншими приватними та спеціальними методами. Суть їхніх взаємовідносин полягає в глибокому взаємному проникненні, що забезпечує її суто прикладних завдань на основі загальних законів дослідження, вивчення та оцінки фактів. Правильна оцінка факту відповідно до дійсності передбачає дотримання ряду принципів, що відображають у своїй сукупності сутність пізнання: об'єктивність, пізнаваність, розвиток, тричинність (детермінізм), єдність теорії та практики.
В основі принципу об'єктивності лежить постулат реального існуваннянавколишнього світу незалежно від свідомості. Слід наголосити, що навколишній світв даному випадку розглядається по відношенню до свідомості і включає: живу і неживу природу, макро-і мікросвіт, зовнішню 11 внутрішнє середовище організму. Принцип об'єктивності пов'язані з поняттями абсолютної, відносної і конкретної істини, пізнання якої відбувається вивчення об'єкта дослідження. Наприклад, неможливо визначити давність утворення ушкодження (істина), не вивчивши характеристики самого ушкодження (об'єкт дослідження).
Принцип пізнаваності тісно пов'язані з попереднім базовим становищем і відбиває можливість проникнення сутність об'єктивно існуючих предметів, речовин, процесів і явищ. Саме пізнання - це процес відображення та відтворення дійсності в мисленні, що можливо шиш суб'єктом пізнання. Звідси випливає положення про те, що пізнання здійснюється лише за взаємодії об'єкта та суб'єкта дослідження. Процес пізнання йде від встановлення та реєстрації явища до встановлення його сутності – через чуттєве сприйняття до раціонального, тобто розумного (rationalis – розумний, ratio – розум). Очевидно, що досягти абсолютної істинине можна, тому й процес пізнання нескінченний. Проте так само безперечно, що істина відносна і конкретна. Отже, пізнання відбувається шляхом перманентного розширення поглядів на сутність об'єкта. Ідентифікувати особистість людини можна шляхом впізнавання (впізнання), коли уявлення про об'єкт складається зі зіставлення його зовнішнього вигляду з зоровим чином, що зберігся в пам'яті упізнання (суб'єкта впізнання), - це найбільш спрощений (примітивний) рівень вирішення задачі. Більш глибоке проникнення сутність ототожнюваної особистості відбувається з урахуванням су- :ебно-антропологического і судово-медичного дослідження, виявлення загальних і приватних ознак особистості, створюють у своїй сукупності індивідуально неповторний комплекс медико-біологічних характеристик людини. Процес ідентифікації може бути продовжений із залученням методів сомато-генетичного аналізу, що дозволяє скласти ще повніше уявлення про особистість людини (об'єкт дослідження) і тим самим розширити сферу пізнання. Слід підкреслити, що на кожному: з трьох наведених етапів вивчення особистості людини досягалося більш ґрунтовне, об'єктивне знання про ті чи інші характерні властивості особистості. Однак після кожного етапу зберігалася можливість пізнання нових і нових ознак, властивих конкретній людині (паху, голоси і т. д.). Це є відображенням нескінченності процесу пізнання.
Одним із кардинальних у процесі пізнання є принцип розвитку. Будь-який об'єкт, предмет чи явище у кожний наступний проміжок часу змінюється: об'єкти неживої природи здебільшого чинні зовнішніх впливів, а біологічні об'єкти під впливом зовнішніх і внутрішніх причин. Розвиток живих біологічних об'єктів може мати як позитивний вектор (еволюція, розвиток), і негативний (інволюція, старіння). Зміна об'єкта може залежати і від впливів, що постійно діють (вікові процеси розвитку і старіння живого організму), і від випадкових впливів (попадання предмета з повітряного середовища у водне, кислотне і т. д.). Принцип розвитку має першорядне значення під час проведення судово-медичної експертизи, у ході якої, зазвичай, здійснюється ретроспективний аналіз. Простежимо це на прикладі встановлення прижиттєвого™ та давності утворення ушкоджень. Для правильного вирішення цього завдання треба знати, які фактори впливають на пошкодження відразу після його утворення: вид травми (колото-різана рана, вогнепальна чи інша), кількість пошкоджень та їх обсяг (забита рана передпліччя або відрив руки внаслідок вибуху), клінічне перебіг ушкоджень (типовий, стандартний або з ускладненнями, наприклад інфекційними), характер лікування (місцеві перев'язки, хірургічна операція та ін.), іол, вік, захворювання, інші пошкодження, функціональний стан травмованої частини тіла, вплив навколишнього середовища та багато іншого. Кожен із цих чинників прискорює чи уповільнює цикл розвитку прижиттєвої травми і, отже, має враховуватися щодо часу утворення ушкодження.
Звертаючи увагу на «розвиток» досліджуваного об'єкта, слід зазначити, що властивості, що його характеризують, мають лише відносну мінливість, що зберігає можливість пізнання сутності об'єкта.
У нерозривному зв'язку з принципом розвитку знаходиться принцип причинності (детермінізму), основу якого становить положення про загальний універсальний зв'язок та взаємну обумовленість процесів і явищ, про закономірність причинно-наслідкових відносин. У наведеному вище прикладі недостатньо констатувати факт зміни досліджуваного об'єкта (пошкодження), потрібно встановити причини змін, що відбулися, зв'язок тих чи інших факторів (властивостей самого організму, факторів навколишнього середовища) з змінами, ступінь впливу на вихідні характеристики пошкодження кожного окремого фактора та їх сукупності .
Принцип єдності теорії та практики передбачає "4 доповнення предметно-чуттєвого вивчення конкретного об'єкта або явища теоретичними уявленнями про сутність та розвиток таких самих об'єктів або явищ, і навпаки. З одного боку, досліджуючи об'єкт, виявляють характеризуючі його властивості, порівнюють їх з теоретично встановленими фактами і закономірностями процесів, що відбуваються, з іншого боку, узагальнюючи результати практичних спостережень, виявляють нові закономірності, що доповнюють теоретичні знання про предмет або явище. Яскравим прикладомслужить щоденна діагностична робота судово-медичного експерта. Обстежуючи живу людину або мертве тіло, лікар знаходить відхилення від норми (симптоми, синдроми, морфологічні зміни тканин і органів), визначає їх сутність, зіставляє з теоретичними знаннями про різні ушкодження та захворювання і формулює діагноз, тобто складається але певним правилам короткий висновок про стан здоров'я живої людини або стані здоров'я загиблої людини, що передував смерті. Можуть зустрітися відхилення від типового розвитку хвороби, що ускладнюють або унеможливлюють прижиттєву діагностику на базі існуючих теоретичних передумов. У разі осмислення нових помічених симптомів чи інших об'єктивних проявів хвороби доповнить теоретичні знання, виведе їх у більш високий рівень, який забезпечить у наступному більш ефективне рішенняподібних діагностичних задач.
У судовій медицині, як та інших галузях знання, широко використовуються загальні щодо різних наукових дисциплін методи: спостереження, опис, вимір, обчислення, узагальнення, групування, моделювання, експериментування та інших.
Спостереження - це цілеспрямоване сприйняття предмета, процесу чи явища. Спостереження може бути прямим, здійснюваним з допомогою неозброєного органу зору, або опосередкованим, коли отримання інформації використовується спеціальна техніка: мікроскопи, електронні перетворювачі, рентгенівська апаратура, прилади нічного бачення та інших. Спостереження безпосередньо з описом.
Опис - це функція наукового дослідження, яка полягає у фіксуванні результатів спостереження, експерименту, досвіду з допомогою певних систем позначення. Так, трупи людей, особистість яких невідома (невідомі трупи), описують за системою «словесного портрета», що передбачає певну повноту та сувору послідовність викладу. Об'єктивний і систематичний опис здійснюють при описі пошкоджень, послідовно відзначаючи їх місцезнаходження (локалізацію), форму, розміри, краї, кінці, стінки, дно, сторонні нашарування по краях, в глибині і навколо рани, а також інші морфологічні особливості.
Вимір - це сукупність дій з метою отримання числового значення досліджуваної величини прийнятих одиницях виміру. Для цього використовують різні вимірювальні засоби: пристосування, еталони, прилади та ін. Вимір може бути прямим (градуйованою лінійкою, кутоміром, термометром і т. д.) і непрямим, що визначає залежність шуканої величини від вимірюваної за допомогою математичних формул, рівнянь. Відповідно до двох способів вимірювання існують вимірювальні прилади прямої дії, що дозволяють реєструвати значення вимірюваної величини шляхом її перетворення (наприклад, перетворенням електричної величини на механічний показник), і прилади порівняння, в яких вимірювана величина зіставляється (порівняється) з відповідною еталонною мірою (ваги, потенціометр тощо). Вимірювання, в ході яких одержують числові значення, У ряді випадків є попереднім етаном обчислення.
Обчислення - це сукупність математичних процесів та обробці числової інформації. Нещодавно для обчислень використовували ручний спосіб, конторські рахунки (їх прообраз - абак використовувався ще давніми греками), арифмометри та інші найпростіші механічні засоби. Зараз для цього є техніка: електронні калькулятори, номограми, складні обчислювальні машини, прилади та пристрої. Введені в обчислювальні машини математичні програми, формули та рівняння, що описують будь-який процес у різноманітті його відносин з елементами навколишнього середовища та апріорно заданими умовами, дозволяють за лічені хвилини отримати кількісну та просторову характеристику досліджуваного явища в конкретній статичній або динамічній обстановці. Проводячи обчислення, широко використовують методи математичної статистики, що дозволяють оцінити надійність і точність висновків на підставі обмеженого обсягу числової вибірки, визначити достатність числа дослідів при експериментальному вивченні якогось процесу чи явища, кількісно оцінити схожість чи відмінність порівнюваних об'єктів чи його слідів, визначити величину можливої помилки середнього кінцевого результату, встановити значимість впливу одного чинника чи його сукупності виникнення, розвиток та стійкість тих чи інших характеристик досліджуваного об'єкта тощо. II.
Узагальнення - це об'єднане абстрактне дослідження подібних по суті об'єктів і явищ з метою отримання нових знань про їх статистичні та динамічні властивості, механізми виникнення, розвитку та дослідження, відносини між собою та довкіллям та ін. У процесі узагальнення формуються нові поняття, створюються класифікації, виявляються закономірності, створюються теорії тощо. буд. Узагальнення як метод широко використовують у наукових працях. Водночас він часто застосовується і на практиці, зокрема при проведенні судово-медичної експертизи. Так, систематичне узагальнення результатів судово-медичної експертизи автотранспортних пригод дозволяє виявити загальні риси ушкоджень (комплексів ушкоджень), властивих тому чи іншому виду автомобільної травми: зіткненню людини з: автотранспортом, що рухається, травмам в кабіні автомашини, переїзду через тіло колесом та ін.
Моделювання - дослідження предметів, процесів чи явищ шляхом побудови та вивчення їх аналогів (образів, моделей). Моделювання базується на таких кардинальних положеннях, як ізоморфізм (відповідність об'єктів, що виражається в тотожності їх будови), аналогія (подібність кількох об'єктів у будь-яких властивостях), теорія подібності (вчення про умови відповідності один одному фізичних явищ), подібність фізична (пропорційна відповідність) один одному двох і більше фізичних явищ у часі та просторі), подібність геометрична (пропорційна відповідність форми двох і більше ф УР або тіл), конгруентність (збіг форми та розмірів двох і більше тіл або фігур).
У судовій медицині до моделювання вдаються у випадках, коли пізнання об'єкта стає можливим лише після відтворення його матеріального чи логічного (думкового, ідеального) образу. Це відбувається набагато частіше, ніж прийнято рахувати. Так, у медичній практиці, даючи характеристику властивостей травмуючих предметів та особливостям досліджуваних ушкоджень, щоразу створюють, але щонайменше ідеальний (логічний, уявний) аналог.
Модель (у прикладному експертному сенсі) - це будь-який образ об'єкта, що вивчається, використовуваний як «заступник» або «представник» оригіналу. Модель може бути просторово щодо стійким тілом або закономірно розвивається з послідовно чергуються етапами, стадіями, фазами. Модель (образ) може бути уявною чи умовною (зображення, опис, схематичний малюнок, креслення, динамічний процес, математичне рівняння та ін.). Враховуючи форму, розміри, структурні та інші характеристики ушкодження, можна відтворити спочатку уявну, потім графічну та нарешті натурну модель (образ) травмуючого предмета. Знаючи динамічні закономірності охолодження трупа, сутність і рівень впливу це трупне явище різних чинників довкілля, цілком можна побудувати систему математичних рівнянь, які можуть описати динаміку цього процесу ( математична модельпослідовною охолодження мертвого тіла). Зіставляючи динаміку охолодження конкретного трупа, що у реальній обстановці, з теоретичною моделлю цього процесу та вносячи у ній значення чинників даної обстановки, виявляється можливим шляхомнескладних обчислень та зіставлень встановити час настання смерті. Приступаючи до моделювання, слід усвідомлювати, що відтворювана модель (образ) будь-коли може бути ототожнена з оригіналом. Це лише його віддалений чи ближчий аналог. Модель об'єкта найбільше часто використовується при експериментальному вирішенні того чи іншого завдання.
Експериментування - це вид чуттєво-предметної діяльності в рамках заданого досвіду з відтворення об'єкта пізнання, перевірки гіпотези і т.п. експертизу). Тим часом, перед експертом завжди стоїть завдання реконструкції деяких умов події. Наприклад, щодо нанесених потерпілому ушкоджень слід встановити властивості травмуючого предмета, уявити, як і діяв, коли нанесена травма. Багато з цих завдань вирішуються шляхом зіставлення виявлених властивостей досліджуваного ушкодження з відповідними відомостями зі спеціальної судово-медичної літератури про характерні видові та специфічні властивості подібної категорії ушкоджень (метод аналогії). Так само роблять при встановленні причини смерті, давності її виникнення та інших. У наведених прикладах, сутнісно, ​​проводиться уявний експеримент.
У той самий час деякі процеси та механізми взаємодії досить складні для уявного відтворення, особливо якщо ці процеси у разі впливають різні придатні обставини. Так, існують ґрунтовні наочні альбоми із зображенням розподілу вогнепальних факторів, що пошкоджують (копоти, порошинок, частинок металів та ін.) на мішенях, що знаходилися в момент пострілу на різних відстанях від дульного кінця зброї. Однак користуватися таким посібником tea практиці потрібно з великою обережністю, так як згадані зображення дозволяють отримати лише попереднє, орієнтовне уявлення про явище, що вивчається, оскільки на відкладення кіптяви, частинок металів і порошинок впливають не тільки зразок, але і екземпляр застосованої вогнепальної зброї (зброя мати різний ступінь зношування стовбура, бути або не бути змазаним перед стріляниною і т. д.), і партія застосованих боєприпасів (тут відмінну роль може відігравати давність виготовлення, умови зберігання і т. д.), та характеристики пошкодженого одягу (гладка або ворсиста) , суха або волога тощо), і багато інших факторів. Безперечно, що результати експерименту будуть настільки наближені до істини, наскільки повно будуть враховані при його підготовці та проведенні різноманітних впливів. Експеримент потрібно неодноразово повторити, щоб перевірити та оцінити стійкість одержуваних результатів. У ході експерименту можуть бути використані технічні засоби, покликані забезпечити об'єктивну фіксацію необхідних явищ та необхідну точність вимірів. Правильно проведений повторний експеримент має призвести до результатів, отриманих за первинного досвіду. За наявності відмінностей оцінюють їх значущість (зазвичай, з допомогою математико-статистичного аналізу). За наявності суттєвих відмінностей необхідний пошук причин, що зумовили виявлену різницю. Подібні експерименти належать до розряду натурних.
Експерименти можуть мати перевірочний і пошуковий характер. У ході перевірочного підтверджується чи спростовується задана гіпотеза. Так, за наявності у потерпілого одного колото-різаного ушкодження наслідком є ​​кілька передбачуваних знарядь травми. Після нанесення кожним з них серії експериментальних пошкоджень з дотриманням умов виникнення досліджуваної колото-різаної рани проводять порівняльне вивчення зіставлюваних ушкоджень і вибирають з представлених одну зброю або виключають їх усі з числа ймовірних предметів, що ушкоджують.
Мета пошукового експерименту – встановити невідоме явище за наявності низки відомих об'єктивних обставин. Наприклад, визначення концентрації парів отруйної речовини на різних за висотою рівнях замкнутого простору при певних температурних, вологих і конвекційних умовах у проміжки часу, що послідовно збільшуються.
Фахівець проводить експеримент у межах наукового дослідження чи судової експертизи. Правила та порядок підготовки та проведення експерименту визначаються науковими чи практичними цілями та завданнями. У практиці розслідування справ проводиться слідчий експеримент, мета якого - встановити фактичні дані шляхом відтворення обстановки (обставин) події, що розслідується. Порядок проведення слідчого експериментувизначається суворими рамками процесуального закону. Принципова відмінність експертного та слідчого експерименту полягає в тому, що результати першого може оцінити тільки фахівець, а для оцінки результатів другого спеціальні знання не потрібні, оскільки факти, що встановлюються, повинні бути зрозумілі всім учасникам дії і зафіксовані слідчим і понятими шляхом чуттєвого сприйняття (зорового, слухового, нюхового та ін).
До приватних методів пізнання, які у судовій медицині, відносять різні методики фізичного, хімічного, біологічного аналізу та точних наук. Вибір тієї чи іншої методики залежить від поставлених перед експертом питань.
З фізичних методів найбільше: часто в судово-міді
Цінської практиці використовують широкий спектр оптичних методів. При цьому користуються різноманітними приладами - від простого місяця та біологічного мікроскопа до складних оптичних комплексів, що включають дослідження в невидимій зоні спектру, у темному полі, поляризованому світлі, при змінному напрямку освітлення, з використанням світловодів, вимірювальної та порівняльної оптики. У необхідних випадках використовується електронна мікроскопічна та лазерна техніка.
Не менш часто застосовуються методи променевої діагностики – рентгено- та радіографія. При цьому явна перевага надається рентгенівським дослідженням - рентгеноскопії, оглядової та прицільної рентгенографії, електрорентгенографії, мікрорентгенографії, мікрорентгенографії. в тому числі і комп'ютерної томографії), ядерно-магнітному аналізу та ін. дискретного кольорового розфарбовування. p align="justify"> Методи рентгенівської діагностики постійно використовуються при вирішенні цілого ряду спеціальних завдань судово-медичної травматології та при ідентифікації особистості.
Важливі спеціальні завдання вирішуються за допомогою методів спектрального аналізу - мікроспектроскопії та флюоресцентної мікроспектроскопії (при роботі з об'єктами судово-біологічної експертизи), спектроскопії в інфрачервоній зоні спектру, люмінесцентного аналізу, полум'яної фотометрії, емісійного спектрального аналізу, атомно-аб криміналістичних завдань), рент-генспектрально-флюоресцентного аналізу (при фізико-технічному та судово-хімічному дослідженні об'єктів).
Швидкоротекаючі процеси (наприклад, взаємодія кулі і частини тіла людини в процесі формування вогнепального поранення) вивчають, використовуючи високошвидкісну кінозйомку та імпульсну рентгенографію в єдиному дослідному комплексі з апаратурою, що реєструє швидкісні та силові параметри явищ, що відбуваються.
Динамічні процеси (частіше) та статичні явища (рідше) досліджують, вдаючись до допомоги кіно- та відеоапаратури, яка може застосовуватися як самостійно, так і у поєднанні з комп'ютерною технікою. В останньому випадку широко використовують різноманітні дослідницькі програми (наприклад, під час проведення портретної ідентифікації, суміщення прижиттєвих фотознімків та посмертних рентгенограм черепа та ін.).
Методи хімічного аналізу в судовій медицині в основному застосовуються для якісного і кількісного визначення наявності в біологічних тканинах і середовищах організму отруйних речовин, що надійшли ззовні, а також виявлення джерел цих речовин. Хімічні методи дозволяють визначити наявність; мікрокількостей хімічних елементіву зоні вогнепальних ушкоджень як у мішенях (біологічних і небіологічних), і у вимірюваних мікронами тонких гістологічних зрізах. Хімічні методи, що застосовуються для вирішення судово-медичних завдань, надзвичайно різноманітні від методик класичного крапельного аналізу та тонкошарової хроматографії до складних аналізів з використанням автоматизованих комплексів, забезпечених комп'ютерно-програмним забезпеченням, що дозволяє здійснювати газорідинну хроматографію, хроматмас-сієк.
Однак, зважаючи на біологічну сутність медицини взагалі і судової медицини зокрема, можна апріорно стверджувати, що найбільш широко використовуються біологічні методи. Займаючись прижиттєвим діагностичним процесом (оцінкою характеру та шкоди здоров'ю, правильності та повноцінності діагностики та лікування), судово-медичний експерт спирається на всю сукупність клінічних методів – від візуального обстеження до всебічного клініко-лабораторного та інструментального дослідження. Для посмертної діагностики використовуються секційний метод (розтин трупа) та гістологічний метод дослідження трупа, шматочків його органів та тканин. При експертизі об'єктів судово-біологічної експертизи (слідів крові, виділень, волосся та ін.) застосовують імунологічні методи (від реакції преципітації до імуноелектрофорезу), хромосомний та генетичний аналіз (для визначення групових характеристик та ідентифікації особистості). Доказ тотожності особистості вимагає багатокомпонентного методичного підходу, що включає окрім згаданих мікроостеологічні, порівняльно-анатомічні, ентомологічні та інші біологічні дослідження.
Необхідно згадати й методи точних наук, передусім математики. Важко уявити сучасні судово-медичні дослідження без різних обчислень і кількісних оцінок, здійснюваних методами математичної статистики. Однак настільки ж необхідні і методи проективної геометрії, що входять до арсеналу прийомів, що застосовуються при ідентифікації особистості, визначенні пози та положення людини, яка загинула від вогнепального поранення, або кількох людей, які постраждали під час вибуху тощо.
Ряд застосовуваних у судовій медицині методів знаходиться на стику галузей знань, що розглядаються: фізико-хімі
чеські (електрографічний, кольорових відбитків, контактнодифузійний і т. п.), біохімічні, медико-криміналістичні і т. д.
Однак пріоритет у системі пізнання належить спеціальним методам, своїм виникненням зобов'язаним судовій медицині, що перманентно розвивається і вдосконалюється нею. Це – судово-медична реконструкція умов виникнення ушкоджень та судово-медична ідентифікація особистості.
Для обох спеціальних методів загальними та специфічними є мета, об'єкт та предмет дослідження.
Мета судово-медичного вивчення ушкоджень – відтворення (реконструкція) умов їх виникнення. Мета досягається вирішенням трьох основних завдань (предмет дослідження): визначення властивостей ушкоджуючого фактора
(предмета, речовини чи явища), механізму його дії (місця, напрями, сили, кратності, послідовності та інших характеристик травматичної дії) та давності виникнення ушкодження. Інакше висловлюючись, потрібно відповісти на три запитання: що? як? коли? Ці питання є самоціллю. Але обов'язкове рішення кожного з них необхідне для досягнення головної мети- реконструкції умов виникнення ушкодження, мети, що є ексклюзивним пріоритетом судової медицини. Ще однією специфічною умовою є біологічна сутність об'єкта, що досліджується, - живої людини або мертвого тіла, що відрізняється особливою мінливістю не тільки через вплив умов навколишнього середовища, але і тих процесів, які закономірно розвиваються як в живому організмі, так і в мертвому біологічному тілі.
Ідентифікація особистості - одне з найважливіших приватних завдань оперативно-розшукової, процесуальної та криміналістичної діяльності. Це завдання вирішує і судова медицина. Але на відміну від перерахованих суміжних дисциплін вона розробляє цю проблему по відношенню до такого специфічного біологічного об'єкта, як людина. Саме судовий медик має виняткову можливість шукати, знаходити та оцінювати властивості досліджуваного об'єкта з метою встановлення індивідуально неповторного комплексу медико-біологічних характеристик, що визначають особу людини, яка постійно змінюється протягом життя: спочатку розвивається, з. потім старіє. Глибинне розуміння причинно-обумовлених закономірностей, що лежать в основі цих процесів, та використання їх для ототожнення особи становить прерогативу судової медицини та її виключне право на метод судово-медичної ідентифікації особистості.
В основі оцінки результатів, одержаних усіма застосованими методами дослідження, лежать закони формальної логіки. Кожен висновок, кожна теза у наукових чи практичних судово-медичних дослідженнях має бути apiy- ментована (мотивована, обґрунтована). Запорукою правильної оцінки є дотримання основних положень та законів ЕОГІКИ.
Насамперед має бути створений, оброблений та узгоджений основний понятійний апарат, який покликаний забезпечити єдине наступне розуміння тих самих предметів та явищ різними дослідниками (суб'єктами пізнання). Поняття - форма думки, що відбиває пізнаваний об'єкт у його суттєвих об'єктивних ознаках. Істотною є ознака, за відсутності якої об'єкт перестає існувати (тіло змінює свою природу, хімічний склад, взаємопов'язані структурні характеристикидо т. д., процес чи явище не відтворюється). Слід відрізняти поняття як форму думки від його словесного виразу у вигляді терміна, який є суб'єктивно придуманою лексичною конструкцією, що більшою чи меншою мірою відображає суть існуючого незалежно від дослідника об'єктивного поняття. Будь-яке поняття характеризується змістом та обсягом. Чим ширший зміст поняття, що більше характеристик воно включає, то вужчу думку воно відбиває, тим менший обсяг варіантів пропонує. Слід розрізняти конкретні та абстрактні поняття, одиничні та загальні, позитивні та негативні, співвідносні та безвідносні. Декілька понять можуть бути в сенсовому відношенні повністю збігаються (тотожними), взаємодоповнюють (частково поєднані), супідрядними (одне є частиною іншого), взаємовиключними (протилежними), взаємосуперечливими.
Поряд із поняттям важливе значеннямає його визначення, т. Е. Формулювання його сутності, що відрізняє і виділяє його з ряду інших, навіть подібних. Єдине змістовне розуміння предметів, процесів та явищ відкриває шлях до взаємного розуміння різними суб'єктами пізнання. Визначення завжди має бути ясним, що містить суттєві характеристики об'єкта, що визначається (тіла, речовини, явища), позбавленим тавтології і невизначених формулювань.
У судово-медичній практиці постійно експлуатують таку логічну категорію, як судження - форму думки, в якій затверджується або заперечується щось щодо предметів та явищ, їх властивостей, зв'язків та відносин і яка має властивість виражати істину чи брехню. І твердження і заперечення може бути достовірним (істинним) або ймовірним (що допускає і його істинність, і його хибність). Достовірне (справжнє) судження не допускає двозначності, тоді як ймовірність може бути виражена з різним ступенем наближення до істини. Судження використовуються в різних частинах судово-медичного висновку: в дослідній частині (для фіксації морфологічної або клінічної картини, що спостерігається) і в висновках, які не можуть являти собою нічого іншого крім судження.
Оперуючи поняттями і судженнями, експерт складає висновок - форма мислення або логічна дія, в результаті якого з одного або декількох відомих і певним чином пов'язаних понять та суджень виходить нове судження, в якому міститься нове знання.
Висновки можуть носити безпосередній (перетворення, звернення, протиставлення), індуктивний (від приватного до загального) і дедуктивний (від загального до приватного) характер, спиратися при формулюванні на аналогію, екстраполяцію, узагальнення, абстрагування, формалізації тощо.
На будь-якому проміжному або завершальному етапі аналізу, синтезу та оцінки здобутих результатів повинні дотримуватися загальних умов логічно правильного мислення: визначеність, несуперечність, послідовність та обґрунтованість. Дотриматися цих умов допомагають чотири основні закони логіки: а) тотожності (судження про об'єкт має бути постійним протягом усього перебігу міркувань); б) несуперечності (два протилежні судження про один предмет не можуть бути одночасно істинними); в) виключення третього (два протилежні судження про один предмет не можуть бути одночасно помилковими); г) достатньої підстави (будь-яка справжня думка має бути обґрунтована).

РОСІЙСЬКА АКАДЕМІЯ НАУК ІНСТИТУТ ФІЛОСОФІЇ

На правах рукопису УДК 87:616-07

ЧЕРКАСІВ СВЯТОСЛАВ ВАСИЛЬОВИЧ

ДІАГНОСТИКА ЯК СПЕЦИФІЧНА ФОРМА НАУКОВОГО ПІЗНАННЯ У МЕДИЦИНІ. ФІЛОСОФСЬКО-МЕТОДОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ

Спеціальність 09. 00. 08 – філософські питання природознавства

Москва - 1993

Робота виконана в секгорі комплексних проблем наук Інституту філософії РАН.

Офіційні опоненти:

доктор філософських наук А. Л. Никифоров, доктор філософських наук С. А. Пастушний, доктор медичних наук, професор І. В. Невіров.

Провідна установа – кафедра філософії Російської Академії медичних наук.

Захист дисертації зісюшся «» 1993 р.

та «» годину. на заселенні спеціалізованої ради Д 002.29.03 із захисту дисертацій на здобуття наукового ступенялікарі. філософських наук при Інституті філософії РАН за адресою: 121019, Москва, Волхонка. 14.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту філософії РАН.

Ангороферат розісланий «199 с.

Вчений секретар спеціалізованої ради, кандидат філософських наук

Л. П. Кияшенко

загальна характеристика роботи

I Аюуддьйяь 6 умовний сучасного і аучно-технічного прогресу

біохімічні, цитохімічні, імунобіологічні, ендоскопічні методи дослідження, ультразвукове сканування, ехографія, комп'ютерна томографія, нетрадиційні методи діагностики радіальним чином. змінили лікарську діяльність та процес розпізнавання хвороби. Досягнення у галузі мікроелектроніки. обчислювальної техніки, автоматики дозволили зблизити в часі діагностичні процедури, деякі оперативні втручання, лікування хворого і профілактику захворювань. У багатопрофільних лікувальних закладах медична діагностика перетворилася з особливої ​​форми лікарської діяльності на наукову дисципліну в строгому значенні слова, тобто в науку про умови, форми та методи розпізнавання хвороб, за допомогою яких відбувається вивчення хворого, здійснюється обмін інформацією між фахівцями різного профілю та кваліфікації і відповідна цьому у кожному окремому випадкуприймається конкретно рішення про діагноз, вибір лікування і прогноз хвороби.

Характерною особливістю сучасного розвитку медичної діагностики як наукової дисципліни є висування на одне з перших місць загальнотеоретичної, філософської проблематики, у той час як попередні періоди її розвитку були пов'язані в першу чергу з дослідженням приватно-наукових, наукових прикладних питань і лише частково з розглядом загальнотеоретичних, філософських проблем. І це невипадково. Науковий прогрес надає все більш юздейстіе, що посилюється, і на всі сторони лікарської діяльності. Широке впровадження в клініку ювейшої медичної апаратури, застосування ЕОМ, математизація діагностич-<ого процесса, узкая специализация, кооперация и интеграция интеллектуального тру-(з, дифференциация медицинского знания порождают не только организационные, гаучно-прикладмые, но и общетеоретические, философские проблемы: когнитивные, югико-гносеологические, аксиологические и этические. Эти проблемы своими тео->етичними підставами упираються у відомі філософські концепції і раз->ботки. Їхнє філософське осмислення, правильна інтерпретація і рішення дозволять уникнути крайнощів так званих техніцизму і технофобії в клініці і частим чином змінити, перетворити в оптимальних умовах багатопро->ільного технічно оснащеного лікувального закладу характер діагностування лікарської діяльності. Цим і визначається актуальність, особливе значення пс-ледоааній, присвячених формуванню загальнотеоретичного фундаменту соаре-■ної медичної діагностики.

Незалежно про г географії практична медицина завжди була пов'язана з мпірнчесіем лікуванням і звідси вона черпала свої знання, практичні

нааИки- та лікувальні засоби та як наука є продовженням народної медичної. Коли ж із більшою чи меншою часткою впевненості стверджують, що вона нині у зв'язку з розвитком нетрадиційних методик дослідження хворі? З'являється необхідність зміни наукової парадигми в діагностиці, то філософії як особливий вид теоретичної рефлексії, у вирішенні цих взаємообумовлених процесів не може залишатися байдужою. У зв'язку з цим, нам-видається, чт< было" бы- целесообразнее начинать с изучения самой диагностики для того, чтоб! узнать и понять ее современный научно-технический арсенал и различные нетради ционные методики исследования больных. Прежде, чем стать - причиной, новые ди агностические средства являются следствием: потребности диагностической" работ* создают их прежде, чем начинают изменяться под их влиянием. Так, применена электронно-вычислительных машин в больших многопрофильных лечебных учрежде ниях как раз и стало возможным лишь в условиях узкой специализации и дйффе ренциации интеллектуальнего труда врачей-клиницистов, ученых-медиков. И вмест. того, чтобы судить о путях и тенденциях развития диагностики лиши-по ее классичес ким или же нетрадиционным методам и техническим средствам, необходимо преж де всего исследовать и выяснить содержание диагностической работы, чтобы су дить, какова она должна быть, каково могло бы быть ее дальнейшее совершенство в&ние и развитие. Такой анализ актуален как для клинической медицины, так и дл решения философско-методологических проблем современной диагностики.

Ступінь розробленості фмлесофско-методслогмчсскнх-прсСясм медичної діагностики досить висока. Ці проблеми не оминали класики світової філософської та лікарської думки, починаючи з давнини і до наших днів. Та» відомий давньогрецький лікар і філософ Гіппократ не тільки теоретично, але практично доводив, що філософія повинна включитися в лікарську науку і врг чебна наука у філософію, бо лікар, який одночасно філрсоф, подібний до бс гу. А основоположник нової експериментальної науки і філософії Ф. Бекон придбав ■ лікарському дблу особливе значення, підкреслюючи, що «...якщо Сонце є творцем і джерелом життя, всього, що існує в природі, то лікар, піддаржуючи і охороняючи життя, виявляється свого роду другим джерелом життя ». * Філе Софію він вважав фундаментом практичної медицини. «Необхідна, - писа Ф. Бекон, - справжня і дієва природна філософія, де дол» але будуватися весь будинок медичної науки».**. Надалі своєму розвитку

* Бекон Ф. Про гідність та примноження наук. Соч. в 2-х томаxi 2-е випр"і дод. вид

т. I, М., 1977, с. 246.

** Там же, с. 259.

1роблема взаємовпливу філософії та медицини, діагностики та лікування по-|вчила найрізноманітніші тлумачення та інтерпретації в натурфілософських, філо-офсько-релігійних, філософсько-психологічних науках; розглядалася або суто умоглядних, спекулятивних або ж з суто науково-прикладних, позиційних позицій. Ет.о обумовлено як складністю м багатогранністю самої проблеми, так і її причетністю до багатьох областей науки, філософії, психології, йології та експериментальної медицини. Тому, поряд із загальними проблемами філософського аналізу діагностики, досліджуються етико-психологічні, інформаційно-іонно-логічні проблеми розпізнавання хвороб в курсі пропедевтики внутрішніх хвороб, практичної медицини та медичної кібернетиці. Різні аспек- та методології лікарського діагнозу, включаючи і філософські, ми знаходимо в робо-IX вітчизняних та зарубіжних вчених-медичів, клініцистів, філософів: Н. Т. Дб-»мовий, Н. К. Авілова, Н. М. Амосова, А. Ф. Білнбіна, С. П. Боткіна, В. X. Василен->, Г. Гл * зера, "С. А. Тиляревського, .І. В. Давидовського, Ю. Дамера, Г. А. Даштванца,

A. Захар'їна, В. П. Казначєєва, І. А. Кассирського, П. В. Копніна, А. А. Корояько-, Л. Яастеда, Р. Летера, П. Малека, М. С. Маслова, Л. Б .Наумова, В. Ослера, І. П. Па-ова, В. В. Ларіна, А. С. Попова, Д. С. Саркісова, Г. Сельє, Ю. К. Суботіна, К.Є. Та сова, Є. М. Тареєва, Р. Б. Тейлора, Р. Хегглина, Г. І. Царегородцева, Є. І. Чазова

B. Чорноруцького, П. І. Шамарінч, Н. В. Ельштейна. 3. І. Янушкевичуса та ін. 06-няє на себе увагу той факт, що при визначенні сутності та специфіки мединської діагностик і., еа філософсько-методологічних проблем, як в історії фі-софії і.лікарської справи, так і в сучасній філософській та медичної літе-гуре є значні різночитання.

У медицині діагностика, розумова діяльність клініциста досліджуються 1вним чином з орієнтацією на психологічні аспекти індивідуального врізного сприйняття та досвіду спостережень клінічної реальності та в меншій пені вивчаються питання, пов'язані з постановкою та вирішенням власне фі-:офсько-мето до логічних, логіко-гносеологічних медичного пізнання. Діагностика розглядається виключно як лікарська лрак-а, ремесло і зовсім не досліджується у вигляді специфічної форминаукового поняття в медицині. В результаті більша частина теоретичних проблем»рачева-

виявляється поза методології наукового пізнання. У філософській літературі, навпаки, досить повно і глибоко вивчаються проблеми відновлення, формування, синтезу та інтеграції сучасного наукового знання, аботах Н. Т. Абрамової, Л. Б. Баженова. Є. К. Войшвілло, П. П. Гайденко, І. Г. Геімова, Д. П. Горського, Є. П. Нікітіна, А. Д. Никифорова, І, П. Меркулова, А. Петрова, Г. І. Руеммна, Ю. В. Сачкова, В. А. Смирнова, В. С. Степіна, В. С.Шви-I та ін. досліджується його генезис, упорядкованість та узгодженість окремих понентів, а також ті логічні прийоми та процедури, які зумовлюють

стан интегратиеногр єдностей Вивчаючи методи с05ременнс>го науннс! пізнання, форми розвитку та перетворення знань, способи висування конструювання гіпотез, структуру теорій, багато вчених-дослідників, філософів (Р. С. Карпінська, Н. Н. Мойсеєв, В. С. Степін, і. Т. Фролов) вказують на перехід сучасного природознавства до історично нового емпу СВ1 його розвитку. Однак наукові уявлення про особливості розвитку теоретичного природознавства та філософські узагальнення будуються виключно на основі: фізики, математики, хімії та біології. Медична теоріяі практика лише частково піддаються філософському осмисленню та методологічному аналізу. Про нову увагу приділяється лікарській етиці та деонтології, методологічним проблемам психофізіології та нейрофізіології, нормології та загальної теоріїпатолс гії "(В. Г. Єрохін, А. Я. Іванюшкін, Т. В. Карсаєвська, А. А. Корольков, Ю. П. Лис» цин, Г. І. ЦареГородцев, Г. X, Шингаров). філософські роботи, в яких досліджується медична діагностика і насамперед її методологія, не сетримг всебічного та глибокого аналізу цієї дуже важливої ​​сторони лікарських справ, нерідко ігнорується все значення для клініки та зв'язок із загальними проблемами методології наукового пізнання. Філософські міркуванняпро методологію врвчебнс го діагнозу, теоретичні узагальнення, представлені навіть у таких ґрунтовних дослідженнях, як монографії А. С. Попова, та В. Г. Кондратьєва, К. Є. Тарасва, В, К. Оєлікова та А. І. Фролової . П. І. Шамзріна страждає серйозним недоліком; упускається з уваги та важлива обставина, що діагностика - це особлива сфера пізнавальної діяльності лікаря-клініциста, а й специфічно форма розвитку наукового пізнання в медицині, без якого немислима ні сама п< себе врачебная деятельность, ни клиническая медицина. Не только методологи врачебного диагноза, но и научное познание в медицине не может быть продуктив ным без глубокого философского и теоретического обобщения профессионально! деятельности практических врачей.

Істотні розбіжності у визначеннях гносеологічної специфію діагностики, логіки лікарського діагнозу свідчать про глибокі відмінності філософських підходів до розпізнавання бопезні, а, отже, про: різні «можливості впливати на прогрес сучасної клінічної медицини. Зрештою такі розбіжності виявляються в різних оцінках професійної підготовки лікарів-клініцистів, а ефективності їх дослідницької праці, у пошуках оптимізації цього айду лікарської діяльності. Основна причина такого стану справ полягає в тому, що деякі дослідники-клініцисти і філософи ніяк не можуть зрозуміли погодитися з твердженнями: філософія не дає готових відповідей на конкретні питаннядіагностичної роботи та її застосування не зводиться до переймен-

1ування медичних термінів, понять та законів у філогофські категорії та твв-1етико-концептуальні побудови: для кгучної розробки логіко-гносеологічних основ лікарського діагнозу «необхідні не тільки глибока філософсько-ме-одологічна та спеціальна логічна підготовка справи, що в особі одного дослідника поєднується я вкрай рідко». можливо на шляхах виділення та вивчення двох запозичених видів діяльності: пошуково-дослідницької, що відноситься до результатів наукового медичного пізнання, та діяльності, що характеризує сам процес осягнення сутності хвороби та специфіки її перебігу у хворого, тобто процес практичного освоєння клінічної ситуації. Ці два взаємообумовлені види діяльності якраз і дозволяють зрозуміти, що таке наукове медичне дослідження хворого в клініці і зробити його особливим предметом філософського «аліеа».

Ланцюг та основні завдання дослідження. Загальний ланцюг дисертаційного дослідження полягає в тому, щоб чітко визначити філософсько-методологічні проблеми лікарського діагнозу, обґрунтувати вихідну пізнавальну структуру диностичного пошуку, яка відповідала б основним тенденціям розвитку медичної науки і шляхам оптимізації. дослідницької діяльностілікаря в ловах сучасної клініки. Проаналізувати філософсько-методологічні дходи до визначення гносеологічної специфіки діагностики, її логічної оуктури та встановити чакономірний зв'язок між логікою діагностичного пошуку методологічними передумовами застосування електронно-обчислювальних ма-<н в клинической медицине. Свою основную задачу мы видим в том, чтобы пу-и исследования философско-методологических вопросов научного познания, с од-й стороны, и теоретических проблем современной диагностики - <с другой, рас-ыть в меру наших возможностей мировоззренческое значение философии, в част-сти таких ее разделов как теория познания и логика, показать научную^ эвристи-скую роль философского понятийно-категориального аппарата для медицинской агностики, представив процесс распознания болезни как своеобразный исследоаа-1ьский поиск, где ест» элементы собственно научного поиска. В соответствии с лями и основной задачей определены следующие, более конкретные задачи:

азів £. І., Царегородцев Г. І., Кроткий Е. А. Досвід філософсько-методологічно-про аналізу лікарської діагностики-У питання філософії, 1986, № 9. с. 67.

Довести, що філософські принципи, світоглядні передумови! є чимось зовнішнім як для наукового пізнання, так і для медичної діагностики, а вплітаються в саму тканину пошукової лікарської діяльності; водночас філософські ідеї, поняття не входять як фрагмент у системи медичного знання, а трансформуються в методологічні основи цього виду пізнавальної діяльності;

Піддати дослідженню лікарську діяльність в умовах вузької спеціалізації, визначить, загальнометодологічні проблеми; позначити генетичні, операційні та функціональний аспекти клінічного мислення< раскрыть его содержание и понятийный смысл, показать недостатки дефинитивны определений;

Довести, що медична діагностика є не тільки особливим видом< познавательной врачебной деятельности, но и специфической формой развития нг учного медицинского познания в клинике и должна рассматриваться как подсистем более сложного объекта, называемого медицинской наукой; показать несостоятелк ность противопоставления диагностики медицинской науке;

Вивчити конкретні відносини структурних елементів діагностичного пс позову до інших вихідних підсистем медичної науки: теоретичним< ниям, научным фактам, лабораторным и клиническим экспериментальным исслс дованиям; раскрыть сущность и специфику клинического эксперимента, определит его разновидности;

Проаналізувати філософські аспекти проблеми суб'єктивного та об'єкта: ного в процесі розпізнавання хвороби, представити її сучасну наукову »і терпретацію та особливості реалізації в діагностиці; у зв'язку з проблемою прийняття конкретного рішення в клініці визначити критерій істинності медичних знань.

Виявити діалектичну взаємозв'язок між різними формами імовірного знання і достовірним знанням, змістовним і формальним у діагностиці; вказати на реальні можливості застосування методів формалізації моделювання в -клініці.обгрунтувати логіко-методологічні передумови комп'ютеризації діагностики.

Методологія та теоретичні джерела дослідження. В основу методологи дослідження було покладено системний підхід, принцип діяльності та структурний аналіз за умови суворого дотримання взаємозв'язку синхронізму та діахронії,

Розроблені та представлені у вітчизняній та зарубіжній філософській літературі принципові співвідношення між відображенням і випереджаючим відображенням, теоретико-пізнавальна інтерпретація наукового знання:

дискретно-безперервна концепція понятійного мислення, логічні засоби виведення, перетворення та докази знань, правила визначення понять використовуються як філософсько-методологічна основа у процесі дослідження гносеологічної специфіки діагностики, клінічного мислення та логіки діагностичного пошуку.

Універсальні принципи взаємозв'язку чуттєвого та раціонального, емпіричного та теоретичного, абстрактного та конкретного визначають концепту-зльні побудови в дисертації, зумовлюють логічний перебіг міркувань.

Теоретичні проблеми медичної діагностики розглянуті у контексті фундаментальних відкриттів у галузі молекулярної біології, генетики, патоморфо-югії та патофізіології. Їх зв'язок з маніфестацією захворювань, зміною структури патології розкривається з "позицій взаємозумовленої єдності сутності 1 явища, загального »4 окремого, змісту" та форми.

У процесі дисертаційного дослідження були використані роботи вітчизняних і зарубіжних філософів, лікарів-клініцистів, вчених-медиків, теоре-ків науки та представників різних областей сучасного медичного знання біології. Це з тим, що методологічні проблеми медициною діагностики впираються своїми теоретичними підставами в концептуальні філософські побудови та узагальнення, в фундаментальні дослідження біології I експериментальної медицини, в теорію та практику клінічної медицини.

Наукова новизна та практична значущість роботи. Концептуальний апарат (етодології наукового пізнання, розроблений в основному на матеріалі природних наук, вперше застосований до аналізу медичної діагностики для з'ясування пецифіки цієї форми пізнавальної діяльності. У ході дослідження були повчені такі результати:

Пізнавальні дії. діагностиці в порівнянні з прийомами, методами наукового медичного пізнання різного рівня не утворюють особливої ​​струк-/ри; спроби дослідників вивести цю структуру з протиставлення провісу розпізнавання хвороби науковому медичному пізнанню не заможні, оскільки не вдалося виявити нові спеціальні методи та засоби пізнання, огическую структуру знань, які б не вписувалися у відомі процедури

прийоми "наукового пізнання, у загальнометодологічні, філософські концепції та ?оретичні розробки;

Проблема гносеологічної специфіки медичної діагностики є од] з модифікацій питання філософії в принциповому співвідношенні між отруєнням і випереджаючим відображенням, між продуктивною і репродуктивною фа-ми або моментами а науковому медичному пізнанні; показано, що в діагностиці еленаправленний активний характер випереджального відображення проявляється в раз-

гшкових формах лікарської інтуїції, у професійному творчому уяву формуванні припущень, висуванні гіпотез тощо.

Сформульовано визначення таких форм імовірнісного знання, як творчий здогад, вихідне припущення, робоча гіпотеза, попередній понятійний синтез і попередній діагноз, вивчений їх генезис, показано відмінність розкрито взаємозв'язок; такий аналіз у філософській літературі з медицини прийнято вперше і є важливим не тільки для клінічної медицини, але і має загальнометодологічне, філософське значення;

Доведено, що методологічний підхід до визначення гносеологічно! специфіки медичної діагностики, який намагається протиставити діагно стичний дослідницький пошук науковому пізнанню в медицині, зводить лікарську діяльність до звичайного ремесла і заснований на неправильному номіналістычному тлумаченні філософської проблеми співвідношення загального і одиничне і вузько-емпіричному розумінні взаємозв'язку;

Філософський аналіз виникнення, формування знань у ході осягнення сутності хвороби та специфіки її перебігу у хворого показав: сам приріс знань у діагностиці та процес їх перетворення на суворо наукові медичні енн ія, елементи теорії медицини та її закони не можуть бути повністю поясненим* ні тим положенням, що клінічне мислення лікаря рухається в межах відомого медичного знання, ні тим припущенням, що лікар щодня відкриває щось невідоме для себе та медичної науки; шукати джерело виникнення нових знань і фактів, прийомів розпізнання хвороб необхідно передусім у тій сфері, де стикається практична та клініко-експериментальна медична, тобто у сфері спеціальних інструментально-лабораторних досліджень і клінічних спостережень;

Вперше у філософській літературі, зокрема, з філософських питань біології та медицини представлено та розкрито проблему прийняття рішень у ситуаціях професійного ризику, зроблено спробу її філософсько-методологічного та філософсько-психологічного обґрунтування; підтверджено твердження що специфіка, медичної діагностики визначається наступними обставинами: лікар-клініцист має справу не просто з об'єктом дослідження, а з хворою людиною, особистістю та її ущербленою життєдіяльністю; в ході розпізнавання хвороби формування знань невіддільне від сфери їх використання - лікар н< может отложить исследование до более благоприятного времени, а обязан поста вить своевременный диагноз и принять конкретное решение; аксиологические прин ципы клинической медицины, профессиональная этика и деонтология предопределя ют познавательную и практическую деятельность врачей-клиницистов;

Вперше визначено сутність та розкрито зміст понять: знарядь

но-предметний та уявний клінічний експеримент, показано розрізнивши між досконалим лабораторним медичним експериментуванням та клінічним випробуванням лікарських засобів, апробацією методик дослідження та оперативних втручань у клініці; охарактеризовано специфіку теоретичних знань в експериментальній медицині та діагностиці, представлено їх реалізація та взаємодію; сформулювало операційне визначення клінічного мислення; доведено, що у клінічному мисленні фокусується весь зміст лікарської справи, розкривається його справжня природа, істота, а чи не загальна абстрактність, не подібність коїться з іншими видами діяльності; обґрунтовано та зроблено висновок, що розуміння лікарської справи передбачає оволодіння культурою клінічного мислення;

Досліджено особливості розвитку медичної діагностики в умовах науково-технічного прогресу та показано, що зростання ролі інтегральних методів розуміння хвороб та підхід до хворого як до особистості поєднується з неухильним процесом диференціації медичних знань, вузькою спеціалізацією; те, що при цьому можна використовувати цілу серію різних нових методик та запозичувати методи математики, кібернетики є перевагою, яка є продуктом сучасної науково-технічної революції та її впливу на процес постановки діагнозу; вперше доведено, що поставлена ​​логічна проблема в комп'ютерній діагностиці вимагає від лікаря ширшої та повнішої фіксації фактів, у яких виявляються одночасно і характеристики сенсу, і характеристики рівня точності, достовірності; детермінація як можливого, і дійсного; проаналізовано труднощі та проблеми математизації та комп'ютеризації діагностики, визначено перспективні шляхи реалізації методів формалізації та моделювання.

Результати проведеного дисертаційного дослідження можуть бути використані у лекційних курсах з філософії та філософських проблем медицини, а також у курсі пропедевтики внутрішніх хвороб. Філософський аналіз, концептуальні та теоретичні розробки дисертації можуть скласти основу спецкурсу текцій, семінарських занять, планів та методичних рекомендацій з філософії для студентів медичних вузів, аспірантів, претендентів на медичні науково-дослідні установи та лікарів-курсантів факультетів удосконалення, і філософським проблемам; омп'ютерної діагностики можуть бути методологічною основою теоретичних раз->оботок медичної інформатики і кібернетики.

Апробація робіт. Основні положення дисертації викладені на сторінках двадцяти п'яти статей, опублікованих у центральній медичній та філософській пресі, збірниках. наукових праць, загальний обсяг - 13 д.а.; у монографії «Мед| цинська діагностика як дослідницький пошук. Методологічний аналіз», 8, 5 п. Автором також опубліковано ряд розділів навчально-методичних посібниківдля пр< подавателей и студентов под грифом Львовского медицинского и лесотехническо! институтов, 1978-1981 гг., Витебского мединститута, 1983 г., общий объем - 3,5 п.

За темою дисертації автор виступав із доповідями на науковій конфері! ції « Актуальні питанняекспериментальної та клінічної фізіотерапії»-Москва, 1976; на Всесоюзній конференції «Методологічні, соціально-гігієни! ні та клінічні аспекти профілактики захворювань в умовах розвинуте! соціалістичного суспільства» - Москва, 1984; на Всесоюзній конференції «Філ< софские, социально-гигиенические и клинические аспекты научно-технического пр< гресса в медицине и здравоохранении» - Москва, 1986; на Всесоюзной конференць «Логико-гносеологические и методологические проблемы диагноза» - Москва, 198 на УШ-ом Международном конгрессе по логике, методологии и философии науки-Москва, 1987; на Всесоюзной конференции «Диалектика. Человек. Перестройка». ■ Минск, 1989; на научно-практической конференции «Ленинское методологическое н следие и перестройка» - Москва, 1990; на научно-практической областной конфере ции «Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии» - Полтав 1990.

На основні наукові публікації авторч є посилання та позитивні відгуки у збірнику «Логіко-гносеологічні та методологічні проблеми д агнозу» М., 1986, с. 56, с. 70, журналах «Клінічна медицина» 1987 № 1 с. 137 – 138/ «Вісник АМН СРСР», 1987. № 3, с. АТ, монографії Тарасоза К. I Бєліков В. К., Фролової А. І. «Логіка та семіотика діагнозу», М., 1989, с. 63, 261.

Дисертацію обговорено на спільному засіданні лабораторії філософ! біології та групи з теорії істини Інституту філософії РАН І рекомендована захисту.

Структура дисертації. Логіка дисертаційного дослідження полягає в тому, щоб попередньо проаналізувавши філософсько-методологічно! підходи до визначення гносеологічної специфіки медичної діагностики та неточності, недоліки, вказавши на позитивний момент представити власне бачення проблеми; спробувати подолати її одну сторонню інтерпретацію і довести, що проблема гносеологічної специфі; медичної діагностики, кап та інші філософські проблеми лікування - е частина філософсько-методологічного аналізу сучасної клінічної медицини

ни і її необхідно розглядати в тісному зв'язку із загальними філософськими проблемами методології сучасного наукового пізнання.

Дисертація складається із вступу, чотирьох розділів, висновків та бібліографії

У вступі обґрунтовується актуальність теми, показується ступінь розробленості філософсько-методологічних проблем медичної діагностики, визначаються цілі та завдання дисертаційного Дослідження, представлена ​​методологія I зазначені теоретичні джерела, характеризується наукова новизна та практичність дисертаційного дослідження.

Перший розділ «Гносеологічна специфіка медичної діагностики та лікарська діяльність» починається параграфом «Розпізнавання як-відображення с/щностн опісні. Взаємозв'язок теоретичного та практичного, репродуктивного та продуктивного в діагностиці», в якому визначається науковий статус медичної іагностики і доводиться, що в умовах сучасного науково-технічного еогресу лікарська діяльність ст. клініці потребує науково-обґрунтованих, фізофських узагальненнях і рекомендаціях. Зараз лікар-клініцист може обмежитися тільки власним досвідом або інтуїцією. Він змушений звертатися до тео- "гтичних медичних знань, до знання філософії і перш за все до таких її 1зделам, як теорія пізнання і логіка наукового знання. Ці обставини, у свою гередь, роблять предметом дослідження сам метод розпізнання хвороби, форми, пиляння, логічні прийоми і процедури, за допомогою яких лікар формує лостну систему знань про сутність хворобливого процесу і специфіку його течії у даного хворого Однак питання про те, як саме формується така система знань, який механізм її виникнення в процесі розпізнавання хвороби співвідноситься вихідна ланка визначення думки в побудові цілісної, логічно упорядкованої системи знання, що відображає сутність хвороби, специфіку<ения, с начальным звеном ее действительного возникновения и развития, иссле-ван недостаточно.

Деякі вчені-медики, клініцисти, філософи сутність і характерну цю наукового медичного пізнання оидять у тому, що тут розумова діловість лікаря пов'язана з виходом за межі існуючого медично-знання, а діагностичний пошук розглядають як рух мислення у справах існуючого знання. Відоме у клініці положення, що основ-| метою діагностики є скоріше певна готознооь і вул.енче ис-1Ьзовлт1, вже наявні у в рч (1 зн.шим і ОП1.-1Г ніж збільшення і паз-

«Діагностика а оглічність від наукового пізнання, - стверджують К. Є. Тарг М. С. Кельнер, - не пов'язана безпосередньо з виявленням нових, невідомих науці фактів, законів... Мета діагностики - не відкриття нового, не конструювання наукових знань, а лише їх використання», * «Діагноз, - підкреслюють Ю. Н. Стемпурський, М. Н. Морозов, А. Я. Губергриц, - як правило, не вносить вого Існуючу систему наукових знань, не змінює її. , тобто як розпізнавання через "впізнавання і робиться вигод, «перенесення на цю галузь діяльності положень, що відносяться до наукового по; нию взагалі, виявляється неспроможним»." гідності - не береться до уваги Найбільш істотна стооона лікарської справи: знана атольна діяльність клініциста і підпорядкування його особливостей суб'єктиз) закбнам наукового пізнання.

Методологічний принцип «відкриття відомого» в діагностиці шляхом сс стаалення реально існуючої клінічної картини хвороби з аналогічними зустрічалися в практиці лікаря, сприяє формуванню типологічного / шления, стереотипних дій і в цьому полягає його безперечна практично корисність для медицини і, перш за все, для поліклінічної справи. Але цей принцип не може розглядатися як передумова прогресу клінічної ме цини та професійної підготовки практичного лікаря. Він не сприяє серйозному вивченню діагностики як особливої ​​сфери пізнавальної діяльності лікаря-клініциста і як специфічної форми розвитку наукового пізнання в ме цині, без якого немислима ні сама по собі лікарська діяльність, ні медиці.

Протиставлення медичної діагностики науковому медичному знанню веде до затвердження тих логіко-гносеопогічних основ лікарського, агнозу, які не дозволяють об'єктивно вивчати пізнавальну діяльність практичних лікарів, а самі результати наукового дослідження в клініці.

* Тарасов К. Є., Кельнер М. "С. Гносеологічна специфіка діагнозу. // Логіко-гносео;

гічні та методологічні проблеми діагнозу. М;, 19 (16, с. 10-11.

** Стемпурський Ю, Н., Морозов М. Н., Губергриц А. Я. Методологія лікарського ді

нози та прогнозу. Київ, 1986, с. 9.

*** Долінін В. А., Петленко В. П., Попов А. С. Логічна структура діагностичного процесу. //Вісник хірургії ім. І. І. Грекова, 1984 № 6, с. 3.

У кращому випадку розглядаються в контексті лабораторних досліджень. Начебто й справді лікар-клініцист не повинен і не може піднятися над повсякденною клініко-лабораторною діяльністю, не покликаний підкорити її професійному досвіду та рефлексії, щоб звідси спільно з вченими-медиками, експериментаторами перейти до відкриттів. Виходить так, що в науково-дослідних лабораторіях відкривають нові факти, конструюють медичні знання та теорії, розробляють методики дослідження, створюють класифікації, апробують нові лікарські засоби, а в клініці практичний лікар лише використовує їх у готовому, завершеному вигляді. Фактично випадає з поля зору: проблема цілей та завдань наукового дослідження у клініці; аналіз місця та ролі діагностики в системі наукового пізнання. Залишається невирішеним одне з найважливіших гносеологічних питань: чи може існувати в медицині експериментальна діяльність поза та окрім клініки і чи мають результати наукового медичного дослідження формулюватися без будь-яких посилань на пізнавальну діяльність практичних лікарів або такі посилання становлять необхідну основу для використання в клініці результатів наукового дослідження? Якщо не брати до уваги практичну діяльність лікарів, то в науково-медичному пізнанні перестає відігравати істотну роль сама практика, і медицина набуває виняткового статусу лабораторної науки. Але такий її статус дуже сумнівний.

Практична медицина є як особливу форму лікарської діяльності, а й є засобом, умовою функціонування, розвитку теоретичної експериментальної медичної науки. Експериментальна медицина формулює завдання, висуває нові положення, апробувати які таки покликана в клініці практична діяльність лікаря. «Повторюючи слова І. П. Павлова про те, що медицина стане наукою тільки «пройшовши через вогонь експерименту», не слід забувати і того, що експеримент у свою чергу сприятиме прогресу теорії медицини тільки після того, як він пройде, можливо , ще більш спекотний вогонь клініки, коли він виходитиме з інтересів пізнання патології людини». я і назавжди придбаним лікарським ремеслом? ,Мабуть ні. Позбавлений непостійного контакту з досягненнями сучасної експериментальної медицини, не відчуваючи постійного зворотного зв'язку, клініцист не може співпрацювати лікарську справу, позбутися можливості апробації, конкретизації екс-еріментальних даних - а значить, збідніє і сам як фахівець.

Краєвський Н. А., Смольянников А. В., Саркісов Д. С. Сучасний стан та шляхи розвитку клініко-анатомічного напряму. / / Клінічна медицина, 1977 № 6, 1 »

Відображення сутності хворобливого процесу як наукового медичного знання клініцист отримує лише тією мірою, як і патологічний процес був попередньо вивчений патологічної фізіологією, патологічної анатомією, медичними дисциплінами клінічного профілю, т. е. тією мірою, який у ньому є, сказати б , об'єктивні відкладення експериментальної медицини, суспільно-історичної медичної практики та пізнання Правильно, що лікар виходить з відомого, але тільки в іншому відношенні - в тому саме, що він у кожному окремому випадку розпізнання хвороби пізнає невідоме, виходячи з реально існуючої клінічної картини хвороби і використовуючи при цьому наукові медичні знання та набутий досвід, що розвинувся в внаслідок практичної діяльності. Великий російський лікар-клініцист і вчений Г. А. Захар'їн висловив справедливу думку, що діагноз - це не доведення певного становища, а пошук невідомого. При цьому виділені раніше та вивчені структурно-функціональні зміни ■ хворому на людському організмі і ті компоненти хворобливого процесу, які ще недостатньо вивчені, включені в єдиний процес пізнання.

Як у науковому пізнанні, і у діагностиці суб'єкт-об'єкт пізнання - хворий постає над абсолютно невідомому вигляді. Отже, у кожному окремому випадку лікар-клініцист має справу з конкретним хворобливим процесом, що містить у собі як загальне, так і специфічне, індивідуальне, як стійке і повторюване, так і неповторне, відоме і невідоме. Вже тому лікар ніяк не може «відкривати відкрите» . Та й усі особливості виникнення та розвитку патологічного процесу залежать від безлічі внутрішніх та зовнішніх причин, умов та обставин. Їх заздалегідь знати не можна, а загальні знання семіотики, патологічної фізіології, патологічної анатомії, клінічних дисциплін та професійний досвід лікаря не можуть включити всього багатства особливого. Останнє з'являється у зв'язку зі Зміною життєдіяльності хворого людського організму, реакцією особистості на хворобливий процес і т. п. Навіть у тому випадку, коли ситуація і аналогічна попередній або іншій будь-якій раніше, що зустрічалася в практиці лікаря, то процес розпізнавання, що відображає всю специфіку розвитку хвороби,<а также способ достижения истинности и достоверности (т. е. методические и логические средства) не может быть копией аналогичных ситуаций и простой реконструкцией уже известного. Поэтому вслед за Гегелем мы еще раз должны подчеркнуть: ю, что известно, еще не есть оттого познанное.

Нозологічна одиниця хвороби, синдром не передбачаються конкретним дослідженням як апріорних схем, і мислення лікаря не відкриває у хворобливому процесі лише те, що було раніше відомо. Хворобу, якою вона дана клініцисту у знаннях та професійному досвіді, не можна порівняти з хворобою поза його свідомістю, бо неможливо порівняти те, що є у мисленні

>ача, про те, чого * мисленні немає. Лікар неспроможна зіставити те, що він ає, про те, чого не знає, не бачить, не сприймає, не усвідомлює. Насамперед він зможе порівняти своє уявлення про хворобу з реальним перебігом захворюючи в даний момент, він повинен цю хворобу також вивчити, тобто також пре-ати в подання. «Справді, - підкреслював Аристотель, - немає нічого кращого в тому, що хтось якимось чином знає те, що він вивчає, але. безглуздо 1ло б, якби він уже знав це так і таким способом, як юне" вивчає ». * | Клініцист, що йде від принципів розпізнавання хвороби, щих уявлень до діагнозу, не зможе і пояснити, яким чином даний мптомокомплекс перетворився на діагноз. власний акт впливу, але в осягнення реально існуючої тезни.

Проблема гносеологічної специфіки медичної діагностики, на нашу думку, є одна з модифікацій питання філософії про принципове сполучення між відображенням і випереджальним відображенням, між продуктивною репродуктивною фазами або моментами в науковому пізнанні. Питання полягає в t, яке значення, яка роль у процесі наукового медичного пізнання срмчески раніше відомого і осягнутого клінічним мисленням upjnj, індивідуальна лікарська діяльність клініциста використовує такі зна-і яке принципове співвідношення між ними в процесі діагностики, та лікар виходить з реально існуючого розвитку хвороби , Відбиває era уз-ые моменти і формує цілісну систему знань про сутність хворобливого цеса і специфіку його течії у даного хворого.

Практичний лікар, справді, не ставить за мету - відкрити нові дії і факти в медицині. Однак його ненавмисні результати повсякчасної пошуково-дослідницької діяльності і особливо в сучасних евіях багатопрофільної клініки іноді містять ті факти і відомості, кото! в своїй сукупності свідчать про нову медичну інформацію і мати набагато більше науково-практичне і теоретичне значення дл-i, іцини, ніж сам по собі правильний і своєчасний діагноз хвороби. Недані відкриття нових фактів і відомостей древні-греки називали поризму-побічними продуктами, які виходили при вирішенні завдань або довести теорем, але яких безпосередньо не шукали. Ці поризми з'явились без будь-яких спеціальних зусиль з боку дослідника, але мали

Істотель. Аналітики перша і друга. Соч. у 4-х Юмах, т. 2, М., 1978, с. 258.

значення для подальшого розвитку тієї чи іншої галузі людського зна! включаючи і медицину. Спроби ж все остаточно запланувати, запрограмувати в діагностиці і передбачити лише відкриття відомого в медицині чрс ти своєю зворотною стороною - ліквідацією побічних, ненавмисних результатів творчої, пошукової діяльності лікарів-клініцистів, які іноді дають сажнями і корисними для розвитку самої клінічної медицини .

Тому, якщо навіть і погодитися з твердженнями, що специфіка / гностики полягає в тому, що лікар виходить з відомого і відкриває< ное, то остается неясным: где источник новых медицинских знаний и мето, распознания болезней? Ведь из бесконечного, тавтологического повторения вестного открыть новое никак нельзя. Стало быть, в каждом отдельном спу распознания болезни есть элементы научно-исследовательскогр поиска, а в де случаев диагностирования достоверный диагноз болезни может содержат» себе момент, выходящий за рамки известного, который добавляется к извесп му знанию тем же действием мысли, которым они одновременно порождают В последующем из экспериментальной проверки и обобщений результатов прак ческой деятельности врачей появляются знания об изменениях структуры naTOJ гии, течения заболеваний. После того, как Цовые факты стали элементами i учного медицинского знания, практическая медицина в тех частных областях, i торым принадлежат эти факты, никогда не остается той самой. Следо! телыю, диагностика - это не только особый вид врачебной познавательной t ятельности, но и специфическая форма разаития научного познания в медицш Сам процесс распознания болезни может оцениваться как научный способ пост жения сущности заболевания лишь постольку, поскольку он участвует в раза тии знания, в. создании и реконструкции некоторых элементов теории медицин новых научных методик исследования больного. Дихотомия теоретического и пра тического, репродуктивного и продуктивного в диагностике имеет надуманный, и кусственный характер.

У другому параграфі «Філософські аспекти проблеми з бієктивним та об'єктивним у діагностиці. Критерій практики» висувається і обґрунтовується критерій дійсності медичних знань, якого потребує клініцист до терапевтичного або хірургічного втручання природний перебіг розвитку хвороби. Під час розгляду проблеми суб'єктивно! і об'єктивного в діагностиці основна увага звернена на те обставина, що до теперішнього часу > її філософсько-методологічна інтерпретція представлялася в руслі класичного раціоналізму - як прагнення< тальному описанию объективной манифестации болезни, хода ее развития, п< стижению сущности патологии в имманентном виде, какой она есть сама по с< бе. «Условием объективности знания считалась элиминация из теоретическог

з'ясування та описів уСЬОГО, що належить до суб'єкта, засобів і операцій його пізнавальної діяльності ». , чому і для чого >ач, - повноправний представник медичної науки, чинна особистість, :користуючи свій професійний досвід та знання, різні інструментиі за ери, - надходить, робить чи може і повинен робити в кожному конкретному слу-)е саме так, а не інакше? Яким чином діє лікар у ролі суб'єкта пізнання, як функціонує його пізнавальна діяльність: чому суб'єктна сторона пізнання виступає в одному випадку як необхідна перед->силка об'єктивного дослідження, в іншому - рухається до суб'єктивістського, довільного тлумачення клінічних даних, перешкоджає об'єктивному від-! денню дійсних процесів розвитку хвороби і породжує діагноз-<е ошибки?

Всі ці питання свідчать, що проблема суб'єктивного та об'єктивно-I, істинності знання поряд з визначеннями його джерел та методів форми-евания займає важливе місце в теорії лікарського діагнозу. Її нові фі-есофські аспекти породжені особливостями сучасного наукового медично-) пізнання, і насамперед зросла пізнавальною точністю, ефективністю і практичною цінністю технічних засобів і методів дослідження ельмих. Так, Слагодс|:р своєчасної еофагогасгродуоденоскопії або фібро-еломоскопії можна визначити початкові етапи розвитку:ло*ачестаен>шх но-юбразовакії для органів; без ультразвукової ехографії, комп'ютерної то-ографії зараз немислимо розпізнавання багатьох захворювань легень, печінки, ловного мозку, серця, підшлункової залози і т. д. У той же час стає все більш очевидним, що елімінація сприйняття клінічної реальності іл)нцептуальних побудов лікаря, опис за допомогою приладів симптомів страху самих по собі, безвідносно до суб'єктивних засобів спостереження обстеження хворих, в принципі недосяжний. Навпаки, цілком правомірно говорити про тенденцію до посилення ролі суб'єктивного моменту в сучасній медінській діагностиці.

Своєрідність діагностичного пошуку якраз полягає в тому, що його: який результат у вигляді усвідомленої мети спрямовує пізнавальну, мисли-яльну діяльність лікаря на всьому протязі вивчення хворого. Завдяки ознаками хвороби стають не тільки безпосередні діючі I органи почуттів явища клінічної картини хвороби, але й узагальнені, отзлг-^ние образи, які зафіксовані в пам'яті лікаря. Використовувати щось спільне.

лепін Б. С. Діяльнісна концепція знання (дискусії з Ігорем Алексєєвим) // Питання філософії, 1991 № 3, с. 132.

що зустрічалося в Практиці і частково має місію в даному випадку розпізнання хвороби - таке правило досвідченого лікаря. Отримані пояснюючі узагальнення типу: латогномонічні, істотні, несуттєві, супутні тощо виходять далеко за межі вихідних клінічних фактів, причому з кожного з цих фактів окремо вони аж ніяк не виходять. Суб'єктивне як форм існування об'єктивного включається в моделі, за допомогою яких мислительна діяльність лікаря переходить на більш високий рівень - конструювання абстрактного знання. Суб'єктивне залишається означальним у тому сенсі, що з нього непрямим чином залежить саме побудова моделей знання.

І, нарешті, найдосконаліші технічні засоби, методики досліджень. ня, сучасні наукові знання, їх застосування в діагностиці суб'єктивна діяльність клініциста покликана узгоджувати з вищими моральними цілями лікарського-боргу. Без цього стрижня всі прагнення, досягнення медичної науки знецінюються, втрачають сенс. Професійна репутація клин циста, який використовує найновіші методи розпізнавання хвороби і втрачає безпосередній контакт з пацієнтом, може не підвищитися, впасти всупереч його очікуванням. Чи варто дивуватися тому, що значні успіхи в лікуванні хворого досягаються ціною прийняття рішення, кого» є непохибним не тільки з точки зору сучасного науково-технічного рівня дослідження хворого, але і обгрунтоване насамперед з позицій психотерапевтичного впливу на пацієнта. Лише в тих випадках, коли совремс MLid методи діагностування, збільшуючи точність і швидкість дослідження не порушують встановився взаємозв'язок між драчем і хворим, клініць може лестити собі надією про позитивний психотерапевтичний вплив на пацієнта. У зв'язку з цим проблема суб'єктивного та об'єктивного в діагносці виходить за межі методології наукового пізнання і межує з питання лікарської етики, деонтології. Останні детально досліджені в роботах А. Ф. (Лібіна, І. А. Кассірсксго, А. Я. Іванюшкіна, Г. І. Царегородцева і нами cnei ально не розглядаються.

У третьому переграфі «Діагностика та проблема прийняття pet іій ■ ситуаціях професійного ризику» зроблено спробу по зати, що розгорнутий, .клінічний діагноз хвороби виходить за рамки конеч| визначень і в той же час не є дискурсивним процесом, оскільки пов'язаний з прийняттям конкретного лікувально-тактичного рішення. У цьому функціональному вигляді процес прийняття рішення включає: аналіз результату інформації, оцінку ситуації, побудова концептуальних моделей знання, ви! рішення та програму дій. Можливості вибору того чи іншого рішення з зловлені клінічною ситуацією та знанням сутності захворювання, специф його перебігу у даного хворого, що відображається в розгорнутій формулі діагноз

Особу? Значення сучасний і точний діагноз хвороби набуваємо згдл, коли клініцист зустрічається із захворюванням^, що вимагають ургентної омещі. Ефективність невідкладного хірургічного втручання або реаніма-ії залежить від того, в якій мірі забезпечено одночасну взаємодію >чної ранньої діагностики з прогностичною кваліфікацією хворого, адекват-ою цим даним тактикою і стратегією хірурга, лікаря-реаніматолога, припасуванням хірург тера-ії надання допомоги хворому. У тому випадку, коли порушується одночасна взаємодія зазначених складових частин лікарської роботи або клініцист має справу з тяжкохворими, виникають ситуації, які на наш погляд, більш орректно визначати не екстремальними, критичними станами в медицині, ситуаціями професійного ризику.

В історичному розвитку медицини є застійні явища, корінні ачественные зміни, раптові стрибки, але критичних станів не бува-г. Вони бувають у тяжкохворих і межують із термінальними станами. У пініці невідкладних станів слід розмежовувати поняття: а) ситуації рофесійного ризику, пов'язані з порушенням організації медичної охорони та невизначеністю. Порушується зв'язок між ланками лікарської роботи, рактична діяльність лікаря рухається між двома крайнощами - необхідністю і неможливістю активно втрутитися в розвиток хворобливого процесу; б) ситуації професійного ризику, зумовлені критичним станом хворого. Ризиковане, але своєчасне кваліфіковане лікування хворих, що перебувають у тяжкому або вкрай тяжкому стані, тобто стані критичному, можна розглядати як попередження термінальних станів. Мальовані дії лікаря-клініциста є єдиним засобом усунення небезпеки, що еозить, для хворого.

Ризик - ситуативна характеристика діяльності, яка перебуває в невизначеності її результату і можливих несприятливих наслідках у разі неуспіху, відібранням професійний ризик позначають можливу небезпеку. Клініцист, який робить ризиковані дії, усвідомлює можливу небезпеку заподіяння будь-якої шкоди хворому, родичам і собі. Характер небезпеки, що поєднується ризикованими діями лікаря-терапевта або хірурга, повинен відповідати важливості, значенню тієї мети, заради якої вона допускається. Ситуації професійного ризику пов'язані з діями, які є правовірними і виправданими в даний момент, хоча і можуть закінчитися невдачею, залучити важкі для хворого і шкідливі для клініциста наслідки. Профес -<0на/|ьный риск всегда определяется границами и связан с разумной предосто-ожностью, которая исключает кякие-либо научно необоснованные действия, поспе-иость, небрежность и самонадеянность врача-клинициста.

Ситуації ризику не тільки видозмінюють практичну діяльність лікаря,

а й формує новий тип пізнавальної діяльності клініциста. Саме ситуаціях професійного ризику усі набуті знання обмежені і о! зловлені тими обставинами, за яких лікар їх набуває. Робота формування знань невіддільна від сфери їх практичного користування. У окремих випадках кількість відомостей, знань може навіть збільшуватися в той аре) як їх наукова і практична цінність залишається колишньою або навіть зменшує Лікар просто не встигає повністю осмислити всі результати обстеження і дослідження хворого. Коли хворий перебуває у вкрай тяжкому або мінальному стані,<у клинициста нет времени для раздумий - необходимо п| нимать екстренное решение. Сущность болезни в таком случае схватывается не р мышлением, а непосредственным усмотрением, врачебной интуицией. Непосред венное усмотрение подсказывгет врачу догадку, а факты укрепляют предполо>ня. Потім особливу значущість набуває так зване предметно-дієве або наочно-ситуаційне мислення, яке безпосередньо включене до практичних дій лікаря. Професійно вироблена здатність а шлення швидко використовувати мінімальну кількість відомостей для віднесення до нічної картини хвороби до певної нозологічної форми або синдром забезпечує лікарю той виграш часу, який необхідний, щоб воврс і детально вивчити сутність хворобливого процесу, міології, патогенез, функціональні і морфологічно. Мотивація дій нлниицисга гора: вище, коли він знає, що користується найбільш раціональним методом дослідження і його очікування підтверджуються лікуванням.

Більше того, якщо завдяки здатності до опереч. розпізнання хвороби та, у відомих межах, клінічної картини хвороби, при цілеспрямованому, активному, планомірному використанні цієї здатності він може побудувати уявну функціональну модель цих змін аналогії з минулими клінічними ситуаціями, в які потрапляв. Використав таку модель, практичний лікар у складних ситуаціях професійного раку діє, так би мовити, на відомому терені. За будь-яких обставин вся діяльність клініциста зводиться до підбору професійно вироблених тактичних засобів для перетворення проблемної ситуації в конструктивно вирішену ситуацію. Коли висувається робоча, гіпотеза, встановлюється передбачуваний синдром хвороби або обґрунтовується попередній д| ноз, то одночасно розглядаються всі практичні наслідки, кото| можуть бути зроблені у разі.прийняття рішення. Повне уявлення про ці наслідки і є результатом конструктивного перетворення ситуації певної а безумовно вирішеної ситуації, тобто подумки вирішеної ситуації.

Розвинене клінічне спостереження, постійне відображення діамики бо;

ми, чіткість судження, гнучкість мислення, винахідливість, конструктивність у прийнятті рішення - фактори креативності чи творчої діяльності лікаря. Особливого значення в ситуаціях ризику набуває професійний досвід клініциста, його медичні знання та вміння застосовувати їх. Поспіх і неуважність породжують помилки, але не тому, що лікар використовує професійний досвід, а тому, що він намагається робити висновки незалежно від досвіду, тобто відразу ж, миттєво, тим самим позбавляючи себе своєї єдиної основи. Іноді діагностичні помилки виникають через інерцію лікаря та консультантів, які не передбачають того, що в ситуаціях ризику прийняття рішення, симптоматичне лікування випереджають діагноз хвороби. Але ці проблеми вже не стосуються методології пізнання в клініці, а скоріше до лікарської практики.

Другий розділ «Процес формування знань про сутність захворювання» починається параграфом «Від вихідного припущення до розгорнутого клінічного діагнозу. Форми ймовірнісного знання та його взаємозв'язок», у якому доводиться, що розумове конструювання творчих засобів розуміння хвороби становлять основу, фундамент медичної діагностики. Ці засоби скорочують пошукові зусилля в процесі розпізнавання хвороби і за їх допомогою лікар отримує необхідну інформацію, яку шукає. Їх неможливо замінити інструментами та найдосконалішими технічними приладами. Чуттєво-наочні побудови, складний механізм виникнення та формування здогадів, аналогій, логічні конструкції висування та обґрунтування припущень, гіпотез складають у своїй сукупності живу тканину діагностичного пошуку.

У дослідженні питання про формування знань у діагностиці, в тому числі і гіпотетичних, першорядне значення мають, на наш погляд, два моменти, дві обставини. Перший пов'язаний з виробленням уявлень про найчастіше конструйовані в клініці форми імовірнісного знання, тому що лікареві іноді доводиться задовольнятися виключно імовірнісним знанням. Більша частина його суджень є проблематичною, імовірною, тому, що йому необхідно приймати рішення і в той же час невідомо, як справи з сутністю хвороби насправді. Уникаючи категоричних тверджень, він вживає в міркуваннях слова «можливо», «мабуть», «мені здається», «мож-чо підтвердити, спростувати» тощо. але часто також і за браком старання, терпіння і кмітливості.

Іншим найважливішим фактом дослідження гіпотетичних знань у діагностиці є з'ясування їх специфіки та відмінності. Оскільки в ході розпізнання юлезні не можна довіряти поспішним і скоростиглим здогадкам, потрібно міцно і все-торонне обґрунтовувати їх, то в цьому сенсі процеси з'ясування та визначення пецифіки та відмінностей між здогадом, припущенням, гіпотезою можуть бути по-

лозними для практичного арача. в цьому зв'язку дуже важливим є метод логічний підхід до встановлення взаємозв'язку форм імовірнісного і достово | ного знання. Для клініциста особливо повчальні методи їх обмеження, щоб точність знання завжди пов'язана з його попередньою нормативністю. Лікар, що механічно поєднує достовірне знання з імовірнісним і навіть віддає перевагу достовірному імовірнісному, фактично не віддаляється від самого імовірнісного знання, тому що у нього в такому випадку є занадто обмежене і не достатнє розуміння як достовірного, так і імовірнісного знання.

Розглядаючи механізми, прийоми і процедури конструювання форм веролт нісного знання, визначаючи і розмежовуючи поняття творчої припущення, результат припущення, робочої гіпотези, ми намагаємося виявити між ними взаємозв'язок і представити взаємообумовленість. Особливу увагу звернено на відмінність гіпотетичних знань у діагностиці та гіпотези в науці. У науковому медичному пізнанні гіпотези, які ставлять під сумнів ті чи інші теоретичні побудови, відомі наукові знання, виникають переважно у зв'язку з конкретними експериментальними дослідженнями в науково-дослідних лабораторіях. Це результат досконалих лабораторних досліджень. Висунуті відомими вченими плідні ідеї, гіпотези з часом також підтверджують експериментальними дослідженнями. Так, наприклад, ще 1927 року Н. К. Кільце! висунув гіпотезу, що редуплікація хромосом, які слід розглядав як матеріальні носії спадковості, ґрунтується на процесі, при якому дочірні хромосоми коліруються за молекулярним зразком батьківськи хромосом. Надалі гіпотеза була блискуче підтверджена науковими дослідженнями. Ці й подібні до них гіпотези цікавлять практичного арача лише по стільки, оскільки він є представником медкцлне.-.е"; науки.

Інший тип припущень і гіпотез виникає і формується безпосередньо під час розпізнавання хвороби. Такі гіпотези дуже специфічні. Їх зазвичай називають робочими гіпотезами. Вони лише частково беруть участь у розвитку наукового медичного пізнання. Адже діагностика, як це було вже показано, - складова частина медичної,<ауки. Рабочие гипотезы столь не разработаны и не увя эаны с теориями широкого масштаба, не ставят под сомнение те или иные теоре тические построения медицины, как научные гипотезы. Еще не созрев, они слиш ком стремительно бросаются в практическую деятельность врача. В этом кроето источник их погрешности и вместе с тем авторитетности в клинике. Практическая и познавательная деятельность клинициста превращает их в исходное научное зна ние о возможном закономерном характере развития болезни. В связи с этим об стоятельством, проблематичность рабочей гипотезы не кажется такой уж правдо подобной. Как и в научном познании, так и диагностике гипотеза должна: объяс нять факты, систематизировать, упорядочивать их; не противоречить собствен ным построениям и теоретическим знаниям; выполнить эвристическую, предсказа

гольну функції; ПіДзбрГатіся лрозерці; за допомогою принципу відповідності бути пов'язаною з попередніми знаннями.

Але в неу:са гіпотеза застосовується насамперед там, де вчений зустрічається з абсолютно нозим для нього типом явищ, закономірності яких не устайоз-лени, і бачить, що ці законо]мірності взагалі не можуть бути адекватно виро:::єни за допомогою звичних образів та понять. Тут найціннішими є звані інформативні гіпотези, які фальсифікуються фактами, оскільки фальсифікація спонукає вченого до побудови нозих гіпотез. «Перший привід до перегляду або зміни якої-небудь фізичної теорії, - писав М. Планк, - майже завжди викликається встановлення одного або декількох фактоз, які не укладаються з рамки колишньої теорії. Оакт є той архімедово:! точкою опори, з допомогою якої зрушуються з місця навіть найбільші теорії. Тому для справжнього теоретика ніщо не може бути цікавішим, ніж тг:<о;Ч факт, который находится а прямом противоречии с общепризнанной теорией: ведь здесь, собственно, начинается его работа».* В диагностике, напротив, наибольшей ценностью обладают те гипотезы, которые объединяют наибольшее число фактов, притом фактоз, которые в своей совокупности представляют необходимые элементы научно-практического знания. Чем меньше признаков болезни фиксирует рабоча« гипотеза, тем сыше вероятность того, что з последующем будут факты, опровергающие ее, и клиницист должен тщательно взвешивать каждый нозый факт. Правда, в диагностике существуют и гипотезы, которые остаются недостаточно обеспеченными в информационном значении. Они бмзгют достаточно сильны, чтобы объединить в мысли и выделить более существенную информацию, но не настолько убедительными, чтобы подтверждаться все (что может быть отнесено к данному случаю проявления болезни. Однако эти гипотезы дают зозможность работать с ними з грудных условиях постановки диагноза. Наблюдая диагностическую деятельность известных ученых-клиницистов, опытных практических врачей, мы пришли к убеждению, что они выбирают иногда такие руководящие идеи или рабочие гипотезы, которые, будучи на первый взгляд, сомнительными по смыслу, оказываются блестя-.цим"и по тактическому и стратегическому замыслу и приводят в конечном счете к успешному завершению распознания болезни. Стало быть, по сравнению с действительно научной гипотезой, рабоиая гипотеза в диагностике имеет более выражен-л операциональный характер, тесно увязана с клиническими данными и исходным предположением, отвечает непосредственным нуждам клинициста и не содержит сложных теоретически* конструкций.

Втррой параграф «Діагностика >і експериментальна діяльність у клінік?» присвячений аналізу взаємозв'язку діагностики та експериментальних досліджень. Розглядаючи діагностичний пошук не лише з погляду

Планк М. Єдність фізичної картини світу. Пров. з ним. М., 1966," с. 73.

його власних цілей і завдань, але й у зв'язку із загальним процесом наукового медичного пізнання, ми приходимо до висновку, що мистецтво розпізнавання а, ледь доаатсльно, лікування може робити успіхи разом з успіхами самих наукових від критим, гкепериментальних досліджень. Однак сама проблема клініко-:спері мотальних исслодоссий до теперішнього часу широко обговорювалася лише у зв'язку з етичними, дгонтологічними і правовими питаннями трансплантології, реанімації, розробкою методів допоміжного кровообігу, реалізацією ідеї штучного серця, клінічним випробуванням ліків.

У езлядех вчених-медикоз, філософів, існують розбіжності по питання про те, чи можна вважати клінічний експеримент шляхом розуміння сутності хвороби і її лікування. У ксчестс перфго аргументу проти такого розуміння використовується положення, що експеримент як метод наукового медичного пізнання можливий лише в лабораторних умовах. Другий аргумент - експеримент сягає методом осягнення белезії, оскільки він заснований на редукції ін< отрашот целостной ущербленной жизнедеятельности богьного человеческого орга низма, фиксирует но развитие болезни, ее качественные и количественные харак теристики, о лишь результаты экстраполяции и сопоставления лабораторных и кли нических данных. Третий аргумент - применение эксперимента в условиях клиник.ограничено правовыми нормами, гуманными и этико-деонтог.огическими принципам медицины.

Зважаючи на ці аргументи, не можна не визнати і того факту, що від самого початку формування медичної науки методи розпізнання захворювань демери їх лікування, лікарські засоби, техніка хірургічних втручань були найтіснішим чином пов'язані з експериментуванням, практикою. Перше застосування інсуліну, перша операція з приводу видалення легені, перше введення вакцини проти поліомієліту/ перша операція на відкритому серці - всі носили однаковий характер першої спроби на людині. Будь-яка нова операція, будь-яке нововведення в клінічну практику були і будуть експериментом не треба боятися цього слова. Прийняті зараз лікарем заходи, що призначаються лс-сарства, хірургічні операції та лікувальні процедури теж колись були нововведенням, яке проводилося на хворій людині. Від спроб до остаточного результату немає іншого шляху, крім через досвід на окремих хворих, які мимоволі будуть першими. Тільки вилікувавши лерлмх пацієнтів, лікар підтверджує прийнятність методу інших хворих. Отже, клінічно експеримент викликається до життя потребами практики, що відповідає запитам пра! тики. Якщо ж ми вважаємо, що експеримент за умов клініки несумісний з г; маїїстичними принципами медицини, то на якій тоді підставі Ми робимо вивод про ефективність нових медикаментозних засобів, оперативних втручань!

Лікар - прилад - хворий утворюють єдину систему тією мірою, якою пе; ві два елементи включилися в процес розуміння хвороби і в зкепериментал!

ні дослідження. Система тричленної взаємодії уніфікована. Використання приладів, інструментів відбувалося в історії медицини на основі відповідного перетворення технічними засобами традиційної, усталеної взаємодії лікаря з пацієнтом. В результаті склад: йшла така система, два елементи якої - лікар - прилад - виявилися структурними елементами медичної науки. Вклкєченниз 3 структуру наукового медичного пізнання, вони набувають в умовах науково-технічного прогресу ли!л,"ь мсзи якісні хгргктеристики, які обнружуються ккк в клініко-зкспвриментальных ісле-дозаніях, так і а процесу розпізнання хвороби. Діагностичний пошук майже не розділені в часі. Це дві одночасно існуючі сторони медичного пізнання. а сосмастних клініко-експериментальних дослідженнях, то результати спільних досліджень осмислюються тільки в контексті програм та цілей клінічної медицини.

Отриманий клініцистом у ході повсякденного дослідження та лікування хворих емпіричний матеріал, будучи результатом клінічного експерименту, так чи інакше пов'язаний з постановкою питанням, що викликали проведення експериментальних дослідників. Експериментальні дослідження. і зкспгриментальна діяльність не обов'язково генетично передують лікарській роботі, а остання не обов'язково надбудовується над експериментальними дослідженнями. Якщо в ході повсякденного обстеження та лікування хворих лікар не ставить власне експеримент, проте його діяльність по суті завжди набуває пошуковий і певною мірою експериментальний характер, так як кожен хворий хворіє і одужує по-сзсгму, на сЬо:1 лад, а лікар зобов'язаний за допомогою інструментів, приладів, медикаментозних, психотерапевтичних чи хірургічних засобів активно втручатися у природний перебіг хвороби.

З огляду на особливості клініки та необхідність прийняття рішення практичний лікар частіше вдається до уявного експерименту тобто до побудови явно гіпотетичної або умовно гіпотетичної моделі знання, з якої він здійснює різні уявні операції перетворення, виведення, докази та спростування з метою отримання шуканого результату. Що ж до гармат "о-прелметного експерименту, то складність полягає в тому, що в умовах клініки лікар не може за типом природничо-наукового експерименту за допомогою технічних засобів пізнання виділити той чи інший компонент морфології клітини, гкані або органу, не порушуючи при цьому його цілісності, зафіксувати в жорстких штучних умовах, тобто умовах, які піддаються контролю, обліку та виміру. Перехід до експериментальних методів прижиттєвого дослідження сполуч-

жен з тим, що навіть найбільш точні біохімічні, цитохімічні або імунобіологічні дослідження пов'язані з руйнуванням цілісності живого субстрату, eró зв'язків та функціональних залежностей із системами нижчого та вищого порядку. Руйнується ціле, состслюй частиною якого є компоненти, що вивчаються клініцистом. Навіть дуже точні результати експериментальних досліджень дають приблизну картину окремих фрагментів реакції тканини, органу на ушкодження, окремі зорі патологічних та компенсаторних змін.

Складність людського.організму, різні рівні його цілісності, множинність контурів зворотних зв'язків, найтісніша інформаційна та енергетична взаємозалежність між різними структурно-функціональними утвореннями не сумісні зі спробами звести цілісний підхід до будь-якого елементарного "(до імунобіології, біохімі молекулярної патології, молекулярної генетики і т. д.) і потім наділити його універсальністю. За своєю філософською суттю абсолютизація ролі генної інженерії або біохімік-ферментних систем про пізнання сутності хвороби виявляється нічим іншим, як модернізованим механіцизмом.

Е третьому параграфі «Теоретичне медичне: нанне, його азні та ocoGcmioC" ти реалізації в діагностиці» доводиться, що в діагностичному пошуку дані з хвороби і стані хворого завжди подаються тільки в поняттях сучасно» медичної науки. Знання, яким не передують якісь теоретичні положення і наслідки з них, пр.осто не існують з діагностиці. чт< в сложных теоретических конструкциях медицинской науки содержится меньше прак тически полезной информации, чем в эмпирических фа <тах, которые только якобы i нужны клиницисту для принятия решения, полностью заимствовано у Э. Маха, которьп писал, что «физйческий закон не содержит в себе ничего, кроме сжатого и полного от чета о фактах. Он, наоборот, содержит всегда даже меньше того, что дано в самом факте так как он отражает не полный факт, но лишь ту его сторону, которая важна для нас...». Если в мысленных построениях клинициста и, действительно, нет исходных те оретических положений и его познавательная деятельность направлена на выяснс ния лишь взаимосвязи между симптомэми. т. е. на описание внешнего фона болезш а не структурно-функциональных изменений a больном человеческом организм)

*Мах Е. Популярно-наукові нариси. Пров. з ним. СПб., 1909, с. 157.

загальних законів розвитку патології, етіології, патології нееа, то докази і умовивід про сутність хвороби залишаються невизначеними. Хоча в такому випадку і створюється якась тканина науковості, дивовижна може бути по повноті і точності опису фактів, але тканина ця абсолютно непотрібна, марна з точки зору прийняття рішення. Навіть історію хвороби даного хворого не можна уявити та оцінити за допомогою форм думки, якщо в ній відсутні хоча б у неявному, імпліцитному вигляді теоретичні побудови про етіологію, патогенез, структурно-функціональні патологічні та компенсаторні зміни, які допускають відбір, оцінку як вихідних даних, і кінцевих результатів дослідження.

Теоретичні знання, поняття та закони медицини, загальні схеми класифікацій реалізуються в діагностиці як продуктивний процес, що створює концептуальні побудови, що задає програму інструментального та лабораторного дослідження, техніку оперативних втручань, оптимальні варіанти медикаментозного, консервативного лікування. Для практичного лікаря вихідні теоретичні поняття, класифікації мають першорядне значення як у ході розпізнання еолезні, і безпосередньо при побудові висновку про сутність захворювання. Теоретизування в діагностиці узгоджується із засобами, якими розташовує клінічне мислення лікаря і яке в самій своїй суті відзначено печаткою наукового медичного пізнання. Спроба скасувати теорію в клінічній медицині, зв'язок діагностики з науковим медичним пізнанням призводить до виникнення в рамках такого підходу дихотомії теоретичного та практичного. Виникає детермінація лікарської діяльності двоякого роду: на рівні опису:лінічної картини хвороби і прийняття рішення на основі знань симптоматоло-ії; на рівні патогенетичного, функціонального і патоморфологічного діанозу, коли клініцист визначає тільки внутрішній фон хвороби. дихотомію теоретичного і практичного в діагности-е, вказуючи на тісний взаємозв'язок між внутрішнім, і зовнішнім тлом хвороби, то якраз і необхідно для прийняття конкретного, обґрунтованого рішення в лініці.

Тому якою б не була унікальною ситуація розпізнання хвороби, її потиження, перетворення завжди передбачає існування у лікаря тієї чи іншої орієнтації на теоретичні узагальнення та нзучні закони медицини. У клі-іці теорія існує тільки тоді, коли у практичного лікаря є свідоме гльнсе і принципове прагнення зрозуміти всі особливі випадки захворювань з необхідні модифікації тієї чи іншої сутності в різних умовах і за різних обставин. У діагностиці, як і науковому пізнанні, с.примене-ие теорії полягає просто у її поєднанні з початковими даними. До емпіричних даних безпосередньо застосовується не абстрактна теорія, а її конкре-

тизація». Але справа не лише в цьому. Медицина розглядає ті інші тео| тичні положення в узагальненій, строго нормативній формі, тоді як діап стика - в їхньому повсякденному практичному значенні. Ці положення повинні змінюватися стосовно ситуацій і характеру перебігу хвороби. Специфіка династичного пошуку полягає в тому, що тут загальні теоретичні положення не можуть бути надто численними. Чим більше їх буде представлено практичному лікарю, тим більше буде дано йому приводів до переконання, що хвороба розкрита не повністю.

За своїм характером теоретичне знання в медицині суттєво відрізняється від теоретичних побудов у точних науках. Медична теорія не має досить суворої логічної структури, однозначно інтерпретується * вих понять. Багато хто з теоретичних положень, якщо їх звичайно можна нгувати теоретичними, сформульовані досить неточно. Іноді у вигляді гіпотез Так, розділ медичної генетики - генотерапія заснований на двох теоретичних припущеннях, які не зовсім коректно називають постулатами. Один з них виходить з уявлення, що у всіх клітинах організму міститься однаковий! обсяг генетичної інформації Звідси вишукують можливість заміщення генного дефекту в одних тканинах шляхом активації, репресованих генів в інших тонах. Інший - на спільності інформації клітини та інактивованого вірусу. У зв'язку з цим розробляються методи гібридизації, клітинної хірургії та особливо перспективною є проблем^ введення відсутньої генетичної інформації з допомогою вірусу. Те ж саме можна сказати і про теорію, теоршическ/ знання інших галузей клінічної медицини. Відомо, наприклад, що сека траційна функція селезінки здійснюється у вигляді контролю за циркулюючим клітинами крові. Однак у патологічній фізіології та патологічній анатом» сформульована лише гіпотеза, згідно з якою селезінка очищає циркулюючу кров від клітин із зміненою мембраною і поряд з іншими властивими з функціями виконує функцію фільтра. Неточність у визначеннях зберігається у більш приватних поняттях: симптомах, ознаках тощо. п. У неврології, скажімо при опистотонусах, які раніше вважалися функціональними, зараз виявляють орган! неврологічну симптоматику, хоча багато дослідників не виключають і функціонального гальмування відповідних структур головного мозку. Склади! ся ситуація різних тлумачень одних і тих же медичних термінів обтяження в окремих випадках діагностування і вузьким розумінням загальних понять! законів медицини

Не можна не визнати і того факту, що одних лише загальних понять, - закон медицини ще недостатньо для розпізнавання хвороб. Без даних обстеження:

* Смирнов В. А. Логічний аналіз наукових теорій та відносин між ними.//"

Логіка і учимого поги «ньв. М., 1937, с. 13-й.

спостережень і досліджень вони - лише абстрактніше теоретичні конструкти у Цаже такі поняття, як синдром, нозологічна одиниця хвороби були б позбавлені об'єктивної наукової значущості, якби не було показано їх необхідне застосування в клінічній медицині і насамперед у діагностиці захворювань. Сутність загальних теоретичних понять медицини не є сама по собі існуюча, а виявляється в поодиноких явищах, особливих структурних утвореннях і механізмах свого існування. «Нозологічні, форм«)." т- відзначав І. В. Да-видодський, - різні у різних видів тварин і в людини, ілюструють найбільш суттєві, що будують причинні відносини. Але закон випадку, тобто індивідуальне заломлення? тих же факторів, що перетворює абстрактні нозологічні категорії на абсолютно конкретні явища з найширшим діапазрним фвюктуацією». загальних, теоретичних понять клінічної медицини, таких як симптомокомплекс, синдром, нозологічна одиниця хвороби, етіологія, патогенез і т.п. знань, в клініці не може бути зведена лише до впорядкування, пояснення, інформації, передбачення. Послідовне проходження різних стадій кожного нового пізнавального циклу, починаючи з огляду, спостережень і закінчуючи спеціальними інструментальними і лабораторними дослідженнями хворого, роблять теорію, теоретичні знання в діагностиці, крім тієї обидва. .

Третя глава «Специфіка клінічного мислення та погні» діагностичного пошуку» присвячена аналізу різних підходів до визначення сутності та спеці-

фіки клінічного мислення, логіки лікарського діагнозу Нами використовуються методологічні аспекти відомих правил, прийомів та засобів визначення, виведення та перетворення знань, які є предметом вивчення традиційної та сучасної логіки/ Самі ж по собі. Проблеми "логіки не розглядаються і не вивчаються.

У першому параграф «Проблема «предмемія специфіки клінічного мислення» звертається особлива увагана те обставини, що клінічне мислення, подібно до понять норма і патологія, здоров'я та хвороба, етіологія, патогенез та саногенез, нозологічна форма і. синдром належить до гранично загальних, вихідних понять, на основі яких конструюється вся будівля медичної наук*-.і розгортається практична діяльність лікаря. Однак дати

"Давидовский І. В. Проблема причинності в медицині: етіологи *. М.. 1962 с. 140.

досконало точні «визначення фундаментальним поняттям медицини до того числі клінічному мисленню дуже важко. Визначення клінічного мислення неминуче наштовхується на подвійного роду труднощі, які не можна пояснити ні з позицій практичної медицини, ні з погляду логіки. По-перше, про те, як функціонує клінічне мислення, а медицині ми знаємо так само мало, як і про саму лікарську справу. Логіка ж, «ставлячи завдання експлікації понять висновку та докази, зовсім не прагне знайти якийсь єдино правильний зміст цих понять і оголосити незаконною будь-яке інше їхнє трактування. Найбільше, на що вона може претендувати, це на певне уточнення тих різних смислів, які мають дані поняття про реальну практику їх вживання» (Є. А. Сидоренко, 1987). По-друге, мислення взагалі не може бути дано нам інакше, як через специфіку своєї дії та сутність, логічно чітко визначити їх ми не можемо. Тому у літературі з методології лікарського діагнозу існує близько десяти визначень клінічного мислення. Умовно їх можна згрупувати у три групи: остеїсивні, декларативні та ірраціональні.

Як відомо, за допомогою остенсивних визначень ми здійснюємо знайомство з предметом, у нас виникає безпосереднє уявлення про нього, але немає знання про сам предмет. Зазвичай це просте вказівку на факти мисленнєвої діяльності лікаря або шлях перерахування ознак і цільових установок з орієнтацією на психологічні аспекти та лікарську практику як таку: «Клінічне мислення - це активно формується структура лікарського сприйняття (бачення) і синтезу фактів хвороби та образу хворої людини, що складається на основі знань і досвіду спостережень клінічної реальності і дозволяє: 1) адекватно відображати сутність ушкоджень в індивідуальному нозологічному (або синдромологічному) діагнозі та прогнозі з вибором найбільш ефективного лікування, що верифікуються перебігом та результатами хвороби конкретного хворого; 2) знижувати ймовірність лікарських помилок та , 3) постійно р<>еаївати основу клінічного навчання та розширеного відтворення наукових знань про хворобу та хворого». (М. Ю. Ахмеджанов, 1976). Чи можна вважати наведене определенме нерозумним, досить повним і точним, в якому здійснюється спроба внести в загальне поняття всі приватні ознаки шляхом вказівки на факти та завдання? Некоректними є декларативні визначення: «На нашу думку, те, що зазвичай називають лікарським або клінічним, або діагностичним мисленням є не що інше, як свідоме або Несвідоме застосування діалектичного методу мислення до теорії та практики медицини» (С. (>. Морочник, 1963) . Але діалектика до «і раз то і виявляється не в підсумкових висновках, а в способі розгляду труднощів, у пошуку, з постійних поворотах думки, постановці питання. :; б внутрішнім поглядом охопити віз клінічну картину кек щось, ціле і зв'язати її З аналогічними колишніми спостереженнями - це властивість лікаря

називають клінічним мисленням» (Р. Хегглін, 1965). Розглядати клінічне мислення виключно з погляду інтуїції або розуму клініциста – як особливу властивість лікарського інтелекту – означає зберігати за самим терміном клінічне мислення характеру ірраціональної невідомості та логічної неперевірюваності. Стирання якісних граней між опосередкованими формами відображення хворобливого процесу та формами безпосереднього сприйняття клінічної реальності призводить до заперечення логічної впорядкованості та категоріальної структури клінічного мислення. За такої постановки питання потреба у дослідженні конкретних форм розумової діяльності лікаря зовсім відпадає. Вся справа зводиться до вивчення, вихідної психологічної установки, до опису окремих випадків інтуїтивного розуміння клінічної картини хвороби тощо.

Нам видається, що якщо. слідом за Платоном і Аристотелем вважати, що визначення має проводитися через найближчий рід і видову відмінність, то дати дефінітивне, суворо логічне визначення клінічного мислення - це означає уявити сутність, зміст та обсяг поняття у його межах. Оскільки останні ще не вивчені, а межі не встановлені, то визначення клінічного мислення не може ставитись до галузі строго логічних. Тому, щоб не перераховувати всі ознаки клінічного мислення і не впадати з погану нескінченність, слід прийняти деяке вихідне поняття шляхом співвіднесення його зі специфікою діяльності лікаря, традиціями в медицині, вказавши лише на сутність та операційний характер визначення.

Операційні визначення, як відомо, використовують не в теоретично / міркуваннях, а в плані практичного вирішення питань класифікації, відбору необхідних відомостей і т. п. Операційне визначення клінічного мислення і може бути дано шляхом посилання на його конкретну функціональну дію в даній ситуації відрізок часу при вирішенні діагностичного завдання, виборі лікування та обґрунтуванні прогнозу хвороби. Оскільки діагностичний пошук завжди представляється як динамічний процес збору, систематизації та переробки наукової, практично значущої.інформації про сутність хвороби, особливості її перебігу у даного хворого і не закінчується прийняттям рішення, то у вузькому сенсі слова, функціональному значенні цілком допустимо розглядати клінічне мислення як систему взаємопов'язаних розумових прийомів і процедур, завдяки яким інтелектуальна діяльність лікаря встановлює закономірності розвитку хворобливого процесу у даного хворого і знаходить особливості, характерні для даного випадку, Виявивши між ними взаємозв'язок і єдність.

У сформульованому визначенні клінічного мислення семантичне вирішення проблеми опосередковано вказівкою на операційний характер пізнання та мислення лікаря, а понятійний сенс співвідноситься з практичними діями кліії-

цисту. У визначенні представлені дві функції: дмскурсіано-поенувальна та клініко-практична. Це відповідає вимогам, які пред'являються до операційних визначень (Д. П. Горський, 1974; Л. Тондл, 1975) та вимогам, які жорстко визначають істоту діагностичної роботи, де поєднується пізнавальна та предметно-практична діяльність лікаря, а результат – розгорнутий клінічний діагноз відображає сутність хвороби та її специфіку як би відразу у двох розрізах: практично-предметному та теоретично осмисленому.

У другому параграфі «Єдність логічного та діалектичного мислення лікаря» доводиться, що в процесі розпізнавання хвороби лікар користується засобами виведення знань, прийомами та процедурами їх перетворення, уточнення, обґрунтування та докази, які є предметом вивчення традиційної та сучасної логіки. Об'єктивним.підставою для даного твердження є та обставина, що клінічне мислення категоріально за своєю структурою і здійснюється за допомогою відомих логічних форм думки; знання про ознаки хвороби, ланки патологічного процесу виникає, оформляється в результаті понятійного синтезу і конкретизується, перетворюється, уточнюється відповідно до відомих законів та правил логіки мислення. Логічно правильно побудовані міркування клініциста - важливий спосіб встановлення конструктивного взаємозв'язку з пацієнтом (проте між ними не було б взаєморозуміння), так і в самому процесі формування знань про сутність хвороби, де особливо важливо суворо впорядковане вживання логічних засобів пізнання, до того ж у комп'ютерній Діагностиці інформацію необхідно перекладати логіко-математичною мовою навіть у ситуаціях професійного ризику, коли розумові дії безпосередньо вплетені в практичну діяльність клініцису! лише фактично, а й логічно. Коли факти наведено в логічно впорядковану систему, то незважаючи на гіпотетичність знання, логічна визначеність його форми дозволяє за допомогою дедукції виводити з нього слідства та зіставляти їх як із вихідними даними обстеження хворого, так і з відомим достовірним медичним знанням.

Діалектичне мислення також застосовується у діяльності лікаря. Схоплюючи єдність протилежностей, вона дозволяє осягнути різні сторони хворобливого процесу в їхній схожості, взаємоперехідних і сутнісних характеристиках. У діагностиці, як і в будь-якому іншому науковому дослідженні, виступають реальні протиріччя між наочно-образним і концептуально-знаковим, формальним і змістовним, алгоритмічним і інтуїтивним, усвідомленим і неусвідомленим, жорстко детермінованим і стохастико-ймовірно. Завдяки засвоєнню діалектики пізнання клінічне мислення лікаря набуває здатності фіксувати багато протилежних характеристик структурно-функціонального взаємо-

емодії, діалектичну зв'язок внутрішнього і зовнішнього фону хвороби і, використовуючи закони, правила логіки, відповідає у строго конкретної формі такі питання: який характер взаємодії організму з несприятливими умовами зовнішнього й внутрішнього середовища, як реагує нервова і ендокринна системи; чи здійснюється значна перебудова функціонування органів та тканин, чи зберігається основний принцип кореляції, координації та субординації органів та систем; які зміни відбулися в інформаційно-енергетичних взаємозв'язках, які біологічно-активні речовини беруть участь безпосередньо в підтримці гомеостазчса в момент стресу, пошкодження і реадаптації і т. д.

Істинність вихідних посилок у міркуваннях лікаря завжди встановлюється за допомогою всього арсеналу засобів пізнавальної діяльності. Одночасно виявлення істинності, достовірності знання включає процес його ло-(ического докази і пояснення - встановлена ​​об'єктивність знань повинна бути представлена ​​в конкретному і розвиненому вигляді, тобто у вигляді понять, категорій і т. п. В іншому випадку істинність знань логічно не узгоджується з науковими медичними поняттями, об'єктивність яких була раніше встановлена ​​суспільно-історичною медичною практикою та пізнанням, і лікар під час діагностування не зможе здійснити понятійно-категоріальний синтез. Іншими словами, логічне мислення займається розгортанням та виведенням знань із посилок, поясненням фактів, л діалектика використовується при конструюванні посилок. Одне від іншого невіддільне, бо під кожним висновком існує процес виникнення, походження змачів, що фіксуються посилками так само як і над посилками налаштовується система правил і прийомів виведення, перетворення, оформлення та пояснення знань.

Розкриваючи за допомогою клінічних прикладів, ілюстрацій, теоретичних медичних знань методологічні аспекти реалізації законів логіки, правил, прийомів і процедур вивідного знання в діагностиці, ми звертаємо особливу увагу і на інший не менш важливий бік справи: не можна ототожнювати конкретного, функціонального дії мислення з наукою логіки, що вивчає правила побудови міркувань, форми мислення, закон»: виникнення, розвитку, перетворення знань, і тим самим стверджувати, що логіки як наукової дисципліни поза конкретною функціональною дією мислення немає. Адже в такому випадку можна помилково стверджувати: оскільки ерічеське мислення склалося в результаті історичного розвитку медицини і є особлива форма проїзду людського мислення, клінічне мислення cavo по собі створює свої «власні» закони логіки. Так, відомий вчений-клініїіст І. А. Кассирський, підкреслюючи велику pojü аналогії в діяльності практичного лікаря, писав: «На пом етапі абстактного мислення лікар використовує згадані вище основні закони логіки: 1) закон тотожності; 2) закон протиріччя; 3) закон виключення

третього; 4) закон достатньої підстави. Треба додати сюди ще один закон, який відіграє важливу роль у діагностичному мисленні лікаря. Це - закон аналогії» Перш за все зауважимо, що аналогія є особливий вид висновку і тим самим метод, в результаті якого виникає імовірнісне знання про ознаки, скажімо хвороби К, тому що вона має схожість з групою захворювань, де кожна хвороба окремо має суму ознак, що частково збігаються з ознаками хвороби К, і на цій підставі робиться висновок, що хвороба К належить до групи захворювань П. На відміну від індуктивних висновків, з якими аналогія має схожість своїм імовірнісним значенням, - це логічний висновок від відомої групи ознак до окремого ознакою подібних предметів та від окремого через одиничне до загального. Скажімо, якщо в ході розпізнавання хвороби клініцисту вдалося встановити патологічну ланку А, що володіє сумою ознак а відома в медичній літературі патологічна ланка має також суму ознак в і ще одна ознака С, то за аналогією в патологічній ланці А ймовірно можна виявити і ознаку С, оскільки інші, відомі нам ознаки ланки А подібні з ознаками патологічної ланки, що має крім того ознакою С.

Достовірність висновку за аналогією залежить від кількості однакових ознак і симптомів, незначної чисельності протилежних фактів, подібності клінічних картин захворювання і і кінцевому рахунку від одних і тих же етіологічних, паюгенстичних характеристик. Висновок за аналогією, лікар ще не висловлюється на користь обосмов.ши* /геер>чценпя, для якого його припущення було б наслідком маєте з судженнями, що становлять відправний пункт умовиводу. Нак і неповна індукція, висновок за аналогією має значно меншу достовірність порівняно з дедуктивним висновком. «Ніхто не вдається до аналогії, - підкреслював А. І. Герцен, - якщо можна просто і ясно висловити свою думку»... Насправді суворо логічно ні предмету, ні його поняттю справи немає, чи вони схожі на щось або ні: з того, що дві речі схожі одна на одну різними сторонами, немає ще достатньо права укладати про подібність невідомих сторін »." відомостей і фактів, що вимагають ретельної перевірки, і тим більшою, чим менш ґрунтовним був їхній доказ.

* Кассирський І. А. Про лікування. Проблеми та роздуми. М., 1970, с. 103.

** Герцен А. І. Листи про вивчення природи. Соч. у 2-х томах, т. I, М., 1985, с. 232.

дослідний процес і здійснюється в результаті безперервного, взаємного до-хвилювання і взаємодії з індуктивними та дедуктивними висновками. Але так чи інакше, аналогія є особливий вид висновку і в певному сенсі ме-од пізнання. Навіть сама постановка питання про доцільність формулювання закону аналогії» може бути розглянута тільки в межах логіки, а не кдинічного мислення.

Таким чином, всі різноманітні прийоми і процедури виведення, перетворення знань, методи конструювання гіпотез, побудови висновків, умозоклеєнь, в тому числі і за аналогією, самим процесом осягнення хвороби не з'єднуються і спеціально не вивчаються. Вони - результат, результат логічного дослідження та спеціального логіко-методологічного аналізу. У діагностиці практичний лікар, часом не усвідомлюючи, використовує ці логічні засоби в готовому ДНА * при русі думки від прояву до сутності хвороби здійснює лише їсткову їх специфікацію, конкретизацію, дотримуючись взаємозв'язок логічного та іалектичного в розумових побудовах.

У третьому параграфі «Логічна структура лікарського діагнозу»

налізуються шляхи розвитку сформованого шуканого медичного ена за допомогою відомих форм мислення та його категоріальних визначень. У ре-ультаті складається уявлення про логічну структуру лікарського днагно-а як про систему логічно впорядкованих розумових прийомів, що використовуються рачем у процесі розпізнавання хвороби, і систему взаємопов'язаних визначень, онять, суджень, яка в опосередкованій абстрактній формі відтворювала тупені, етапи і істоти. хвороби. З'ясування логічної труктури діагнозу, виявлення логічних зв'язків між судженнями і поняттями, які лікар використовує в ході розпізнання хвороби зводиться в кінцевому рахунку аналізу логічних операцій та прийомів побудови думки, виведення та перетворення знань про хворобливий процес.

В інтерпретаціях зазначеної проблеми та шляхах її вирішення намітилися дві льтернативні позиції, дві точки зору. Одні дослідники, використовуючи утвер-дення «відкриття відомого» в діагностиці як методологічний принцип, факт ітоск і ототожнюють логіку лікарського діагнозу з логічними побудовами кспериментальних і "дедуктивних (формальних) наук: логіка діагнозу є де-уктивна /) Огіка (). та ін., 1981; К. Є. Тарасов та ін., 1989); Л. Ластед, 1971; Е. Л. Леман, 979) Звичайно, система багатозначної логіки є принадною в діагностиці для упорядкування різних градацій знання і опису його структури, якщо рі конструктивним елементам: уяві, індукції і відслідковується. , як відомо, виконують евристичну функцію та

з ними ж ?в*з*ны елементарні пізнавально-практичні дії лікаря, без яких" побудувати і обґрунтувати ту чи іншу достовірність Вихідних припущений гіпотези. або попереднього діагнозу неможливо. Клініцист завжди використовує епмтемічні модальності: «думаю», «впевнений», «сумніваюсь», «передполку гаюм, «можу спростувати», не вживаючи їх, він взагалі нічого не може сказати I на болючому процесі.

На нашу думку, логічна структура діагностичного пошуку має досліджуватися за схемою творчого пізнавального процесу, коли клінічне мислення лікаря аналітично вичленює та вивчає складові елементи, сторона прояву хвороби, намічає їх синтез; встановлює морфологічні та функційальні, патогенетичні та компенсаторні зміни; переходить від одногс змісту знань до іншого; утворює серію взаємопов'язаних наукових абстракцій Ц вигляді гіпотез, припущень і доводить їх достовірність за допомогою проведення через різноманіття даних обстеження хворого, результати лабораторного, інструментального дослідження. Ми не згодні з таким трактуванням логічних операцій у діагностиці, яка бачить у них лише особливий формальні дії, спрямовані на побудову міркувань. Насамперед, 1 ет* дії виявляють ініціативу думки. Встановлюючи зв'язок між посилками і висновком, вони відтворюють механізм понятійного синтезу в явному вигляді і породжують умови власного доказу. Концептуальні побудови лікаря, відомі форми думки та методи перетворення знань є не допоміжними засобами навколо істинності та достовірності діагнозу, а утворюють його власну логічну структуру.

Встановлення достовірного клінічного діагнозу хвороби в розгорнутій формі аж ніяк не зводиться до одного з варіантів вирішення завдань багатозначної логіки або до простого дедуктивного перетворення наявної інформації. Адже дедуктивний висновок здійснюється за умови, якщо логічний хід висновку правильний. Але поки триває рух думки лікаря у бік з'ясування істинної достовірності посилок, сам по собі правильний логічний хід умовиводу не може забезпечити вивідного знання повну достовірність - посилки силогізму виражають невизначеність і вимагають уточнення. На початку ж розпізнавання хвороби ще немає навіть усіх посилок, у тому числі можна дедукувати шукані результати. Деякі посилки ще потрібно сформулювати і для цього необхідна серія інструментальних, спеціальних лабораторних досліджень. За вічних обставин, не абсолютне значення точного знання однієї з посилок є тим, що змушує клініциста витрачати значну частину необхідного часу для пошуку додаткових даних. Справа аж ніяк не таким чином, а так, що більшість відомостей має невизначений двозначний характер. Їх перетворення, виведення, уточнення, специфікація її

йде до отримання достовірного знання, а отже, і нові відомостей, які, необхідні.. для прийняття своєчасного рішення. Вже на початку розпізнання боязз-ни мислительна діяльність клініциста виконує дві функції: кгінйцист відволікається від одних симптомів, ознак, відомостей і зберігає, вивчає інші. Здійснюється абстрагування. Більше гіпотетичного характеру, ніж Категоричного. Висновок на кшталт умовно-категоричного силогізму, гнтимо-ми виникає лише тоді, коли практичний лікар має в своєму розпорядженні асами "йеобходи-мь!ми даними і клінічне мислення функціонує у своєму полі об'ємі.

Иззестная специфіка формування та перетворення отриманих відомостей і інформації з логічно впорядковану систему знань обумовлена ​​в діагностиці тим, що весь процес розпізнання хвороби пронизує аналітико-(?йнтетн-тична діяльність мислення лікаря. І з метою зображення логічної структури лікарського діагнозу допустимо в процесі розпізнавання хвороби умовно виділяти вузькі моменти або рівні мисленнєвої діяльності клініциста. Передує дескриптивний метод, тобто метод огляду хворого і описи реально існуючої клінічної картини хвороби. у логічну схему неповної індукції, де відразу виявляється явна зв'язок індукції з аналогією - з припущенням, професійним баченням. Тут всі форми висновки мають своїм початком одиничне, ґрунтуються на досвіді, спостереженнях, спеціальних дослідженнях і являють собою або проблематичну індукцію, в якій зв'язок між посилками і висновком має імовірнісний характер, або елімінативну індукцію, коли вибір патогномонічних ознак, симптомів здійснюється в умовах їх максимальної різноманітності та конструюючі припущення мають не статистичну, а методологічну обґрунтованість.

Коли ж клініцист встановлює єдність ме.кду морфологічної, функціональної, етіологічної та патогенетичної сторонами діагнозу, то особливо чітко виступає не тільки відмінність, а й взаємозв'язок між дедуктивним способом перетворення інформації та індуктивними формами висновку. Мислення лікаря, зрозумівши концептуальні побудови з науковими знаннями медицини прагне охопити всю повноту та особливості перебігу хвороби у даного хворого. Тут має місію аналітико-синтетична діяльність другого рівня. Встановивши та зафіксувавши моменти розпізнання хвороби та результати обстеження хворого у вигляді певної єдності, клініцист будує синтетичну уявну (абстрактну) модель виникнення на протязі хвороби, а потім

проводить ретроспективний аналіз. Ретроспективний аналіз - це специфічна логічна операція, з якої здійснюється перехід від кінцевого, понятійного вивідного знання до вихідного, змістовного знання. У цьому попередні дані уточнюються, заперечуються, доводяться. У ході ретроспективного аналізу клініцист краще і точніше визначає результати початкового дослідження, ніж це він робив до висновку про сутність хвороби, так як перевіряє те, що звичайне роздуми приймає у вигляді факту, здогади, припущення, схиляючись перед вихідними абстрактними побудовами. Якщо ж кінцева інформація представлена ​​за допомогою символів та формул, то ретроспективний аналіз не може бути зворотним процесом по відношенню до формалізації і не дозволяє реконструювати процес-розпізнання хвороби заднім числом. На цей, дуже важливий моментми звертаємо особливу увагу, бо для опису логічної структури лікарського діагнозу наукове значеннямає не логіка діагностичного пошуку, а справу самої логіки, тобто прийоми, процедури та засоби виведення, перетворення знань, які необхідно розглядати у взаємозв'язку та доповненні. Логіку лікарського діагнозу не можна обмежувати будь-яким одним логічним методом виведення, конструювання та перетворення знань, ні тим більше зводити її до однієї з фігур силлогістики. Винятково важливе значення дедукції в діагностиці, де вона набуває форми ентимеми або умовно-категоричного силогізму, доводиться і доповнюється іншими методами та прийомами виведення, перетворення знань.

Четверта глава «Діагностика в умовах науково-технічного прогресу» починається параграфом «Вузька спеціалізація, і нові» легальній структурі лікарського діагнозу», в якому показано, що в сучасних умовахнауково-технічного прогресу процес розуміння сутності хвороби" лише в абстракції можна уявити як діяльність окремих лікарів, учених-медиків, клініцистів. Історично він розвинувся у складну систему поділу та кооперації інтелектуальної праці, у систему відносин"між медичними працівниками, консультантами та лікарями, що лікують в сфері експериментальних та клінічних досліджень. Сьогодні у формуванні діагнозу, як правило, беруть участь представники цілого ряду медичних спеціальностей з їх індивідуальними особливостями клінічного мислення Клінічне мислення кожного окремого лікаря функціонує як складова колективного мислення різних фахівців, нерідко різної кваліфікації. Клініцист, ізольований від спільної колективної діяльності, всередині і за допомогою якої він здійснює це дослідження, мислить так само мало, як у нього вилучили медичну інформацію і досвід.

Колективне вирішення діагностичних і лікувально-тактичних завдань потребує суворої послідовності в пізнавальній, дослідній роботі та узгоджених дій лікуючого брехня, іоісультанто», лаборантів, спільно ізу-

миючих даного хворого. Тільки за чіткої організації пізнавальної, дослідницької роботи результати, отримані одними групами медичних працівників, можуть стати вихідними пунктами діяльності інших груп. Процес формування знань про сутність хвороби в умовах вузької спеціалізації набуває опосередкованого, складного характеру. Складність і специфіка у тому, що у окремо чятом процесі розпізнавання хвороби весь цикл клінічних, лабораторних досліджень та його окремі результати що неспроможні відокремлюватися у межах патоморфологічного чи патофізіологічного діагнозу. Зв'язок між ними, а також між умовними етапами дослідження та цілісним процесом діагностування здійснює лікар. В умовах вузької спеціалізації та при використанні комп'ютерної діагностики обов'язковою умовою розуміння сутності хвороби та специфіки її перебігу є проміжні етапи уточнення та логічної інтерпретації вихідних денних для обробки ЕОМ. Результати вивчення хворого, застосовані в одному робочому пери,оді клініциста, не можуть бути використані іншими фахівцями, поки він не закінчить свої дослідження повністю і не перетворить їх на логічно точне і чітке формулювання. Лише після цього результати розумових побудов лікаря, що лікує, можуть бути включені в загальний процесрозуміння хвороби і можуть бути використані як певна ланка інформації в схемі програми для ЕОМ. Крім того, лікуючий срач у ході діагностування фіксує не лише власні результати дослідження суворо логічної формі, а й задає перспективні умови розпізнавання хвороби, ставить пізнавальні завдання консультантам. У загальній динаміці діагностичного пошуку постановка лікувальним лікарем завдань консультантам не менш важлива, ніж спроба самостійного їх вирішення. Кожен консультант повинен чітко знати, що хоче від нього лікар.

У всій сукупності відносин необхідно бачити дві якісно різні сторони - змістовну, пошукову та логічну, перетворювальну. Евристична та логічна сторона розпізнавання є в інтелектуальному розподілі праці в кооперації та в обміні інформацією. Насамперед лікарю не можна підсумувати результати дослідження хворого, не взявши до уваги діяльність тих консультантів, хто користується спеціальними методами лабораторного та інструментального дослідження. Ця вимога веде до розширення пізнавальної діяльності лікаря, встановлення логічного зв'язку між різною точністю знань, їх доказовістю і засобами перетворення, виведення. По-друге, якщо кожен лікар-консультант стає частково і лікарем, то процес розпізнавання хвороби є складною системою з'єднання. різних думок, припущень, відомостей та фактів. Для діагностування хвороби немає чогось недостатнього, швидше можна говорити про значні надмірності, ніж про нестачу відомостей. Є тільки необхідність, щоб все-

му цьому колосальному обсягу інформації відповідали уніфікована у рядність фактів, чітка логічна форма викладу відомостей.

Знання ж передаються іншим фахівцям подібно до тканини, яку потрібно виткати до кінця. Їх слід представляти таким самим методом, яким він були спочатку знайдені. Консультанту тому бажано повідомляти лікувальному лікарю та іншим фахівцям не тільки результати своїх досліджень, не і шлях до них, тобто чому І як він. прийшов до нього. Необхідність чіткого, не суперечливого викладу результатів дослідження диктується і тим важливим обставиною, що терміни правильно побудованих міркувань легко замінюються: символами, які становлять «безцінну зброю, що дозволяє нам поєднувати стислість з точністю, усувати значною мірою можливість непорозумінь і двозначності, і внаслідок цього надзвичайно корисні у всіх тонкі: питаннях». * За умови дотримання логічної точності, лінійної залежності I міркуваннях лікаря та фахівців-консультантів сучасні технічні засоби. ЕОМ і перетворюють діагностику на щось єдине, комплексне, де окремі компоненти досліджень хворого не реалізуються один без одного.

У другому параграфі «Логікс-методологічні проблеми застосування ЕВК у клініці» показується, що зростання ролі інтегральних методів дослідження, підхбд до хворого як до особистості поєднується з неухильним процесом диференціації медичних знань, вузькою спеціалізацією. Те, що при цьому можна використовувати цілу серію різних нових методик дослідження та запозичений методи математики, кібернетики є перевага, яка є продуктів сучасної науково-технічної революції та її впливу на процес постановка діагнозу. Адже чим сильніше розвинена вузька спеціалізація, тим тісніше взаємозв'язок і залежність між окремими фахівцями, тим глибше виражена диференціація їхньої інтелектуальної діяльності. Лікар використовує тут вигоду всієї системи поділу інтелектуальної праці. При виконанні окремо взятих операцій електронно-обчислювальні машини опинилися у своїх механічно: діях набагато досконаліших деяких форм розумової діяльності лікаря Функції запам'ятовування, зберігання, впорядкування, переробки та відтворення інформації набагато краще, точніше та швидше виконуються ЕОМ.

Елекгр°нн0~вь|4дослідницькі машина! -не звільняють клініциста від лікарської справи, лише його розумова діяльність звільняється від формального стереотипного змісту. ЕОМ концентрує увагу лікаря на вирішенні невеликої кількості проблем діагностики, але змушує клініциста досліджувати деякі фрагменти розвитку хвороби так детально, глибоко і точно, як це було б немислимо за інших обставин, наприклад, в умовах невеликої клініки

* Тарський А. Введення в логіку та методологію дедуктивних наук. Пров. з англ., М.

Практичне застосування ЕОМ у діагностиці ставить перед клініцистами такі теоретичні завдання: зробити можливо більш точний і повний вілліз клінічних даних і звести до мінімуму кількість невизначених понять та суджень, на яких ґрунтуються процеси логічної побудови медичної інформації; дати записам консультантів і твердженням лікаря точне симаоліч*а|оа,"вираз; вирішити протиріччя та невідповідності, які зустрічалися в процесі обстеження та дослідження хворого фахівцями.

Поставлена ​​логічна проблема в комп'ютерній діагностиці потребу «У лікаря ширшою і повнішою фіксації фактів, у яких виявляються одночасно і характеристики сенсу, і характеристики рівня точності, достовірності; детермінація як можливого, і дійсного Спеціальна медична апаратура, прилади у єдності з ЕОМ. створюються головним чином очікуваних шуканих явищ. Але навіть коли такий технічний комплекс і існує в клініці, дослідником виявляється тільки той лікар, який, точно знаючи, чого він очікує, здатний розпізнати те, що відхиляється від очікуваного результату, тобто здатний встановити особливе, індивідуальне. Він вирішує дві різні і, начебто, протилежні завдання: вивчає хворобливий процес, власні роздуми та розумові побудови інших фахівців; виробляє для цього логічні характеристики, конструює діагностичні алгоритми. Помилки в.відношенні значимості нових технічних засобів і методів розпізнавання хвороби починаються лише там, де одному з технічних засобів або прийому надається універсальне значення, там, де його обмежена позитивна дія приймають за абсолютну, (наприклад, комп'ютер «живлять» фактами і від якого, ймовірно, не вірно очікують, що його статистично акумулюючий метаболізм дасть готові діагнози (Ю. Дамер, 1969) забуваючи при цьому, що застосування ЕОМ в клініці розраховане на попередні результати опосередкованого відображення сутності хвороби практичними лікарями, е. за допомогою або на основі вже здобутих і логічно упорядкованих знань.

Медична діагностика є складним пізнавальним процесом, вона не носить адитивного характеру і не здійснюється за правилами, які мають чітко задані нормативні принциці. Клініцист позбавлений можливості змінити: відповідно до раніше встановленого плану і ті пізнавальні процедури, які пов'язані з описом всієї динаміки хворобливого процесу, виявленням специфіки його розвитку. Ці процедури залишаються незаданими і, отже, операції перетворення символів, записаних у вихідній лексиці щодо певних травил вимагають додаткової доопрацювання та відповідної зміни в кожному окремому випадку розпізнавання хвороби. Стереотипні розумові побудови зберігаються лише фрагментарно або час від часу. Діагностичний юїск лише частково носить алгоритмічний характер і принаймні у не-

коТорик своїх фазах концептуальні побудови лікаря можуть бути представлені у вигляді алгоритмів. Медична комп'ютерна діагностика не здійснюється за тим самим шаблоном, що й технічна діагностика. Не можна тому автоматичну конвеєрну лінію технічного діагностування переносити із заводів у голови лікарів, не можна замінювати нею творчо працюючий мозок. У уявних моделях, у відшукуванні аналогій, доборі необхідних фактів, у конструюванні вихідного припущення та гіпотези у лікаря з'являються елементи продуктивної уяви, наукової професійної фантазії. І в умовах сучасного науково-технічного прогресу вони є найціннішою стороною діагностики, ніж її. недоліком.

Останнє стало дійсним фактом, коли піонери застосування ЕОМ у клініці були змушені визнати практичну цінність змістовно-індуктивних побудов у міркуваннях лікаря, вказати на реальні труднощі комп'ютерної діагностики») і погодитися, що машинна діагностика заснована переважно на статистичному підході. Цим відразу визначаються великі труднощі, пов'язані з накопиченням достатнього клінічного матеріалу за окремими формами захворювань. Крім того, добре відомо, що клініка патологічних процесів безперервно змінюється. З'являються різні «стерті» форми тощо. буд. (Н. М. Амосов та інших., 1977). У свою чергу, представники класичної, традиційної медицини змушені були визнати велику практичну ефективність і точність комп'ютерної діагностики; логічні і спеціальні технічні вимоги перестали настільки негативно впливати тих клініцистів, які б схильні поставитися до комп'ютерної діагностики не сприятливим чином. Як похитували наші дослідження, для сучасної, медичної діагностики непридатна стара похмура альтернатива техніцизму та технофобії у клініці. Йдеться лише з удосконаленні лікарської справи за умов науково-технічного прогресу.

Третій параграф «Методи формалізації та моделювання в діагностиці»

присвячений аналізу труднощів та можливих перспектив ефективної реалізації методів формалізації та моделювання у процесі розпізнавання хвороби.

Як відомо, формалізація як метод позначає собою спосіб упорядкування знань, представлених за допомогою штучної медичної мови, та їх переклад на формалізовану мову символів, знаків, рівнянь. У цьому абстрагуються від значень понять, тверджень - замінюються символами.

Формалізація починається із встановлення дедуктивних взаємозв'язків між вихідними твердженнями, судженнями та висновками. Коли ж ті чи інші дедуктивні побудови міркувань лікаря, клініцистів-консультантів, відволікаючись від конкретного змісту посилок, можна представити у вигляді запису символів, то слід сказати, що метод формалізації знайшов своє практичне застосування і в діагностиці. Тут у виявленні дедуктивних взаємозв'язків найбільше

ефективний умов аксіоматичний. деякі твердження умовно наділяються абсолютною достовірністю, яка приймається без доказу, поряд з умовною аксіоматизацією встановлюються точні логічні засоби, а поняття та вирази позначаються символами. Оскільки аксіоматичні знання встановлюється умовно і явно не фіксується, то в діагностиці хвороб ми маємо часткову або неповну формалізацію.

Логіко-математичні конструкції, що виражають ту чи іншу умовно аксіоматичну систему, наштовхуються у процесі розпізнання хвороби на значні труднощі. По-перше, для того, щоб деяка сукупність знань у діагностиці стала суворо логічно організованою системою, необхідно, щоб вона задовольняла деяким особливим вимогам. Останні можна розділити на: 1) вимоги до елементів знання – достовірність, логічна несуперечність, точне формулювання; 2) вимоги до наявних зв'язків – принцип причинно-наслідкових відносин, взаємозв'язок; 3) до сукупності знань загалом - наявність таких параметрів спільності у понятійному визначенні діагнозу хвороби, які дозволяють дедукувати приватні визначення думки. Логічне перетворення знань хворобливого процесу повністю не виявляється у вигляді схеми дедуктивної побудови, тієї схеми, яка, як відомо, склалася при аксіоматизації математичних і фізичних теорій. По-друге, при формалізації процесу походження та формування знань у ході розпізнавання хвороби неможливо виключити змістовні моменти: механізм цілісного сприйняття клінічної картини хвороби, елементи інтелектуальної інтуїції, та інтуїції уяви стрибкоподібні переходи від інтуїтивного до дискурсивного. . Залишається великий нефор.-лаліеуемий залишок, що має чимале значення для діагностики.

За своїм пізнавальним змістом діагностичний пошук виявляється складнішим і багатшим за діагностичні алгоритми. Тому досі ще не вдалося формалізувати вузлові моменти лікарської діяльності та за рахунок формалізації побудувати алгоритми обстеження хворого, обробки отриманих зведень та прийняття рішень. Не піддаються вимірюванню, кількісній оцінці, опису математичною мовою та деякі гімпто/ли хвороб, а також багато морфологічних та функціональних змін. Не можна також формалізувати зв'язок тих субстратних одиниць інформації з видом органопатології та порушенням життєдіяльності цілісного організму, реакцією особистості на хворобливий процес, (крім того, клініка патологічних процесоз безперервно змінюється. , Наприклад, при спонтанної стенокардії частота атипового, малосимптом-юго прояви ішемії міокарда з два рази вище, ніж при стенокардії напряже-1ия.

44в строго однозначному вигляді. Якщо аналізуються параметри мінливості деякої констеляції симптомів при цих захворюваннях, всі зв'язки між ними не можуть мати взаємооднозначну відповідність. Невизначеність і неоднозначність у цих випадках свідчать не про некоректну постановку дослідницького завдання, а про труднощі її формулювання.

Сама ж структурність шуканої інформації, медичних знань, їхня впорядкованість змінюється залежно від прийнятого мовного денотату та способу вибору моделі. Підхід до створення моделі, а також математичні методи його реалізації детерміновані характером процесу, що вивчається, та умовами прийняття рішень у клініці. У діагностиці, як і науковому пізнанні, все різноманіття підходів можна розділити на дві групи: індуктивно-емпіричний і дедуктивно-теоретичний. У першій із названих груп застосовується метод розпізнавання образу та використовуються різні методи математичної статистики. Такі моделі хоч наочні і прості, але мають незначну ймовірність, недостатньо точні, а зроблені на їх основі висновки про сутність процесу, що вивчається, приблизна і варіативні. Перспективними для діагностики є моделі, що самоорганізуються, в яких реалізується дедуктивно-теоретичний підхід. Як результат самоорганізації систем та підсистем у даному типі моделей враховується мінливість структури та певною мірою динаміка розвитку хвороби. На стику індуктивно-емпіричного та дедуктивно-теоретичного підходів можливий метод імітаційного математичного моделювання. Його перевага - у можливості розчленування системи на блоки чи підсистеми та у використанні придатного для денного випадку математичного апарату. Однак розробка та застосування імітаційних моделей все ще великого ступенямистецтво ніж наука (Р. Шеннон, 1978), оскільки імітаційна модель не дає необхідної спільності в підході до явищ, що вивчаються, і одну і ту ж модель не можна застосовувати до різних клінічних ситуацій, її необхідно конструювати заново. Адеквагність такої моделі значною мірою залежить від етапу розпізнання хвороби, стану хворого, а також від знань та вміння лікаря, його мислення, вихідних посилок, покладених в основу побудови моделі.

З наближених до діагностики методів математичного моделювання слід зазначити евристичні методи, в яких імітується діяльність досвідченого лікаря-клініциста, тобто формулюються діагностичні алгоритми та деякі правила вибору рішень, засновані на накопиченому досвіді вирішення подібних діагностичних завдань щодо стійкої клінічної ситуації. Таким чином, конструюються сучасні типові або стандартні схеми обстеження хворого. Схему клініцист індивідуалізує стосовно конкретного випадку.

методи моделк®фвени$, формал^звції, принципи математики, кібернетики можуть зайняти належне їм міс<о в диагностике при условии, если: а) соблюдаете) простота и точность терминологии в определениях признак?», римптомо$, енндре-мов, стадий и фаз развития болезни; б) основная логическая схема диагноза болезни представляется как система точных знаний; описание результато» исследований |ы-полняется на формализованном логико-математическом языке. Современный процесс распознания болезни еще не удовлетворяет все требования метода формализации. Медицинская диагностика не есть модель с полностью известной структурой, т. е. со структурой, описанной на формализованном языке, и «специалистам » обла£ти кибернетики к ней трудно подступиться, поскольку они не располагают системой логики диагностического процесса».* Огромный потенциал ЭВМ далеко не используется даже в оптимальных условиях большой клиники не только потому, что потребность в разносторонней, многочисленной и достоверной медицинской информации трудно удовлетворить за счет материалов одного, даже рчень крупного лечебного учреждения (Н. И. Моисеева, 1969), но и потому, что кардинальные «опроси формализации, моделироаания диагностики пока что не решены удовлетворительном образом. Отсюда проистекают и источники ошибок в программировании: а) структурная погрешность алгоритмов; б) неточность элементов исходной матрицы; ощибки зходной информации.

Однак, акцентуючи увагу на труднощах застосування методів формалізації, моделювання, ЕОМ в діагностиці, ми аж ніяк не перебільшуємо їх 1, тим більше що комп'ютерна діагностика не потребує доказу своєї фактичної ефективності. Суть справи полягає в іншому: уникнути механічного підходу н процесу формалізації діагностики, спрямувавши інтелектуальніше "сила клініцистів, філософів на шлях змістовного дослідження логічної труктури розпізнання хвороби.

У висновку дисертаційного дослідження підбиваються ітрги, формулюючи результати проведеного філософсько-методологічного аналізу, пропонуються і базуються теоретико-концептуальні розробки та практичні рекомендації.

[опнін П. В. Діалектика, логіка, наука. М., 1973, с. 119.

ОС№ЗйНИ5 ПУБЛІКАЦІЙ ПО "ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Монографія («Медична діагностика як дослідницький пошук «Методологічний аналіз». Полтава, 1993, 8,5 д.а.).

2. Лсгіко-гносеологічна проблема формування знань у медичній діагностиці. //Питання філософії, 1986 №9, 1,0 д.а.

3. "Експеримент як метод пізнання і форма діяльності в клініці. / / Філософські ЦСукі, 1986 № 3, 0,75 д.а.

4. Деякі філософські питання медичної діагностики. //Вісник "АМН СРСР, Ч75, №"5, 1Д) п. л.

5. Шляхи та методи сучасної медичної діагностики за кордоном. //Клінічна медицина, 1976 №9, 0,5 д.а.

6. "Про Логічну структуру лікарського діагнозу. / / Радянська медицина, 1977 № 1, 0,5 Т].

7. Критерій практики у діагностиці. //Клінічна хірургія, 1980 № 6, 0|5 п. л.

8. Логіко-методологічні передумови застосування ЕОМ у діагностиці. //Фіг лософські питання біології та медицини. Київ, 1983, 0,65 д.а.

9. Методологічні проблеми вузької спеціалізації у діагностиці. //Терапевтичний архів, 1985 № 2, 0,5 п. л.

10. Філософська культура мислення лікаря та сучасна медична діагностика. //Актуальні питання експериментальної та клінічної фізіотерапії. М., 1976, 0,25 д.а.

11. Критика методологічних засад діагнозу у зарубіжній медицині. //Методологічні проблеми навчально-дослідницької роботи студентів медичних вузів. М., 1 ММІ ім. І. М. Сєченова, 1976, 0,5 д.а.

12. Проблема свідомості та філософії та сучасного природознавства. //Методичні вказівки до семінарських занять з курсу діалектичного матеріалізму для студентів медінституту. Львів, 1978, 0,75 д.а.

13. Методологічна спрямованість викладання шкірних та венеричних хвороб (авторство). Навчальний посібник для викладачів. Львів, 1979, 0,75 д.а.

15. Методологічні аспекти навчального процесу в ендокринології (у співавторстві). Навчально-методичний посібник для викладачів. Львів, 1980, 0,65 д.а.

16. Ленінське вчення про істину та проблема критерію практики в діагностиці.// Терапевтичний архів, 1980 № 7, 0,5 п., л.

17. Денотаційна багатозначність поняття "хвороби цивілізації". //Філо-

софські питання біології та медицини. Київ. 1981, 0,5 д.а.

18..Про методологічну спрямованість викладання курсу нервових хвороб та нейрохірургії (у співавторстві). Львів, 1981, 1,25 д.а.

19. Форми та методи наукового пізнання. //Методологічні вказівки до планів семінарських занять з діалектичного матеріалізму для студентів усіх спеціальностей. Львів, 1981, 1,0 д.а.

20. Гносеологічна специфіка медичної діагностики. //Методологічні та соціальні проблеми медицини та біології. М., 1981, 0,75 д.а.

21. Логіко-методологічні проблеми застосування ЕОМ у діагностиці (у співавторстві). Терапевтичний архів, 1981 №5, 0,65 д.а.

22. Багатозначність поняття "хвороби цивілізації". // Бюлетель ЗІ АМН СРСР, 1983 № 5, 0,5 п. л.

24. Ленінський підхід до визначення наукових понять та специфіка клінічного мислення. //Охорона здоров'я Білорусії, 1984 № 1, 0,5 д.а.

25. Про поняття "хвороби цивілізації". //Вісник АМН СРСР, 1983 № 7, 0,5 д.а.

26. Методи виведення та перетворення знань у комп'ютерній діагностиці.// Філософські, соціально-гігієнічні та клінічні аспекти науково-технічного трогресу в медицині та охороні здоров'я. М., 1986, 0,3 д.а.

27. Медичний експеримент, його специфіка та сутність. //Вісник АМН СРСР, 1985 № 5, 0,5 п. п.

28. Ситуації професійного ризику та проблема прийняття рішень з хірур-ії (у співавторстві). //Філософські питання медицини та біології. М., 1986, 0,65 д.а.

29. Логічний аналіз ймовірнісного і достовірного, формального і змістовного в діагностиці. // Логіко-Гносеологічні та методологічні проблеми діагнозу. М., 1986, 0,25 д.а.

30. Основні проблеми теорії пізнання. Методи та форми наукового пізнання /Методологічні вказівки до семінарських занять з курсу діалектичного ма-еріалізму для студентів медінституту. Вітебськ, 1987, 1,0 д.а.

31. Логіко-методологічні основи клініко-експериментальних досліджень йа англ. мові) //Матеріали Vlll-ro Міжнародного Конгресу з логіки, методо-югії та філософії науки, т. 2, М., 1987, 0,25 д.а.

32. Метод формалізації у діагностиці. //Бюлетень ЗІ АМН СРСР, 1987, N3 1,5 д.а.

33. Філософсько-методологічний аналіз лікарської діяльності в умовах начно-технічного прогресу. //Діалектика. Людина. Перебудова Кн. VIII, Мінек, 989, 0,25 д.а.

1834. Ленінська теорія відображення - методологічна основа дрзч^бмсю А наг ноза. //Ленінський методологічний спадок і перебудова. М., 1990, 0.4 д.а.

35. Лікарська діяльність в умовах науково-технічного прогресу (в авторстві). //Фундаментальні та прикладні питання медицини та біології. Полтава 1990. 0,15 д.а.

Підписано до друку 16. 05. 93. Формат 60x84 1/16. Папір білий письмовий. Друк офсетний. Об'єм 2 д.а. Тираж 102. Замовлення №671. Безкоштовно. Підрозділ оперативної поліграфії управління статистики Полтавської області, м. Полтава, вул. Пушкіна, 103.

Особливості спостереження та експерименту в медицині

Спостереження– метод емпіричного пізнання, який має на меті збір, накопичення та опис наукових фактів. Воно постачає первинний матеріал для наукового дослідження. Спостереження є систематичне, цілеспрямоване та планомірне дослідження дійсності. Спостереження використовує різні прийоми порівняння, вимірювання і т.д. Якщо звичайне спостереження дає інформацію про якісні особливості предмета, то вимір дає більш точні знання, характеризує предмет з погляду кількості. Спостереження за допомогою апаратів та технічних засобів (мікроскоп, телескоп, рентгенівський апарат та ін.) дають можливість значно розширити діапазон чуттєвого сприйняття. У той самий час спостереження як спосіб пізнання обмежений, дослідник констатує лише те, що відбувається в об'єктивній реальності, без втручання у природний перебіг процесів.

До 17 століття клінічне спостереження було єдиним способом пізнання у медицині. Бернар називає цей період медицини спостережливим, вперше показує обмежений характер даного методу і стає піонером експериментальної медицини. З моменту появи експериментального підходу до дослідження хвороб медицина стає науковою.

У деяких професіях (медицина, криміналістика та ін) почуття спостережливості дуже важливе. Особливості спостереження у медицині обумовлені її роллю та наслідками. Якщо на рівні спостереження лікар упускає якісь симптоми чи зміни, тоді це обов'язково веде до помилок у діагностиці та лікування.

Експеримент(лат. experimentum – проба, досвід) – засіб пізнання об'єктивної реальності у вигляді активного на ній з допомогою створення нових умов, відповідних цілям дослідження чи зміною самих процесів у необхідному напрямі. Експеримент такий метод дослідження, коли дослідник активно впливає на предмет, створюючи штучні умови для виявлення певних властивостей або штучно відтворюється сам предмет. Експеримент дозволяє вивчати предмет у чистих умовах (коли виключаються другорядні фактори) та в екстремальних ситуаціях. Якщо в реальних умовах (наприклад, при спостереженні) ми залежимо від природного перебігу явищ і процесів, то в експерименті ми маємо можливість повторювати їх необмежену кількість разів.

Розвиток сучасної науки неможливий без використання експерименту. Експеримент застосовується в пізнавальних цілях, для вирішення певних наукових проблем, для перевірки деяких гіпотез та у навчальних цілях. Іншими словами, розрізняють дослідні, перевірочні та демонстраційніексперименти. За способом дії виділяють фізичний, хімічний, біологічний, психологічний, медичний, соціальнийта ін.
Розміщено на реф.
експерименти. Залежно від умов перебігу розрізняють експерименти природний та лабораторний. Лабораторний експеримент проводиться на матеріальних моделях (тварини, рослини, мікроорганізми тощо) або уявних, ідеальних (математичні, інформаційні та ін.).

У медицині експеримент передбачає активне втручання в організм людини, що призводить до зміни фізіологічних чи патологічних процесів із науковою чи лікувальною метою. У вузькому значенні медичний експеримент є застосування вперше деяких методів на людський організм з лікувальною чи дослідницької метою. Не завжди те, що вперше застосовується, є експеримент. Тому треба відрізняти експеримент (який ставиться планомірно та з метою пізнання) від вимушеної тактики лікування.

Особливості спостереження та експерименту в медицині - поняття та види. Класифікація та особливості категорії "Особливості спостереження та експерименту в медицині" 2015, 2017-2018.

 

Можливо, буде корисно почитати:

• Талісмани китайської культури, що помилково приписуються Фен-шуй;
• Сонник Лоффа - колишній чоловік;
• Артиклі в англійській мові;
• Великий енциклопедичний словник У вас нижчий ризик розвитку діабету;
• Молитва за людину, яка хворіє на рак;
• План дослідницької роботи та проекту;
• Бухгалтер з розрахунку заробітної плати (розширений курс) Курси з розрахунку заробітної плати в 1с;
• НТГ – порушення толерантності до глюкози: причини прояву, симптоми та методи корекції;