Діагностика, її розвиток, методичні засади та вивчення. Діагностика як процес медичного пізнання

«Філософський підхід до розуміння людини»

1.Проблема пізнання у філософії.

2.Рівні пізнання. Методи пізнання.

3. Види та функції практики. Вчення про істину.

4. Діагностика. Метод аналогії у діагностичному процесі (вивчається самостійно).

5.Філософія та антропологія.

6. Формування особистості.

7.Медицина та виховання людини (вивчається самостійно).

На питання, чи пізнаємо навколишній світ, відповідає гносеологія (gnosis – знання, logos – слово). Це найважливіший розділ філософського знання. Вона пов'язана з онтологією - вчення про сутність буття, та логікою - Наукою про мислення. Переважна більшість філософів на питання - «Чи пізнаємо світ?» - відповідають ствердно. Такі філософи називаються гностиками. Однак існує і таке вчення, як агностицизм, представники якого повністю або частково заперечують важливу можливість пізнання об'єктивного світу. Найбільш відомими агностиками були англійський філософД. Юм та німецький філософ І. Кант. Агностицизм не заперечує сам факт пізнання. Він сумнівається у можливостях людського пізнання.

Багато філософів цілком оптимістично оцінюють можливості людського пізнання. До подібних концепцій належать гегелівська(ідеалістична) та марксистська(матеріалістична). В окремі періоди історії було зроблено чудові наукові відкриття. В іншому випадку загальноприйняті уявлення про світ, які здавалися достовірними, руйнувалися, показуючи свою неспроможність.

Існує ще один напрямок - скептицизм- Напрямок, що піддає всі сумніву і недовірі. Його засновником був Піррон. Оскільки все тече і змінюється, взагалі нічого сказати не можна і слід утриматися від будь-яких суджень. Світ настільки мінливий, що неможливо передати свої знання комусь іншому. Різниця між скептицизмом та агностицизмом полягає в тому, що агностик не заперечує можливості теоретичного знання та судження, але на запитання відповідає: «не знаю». Скептицизм можна розглядати як метод, що пропонує заперечення проти прийнятого і усталеного.

Такими є основні підходи до проблеми пізнання.

Гносеологія стверджує, що пізнання - це відображення дійсності у свідомості людини. Об'єктом пізнання є навколишня дійсність, суб'єктом пізнання – людина. Історія пізнання показує, що метою пізнання є здобуття знання.

Знання –це найвищий рівень інформації, визнаний у цьому суспільстві.

Будь-яке знання – це інформація, але не будь-яка інформація є знанням. Інформація стає знанням тоді, коли людина пропускає її як би «через себе». Наприклад, ви повідомляєте пацієнтові діагноз. Для нього це лише інформація. Але коли ви поясните, чим викликано захворювання, як його лікувати, що має робити пацієнт – інформація поступово стає знанням. Вищий рівеньзнань цього суспільства - наукові знання, тобто. підтверджені фактами, доказами, практикою.

Виділяють різні форми та рівні знання. Першими рівнями пізнання є чуттєвий та логічний. Перший дається нам органами почуттів, другий – розумом.

Знання, одержувані органами почуттів, виникають у вигляді відчуттів, сприйняттів, уявлень.

Відчуття- це відображення у свідомості окремих сторін або властивостей предмета (наприклад, «солодкий», «яскравий» тощо).

Сприйняття- Відображення у свідомості предмета в сукупності всіх його властивостей (наприклад, яблуко солодке, червоне, кругле).

Подання –відображення у свідомості предмета, який раніше впливав на органи почуттів (наприклад, уявіть морський берег).

Основними формами раціонального рівня пізнання є поняття, судження, висновок.

Концепція- Виділення в предметі основних рис (наприклад «стіл» без уточнення, який - круглий, квадратний, обідній, письмовий і т.п.).

Судження- затвердження чи заперечення чогось. У даного пацієнта немає ознак виразкової хвороби, у нього – гастрит.

Висновок- це отримання висновку з даних думок.

Наприклад:

1. Анальгін – ненаркотичний анальгетик.

2. Ненаркотичні анальгетики застосовують при головному болю.

3. Отже, анальгін може застосовуватися при головному болю (якщо немає протипоказань).

Вищими формами логічного мисленняє наукова теоріята гіпотеза.

Гіпотеза- припущення про явища, події, закони.

Наукова теорія- Доведене фактами, практикою знання про навколишній світ.

В історії пізнання відомий суперечка між раціоналістами та сенсуалістами з приводу того, який із видів пізнання є найбільш надійним, що забезпечує достовірність істини. Найвизначнішими представниками цих видів були, відповідно, Декарт та Локк. Сенсуалісти стверджували, що справжні знання світ дають лише органи почуттів, а поняття - плід фантазії (вигадки) людського розуму. Раціоналісти стверджували, що органи почуттів та досвід не завжди правильно відображають дійсність. У сучасній науці обидва види пізнання об'єднані. Хоча відчуття та сприйняття є джерелом усіх знання людини, пізнання ними не обмежується. Від чуттєвого пізнання, встановлення фактів шлях пізнання веде до логічного мислення.

Крім логічного та чуттєвого виділяють та інші види пізнання. Насамперед, буденне і наукове. Повсякденне (життєве) ґрунтується, перш за все, на спостереженні та кмітливості, узгоджується з життєвим досвідом. Його не варто недооцінювати. Здоровий глузд виявляється іноді тоншим і проникливішим, ніж розум іншого вченого. Він (здоровий глузд) є базою для повсякденної поведінки людей, їх взаємовідносин між собою та природою. Як правило, життєві знання зводяться до констатації фактів та їхнього опису.

Наукові знання зароджуються у рабовласницькому суспільстві. Поштовх у розвитку набувають у період 17-18 ст., тобто. науково-технічна революція. Особливий розвитокнаука отримує у XX столітті. Цей період називають ламанням звичних знань про мир і переосмисленням їх. Традиційні пріоритети впали. На їхнє місце прийшли нові.

Чим наукові знання від звичайних? Наукові знання припускають і пояснення фактів, і осмислення їх у всій системі понять цієї науки. Наукове знання доводить, як і чому відбувається те чи інше явище. Науковим твердження стає лише тоді, коли воно обґрунтоване. Процес наукового пізнання за своєю суттю має творчий характер. Закони природи, суспільства та людського буття не просто відображені у нашій свідомості, вони підлягають дослідженню, відкриттю та осмисленню. Цей пізнавальний процес включає і інтуїцію, і здогад, і вигадка, і здоровий глузд. У науковому знанні реальність вбирається у форму абстрактних понять та категорій, законів, принципів.

Але при всій відмінності життєвого та наукового знання, у них є спільна мета – ідея орієнтування у світі. І той, і інший вид пізнання орієнтується на впізнавання,тобто. порівняння з чимось уже знайомим.

У іншій площині проти наукою лежить мистецтво. Художнє пізнання має певну специфіку, суть якої - у цілісності, а не розчленованості відображення світу і особливо людини у світі. Художній твір будується на образі, а не на понятті: думка вдягається у «живі особи» і сприймається у вигляді зримих подій. Мистецтво виражає такі явища, які неможливо зрозуміти жодними іншими способами. Інший відмінний момент художнього пізнання – художня оригінальність, художня вигадка, можливість того, чого немає насправді.

Але художня вигадка стосується форми вираження. Художня правда не повинна допускати свавілля та суб'єктивізму. У процесі пізнання завжди виникало питання про співвідношення знання та віри. І. Кант вважає, що існують три види віри.

Прагматична- віра людини у свою правоту в конкретному даному випадку. Ціна їй невелика.

Моральна віра- тут питання про істинність суджень зовсім не постає. Це етичні принципи. Її Кант ототожнював із релігійною вірою. Істинність релігійного знання заснована не так на зовнішньому критерії. Це внутрішньо властивий людині зв'язок із істиною, при руйнуванні цієї істини власне Я гине.

Відомо, що людина сама є творцем, суб'єктом історії, сама створює передумови свого історичного існування. У соціальному пізнанні людина має справу з результатами своєї практичної діяльності.

Ми взаємодіємо зі світом для задоволення своїх матеріальних та духовних потреб. Астрономію викликала до життя потребу мореплавання; потреби землеробства породили геометрію, тощо.

Практика- це чуттєво-предметна діяльність людей, їх вплив на той чи інший об'єкт з метою перетворення задоволення своїх потреб. Стосовно пізнання практика виконує троякую роль. По-перше, вона є джерелом знання, його рушійною силоюдає пізнання необхідний практичний матеріал.

По-друге, практика є сферою застосування знань, вона - мета пізнання.

По-третє, практика є критерієм, мірилом перевірки істинності результатів пізнання.

Людина осягає дійсність над самотужки. Досвід однієї людини недостатній для досягнення істини.

Наука схожа на айсберг: видима його частина менша за ту, яка прихована під водою.

У наукових дослідженняхІснують різні рівні. На кожному даному рівні розвитку суспільства практика змушена задовольнятися цим рівнем розвитку теорії, хоч би як бідна була остання.

Метою пізнавального процесу є осягнення істини.

Істина- Це адекватна інформація про об'єкт і характеризується з точки зору її достовірності.

Істина існує поза і незалежно від нашої свідомості. Справжні знання дають можливість розумно організовувати свої практичні дії.

Досвід показує, що людина рідко досягає істини інакше, як через оману, яку приймає за істину. Гете писав: «Хто шукає, змушений блукати». У науковому пізнанні помилки виступають як помилкові теорії, невірність яких виявляється в ході подальшого розвитку науки (наприклад, геоцентрична теорія Птолемея). Ці теорії слід відрізняти від брехні як морально-психологічного феномена. Така брехня має на меті ввести когось в обман. Наукове пізнання, власне, неможливе без зіткнення різних, часом протилежних поглядів.

Кожен ступінь наукового знання обмежений рівнем розвитку науки, практики, пізнавальними здібностями даного вченого, конкретно-історичними обставинами.

Наукові знання, зокрема і достовірні, мають відносний характер. Відносність знань у неповноті і ймовірності, тобто. Істина відбиває об'єкт в повному обсязі, не цілком, а відомих межах, які постійно змінюються і розвиваються.

Відносна істина- це обмежено вірне знання про щось.

Кожна наступна теорія, порівняно з попередньою, є повнішим і глибоким знанням. Колишня теорія тлумачиться у складі нової теорії як відносна істина, і, тим самим, як окремий випадок більш повної та нової теорії.

Абсолютна істина- це повне достовірне знання.

У кожній відносній істині є достовірні та істинні факти. З розвитком наукових знань, питома вага абсолютного постійно зростає. Розвиток будь-якої істини є нарощуванням моментів абсолютного.

Для отримання достовірних знань людина використовує різні методи та прийоми.

Метод- Це система принципів пізнавальної, практичної, теоретичної діяльності.

Метод конкретизується у методиці.

Методика- це конкретні прийоми, засоби отримання та обробка фактичного матеріалу.

Вибір і застосування різних методів випливають з природи явища, що вивчається, і з завдань, які ставить перед собою дослідник. Кожен метод дає можливість пізнавати лише якісь окремі сторони об'єкта.

Основними прийомами мислення є аналіз та синтез.

Аналіз- Уявне розкладання предмета на складові сторони. Коли шляхом аналізу зокрема достатньо вивчено, настає синтез.

Синтез- Уявне об'єднання в єдине ціле розчленованих аналізом предметів. Аналіз фіксує переважно те, що відрізняє частини предмета друг від друга. Синтез розкриває основні спільні риси, що пов'язують частини у єдине ціле. Аналіз та синтез невіддільні один від одного.

Порівняння- Встановлення відмінності та подібності предметів. Цей метод постає як порівняльно-історичний. Цей метод виник у філології, а тепер застосовується й у інших частинах знання. Він дозволяє виявити генетичну спорідненість тих чи інших тварин, народів, релігійних вірувань, закономірностей розвитку суспільних процесів тощо.

Індукція- процес виведення загального стану з низки одиничних фактів (постановка діагнозу).

Дедукція- процес міркування, що йде від загального до часткового (призначення лікування).

Абстрагування- це уявне виділення будь-якого предмета у відволіканні його від зв'язків з іншими предметами. Воно становить необхідну умову виникнення та розвитку будь-якої науки та людського мислення взагалі.

Воно має свою межу: не можна, як то кажуть, безкарно абстрагувати полум'я пожежі від того, що горить. Як результат абстрагування виступають різні поняття про предмети ("людина", "тварина", "пацієнт", "хвороба", "здоров'я").

Аналогія- це правдоподібне ймовірне висновок про схожість двох предметів у будь-якій ознакі на підставі встановленої їхньої подібності в інших ознаках. При цьому висновок виявиться тим більш правдоподібним, чим більше чим більше подібних ознак у предметів, що порівнюються, і чим ці ознаки істотніші. Це лише можливі висновки, є основою уяви і ведуть до утворення гіпотез.

Зростає у сучасному науковому пізнанні роль моделювання. Моделювання- це створення природного чи штучного аналога досліджуваного предмета чи явища.

Модель- це імітація предмета чи його властивостей з допомогою інших предметів чи явищ. Моделювання набуває широкого поширення тому, що воно дає можливість здійснювати дослідження процесів, характерних для оригіналу, за відсутності самого оригіналу.

У процесі пізнання особливу роль грають уяву та інтуїція Давньогрецькі філософи називали інтуїцію внутрішнім зором.

Інтуїція- це здатність розуміння істини шляхом прямого її розсуду без обгрунтування з допомогою доказів.

Досвідчений лікар відразу, без міркувань може зрозуміти суть хвороби, а потім вже доводить правильність свого чуття. Інтуїція – це свого роду осяяння. Навчити людину інтуїції неможливо. Але інтуїція – не щось надрозумне чи нерозумне, у ній тісно стуляються мислення, почуття, відчуття. Вона зближує наукове пізнання із художньою творчістю. Творча уява, фантазія - необхідні засоби розвитку здатності людини змінювати, перетворювати світ.

Закони фантазії від законів логіки. Творча уява дозволяє ледве помітним деталям вловлювати сенс нового і бачити шляхи, що до нього ведуть. Людина, яка не має творчої уяви, у великій кількості фактів не може побачити нічого особливого, вона до них звикла. А.Г.Спиркин вважає: «Звичка у науковому мисленні - це милиці, у яких, зазвичай, тримається все старе». Творча уява виховується всім перебігом життя. Істотне значення у його вихованні має мистецтво, воно розвиває фантазію та дає простір для творчої винахідливості.

Але фантазії та інтуїції буває достатньо для розсуду істини, але недостатньо, щоб переконати в цій істині інших і себе. Для цього потрібен доказ.

Доказовість– життєва умова наукового мислення.

Доказ будується за принципом: теза, підстави доказу (аргументи) та спосіб доказу.

Теза- становище, істинність чи хибність якого з'ясовується у вигляді докази.

Доказ, за ​​допомогою якого з'ясовується хибність тези, називається спростуванням.

Аргументи, що доводять істинність тези, складаються з достовірних фактів, ухвал, аксіом і раніше доведених положень. У результаті докази застосовується, зазвичай, не один, а сукупність методів.

Специфіка медичного пізнання

Методи діагностичного спостереження включають лікарське спостереження та обстеження хворого, а також розробку та застосування спеціальних методів вивчення морфологічних, біохімічних та функціональних змін, пов'язаних із хворобою. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження – анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
Існує 3 види обстеження хворого: а) розпитування, б) огляд, перкусія, пальпація, аускультація, тобто безпосереднє чуттєве дослідження та в) лабораторно-інструментальне обстеження. Всі три види обстеження є одночасно і суб'єктивними, і об'єктивними, але найбільш суб'єктивним є метод розпитування. Проводячи дослідження хворого, лікар повинен керуватися певною системою та суворо дотримуватись її.

На жаль, лікар часом бачить окремо печінку, шлунок, ніс, очі, серце, нирки, поганий настрій, недовірливість, депресію, безсоння і т. д. Адже необхідно охопити хворого в цілому, створити уявлення про особистість! Водночас деякі лікарі не хочуть навіть про це чути. Хоча лікарям давно відомо, що стан нервової системи впливає протягом соматичних процесів. М. Я-Мудров помічав: «...хворі, страждаючи і впадаючи у відчай, тим самим себе позбавляють життя, і від одного страху смерті помирають». (Ізбр. произ. М., 1949, с. 107). Французький хірург Ларрей, стверджував, що рани у переможців гояться швидше, ніж у переможених. Будь-яке соматичне порушення веде до зміни психіки і навпаки - змінена психіка впливає на соматичні процеси. Лікаря-клініциста завжди має цікавити психічний світ людини, її ставлення до людей, суспільства, природи; лікар зобов'язаний з'ясувати все, що формує людину та впливає на неї.

На думку античних вчених Греції, найбільша помилка при лікуванні хвороб полягала в тому, що є лікарі для тіла та лікарі для душі, тоді як те й інше нероздільне, «але цього якраз і не помічають грецькі лікарі, і тільки тому від них приховано стільки хвороб, де вони бачать цілого» (цит. У. X. Василенка, 1985, з. 49). Платон стверджував: «Найбільша помилка наших днів - це те, що лікарі відокремлюють душу від тіла» (цит. Ф. В. Бассін, 1968, с. 100).

Французький клініцист Труссо рекомендував завжди уважно дивитися хворих, запам'ятовуючи образ захворювання – це становить безцінне багатство лікаря. Коли діагностують, за аналогієюзавжди починають згадувати образи бачених хворих та хвороб. Діагносту потрібен досвід, великий досвід і чим швидше він його набуде, тим швидше досягне успіху. Клінічна медицина, особливо діагностика, зовсім не та область, в якій можна досягти успіху, якщо «піднатиснути».

До діагнозу та прогнозу лікар приходить не тільки завдяки знанню законів перебігу патологічних процесів, але й за допомогою накопичення власного досвіду, що дозволяє застосовувати це знання у конкретних умовах. Однак величезна цінність лікарського досвіду аж ніяк не звільняє лікаря від необхідності поповнювати і вдосконалювати свої теоретичні знання, дотримуватись суворої методичності при обстеженні хворих і не видавати мало доведену і недостатньо обґрунтовану діагностичну здогад за істину, посилаючись тільки на свій досвід. Клінічний досвід дозволяє типізувати хвороби, виявляти закономірності їхнього перебігу, але він далеко не завжди дає можливість осягнути сутність захворювання, його патогенез. Тому переоцінка, як і недооцінка досвіду, є неприйнятними. Однак нас постійно дивує і захоплює здатність деяких лікарів, завдяки їхньому багатому та «розумному» досвіду, майже миттєво при першому погляді ставити правильний діагноз, дізнаватися багато рис особистості хворого.

Не все людське можна уявити у вигляді числових виразів. Було б помилкою звести світ людини до математичних формул. А. Ейнштейн стверджував,

що творчість Достоєвського дала йому, як ученому, більше, ніж праці найбільших математиків світу?
Природа єдина, але математика далеко ще не єдиний її мову, якщо потрібно охопити і зрозуміти явище як ціле, як цілісної системи, а до такої і належить людина. Сучасній обчислювальній машині, наділеній феноменальною здатністю фантастистично швидко виробляти дві дії арифметики, абсолютно байдужа особистість людини, її внутрішній світ, емоційний настрій. Лікарю для діагностики потрібні не тільки точні, а й багато «неточних» знань, що дозволяють знайти шлях до душі, свідомості хворої людини. Первинна інформація про хворого, симптоматологія хвороби виявляється лікарем-людиною, а не машиною! Ми не повинні, не маємо права бездумно, безмежно довіряти техніці, якою б досконалою вона не була. Цьому нас навчає трагічний досвід Чорнобиля. Техніка має бути гранично «фулпруф», тобто «дурностійка», а люди гранично сумлінні у поводженні з нею. Математичні значення у клінічній медицині потрібно набувати, але не слід їх перебільшувати, фетишизувати. А. Ф. Білібіна, Г. І. Царегородцев (1973) зауважують, що потрапляючи іноді під гіпнотичний вплив точних наук, лікарі починають вважати, що клінічні процеси керуються тими ж законами, що і в інших галузях знання. Однак таке розуміння рівнозначне запереченню специфічності клінічного мислення. Хороший клініцист - це насамперед добра і прониклива людина та великий психолог! І чим досконаліші прилади, чим точніше і досконаліша медична техніка, тим розумнішим і освіченішим має бути клініцист, тим більше творчого аналізу та уяви потрібно від лікаря. Діагноз - це творчий акт лікаря, а не результат роботи ЕОМ, яка сама є продуктом людського мислення, а чи не навпаки! Техніка і людина повинні гармонійно доповнювати одна одну, слід максимально використовуючи блага індустріалізації, оберігати у своїй повною мірою особистий психологічний контакт хворого та лікаря. Діяльність клініциста багато як раціональної, а й емоційної діяльності, лікар використовує як формальні знання, а й досвід, їх слід протиставляти одне одному. Батько кібернетики Норберт Вінер вказував: «Людина надає кібернетичних машин здатність творити і створює собі цим могутнього помічника. Але саме тут і таїться небезпека, яка може виникнути вже в недалекому майбутньому». Одне з перших повідомлень про епідемію, що вразила персональні комп'ютерисотень тисяч американців прийшло із США. Виявилося, що «вірус» завезли з пакистанського міста Лахора, з невеликого магазину комп'ютерних програм, власники якого навмисне продавали, зіпсовані «вірусом» програми ігрового характеру, який робив із машинної пам'яті щось подібне до електронного конфетті. Продовжують надходити повідомлення про нові випадки в різних країнах світу вільного або мимовільного порушення діяльності комп'ютерів, зважаючи на те, що їх пам'ять виявляється забитою безглуздими програмами-прибульцями. У сучасному світірозвиток комп'ютерної етики далеко відстає від стрімкого зростання комп'ютерної грамотності.
У клінічній медицині ми маємо використовувати досягнення фізики, математики, хімії, техніки та інших наук, але слід пам'ятати, що хворий як об'єкт, а й суб'єкт і ми зобов'язані підвищувати увагу до особистості людини. За допомогою логіки можна довести якщо не все, то багато, але істина не тільки те, що доведено лікарю. Іноді, ґрунтуючись на досвіді, доводиться вступати навіть у протиріччя з сучасними нібито науковими положеннями, протиставляти результати формально-логічного мислення емпіричним закономірностям, виробленим практикою, але ще усвідомлених наукою. Жива природа не вкладається раз і назавжди у дефінітивні (певні) формули. Найдосконаліший алгоритм не замінить спілкування з живою суперечливою душею людини. Ми часом прагнемо обрахувати навіть ті дані, які його не потребують. З'явилася своєрідна мода на кількісні визначення, адже мода – це серійність, а серійність – крок до сірості.

Сила лікаря у логіці й у вмінні отримувати кількісні висловлювання тих чи інших параметрів, які у практичної медицині, а й у його здатності оперувати якісними категоріями, без яких не можна зрозуміти особистість хворого, але це досягається особистим контактом із хворим, приходить із досвідом. Вже хрестоматійну популярність набуло висловлювання А. де Сент-Екзюпері про значення особистого контакту хворого з лікарем: «Я вірю, настане день, коли хворий невідомо чим людина віддасться до рук фізиків. Не питаючи його ні про що, ці фізики візьмуть у нього кров, виведуть якісь постійні, перемножать одна на одну. Потім, звірившись з таблицею логарифмів, вони вилікують його єдиною таблеткою. І все ж, якщо я захворію, то звернуся до якогось старого земського лікаря. Він гляне на мене куточком ока, помацає пульс і живіт, послухає. Потім кашляне, розкурюючи люльку, потре підборіддя і посміхнеться мені, щоб краще вгамувати біль. Зрозуміло, я захоплююсь наукою, але я захоплююсь і мудрістю »(цит. М. Міжо, 1963, с. 273).

Ще давні говорили «Еггаге humanum est» («людині властиво помилятися»), але, мабуть, в жодній галузі людської діяльності помилки не тягнуть за собою таких частих і тяжких наслідків, як у галузі клінічної медицини, зокрема й у діагностиці. Помилка в діагностиці присвячена велика література. Змінюється рівень медицини, покращується підготовка лікарів, впроваджуються в практику нові методи обстеження, змінюється характер помилок, але проблема діагностичних помилок залишається. Особливо багато лікарських помилок породжується несвоєчасною, запізнілою діагностикою, тому прагнення за ранній та правильний діагноз залишається завжди актуальним, оскільки ранній діагноздозволяє здійснити своєчасне раннє адекватне лікування хворого. Слід розрізняти діагностичну та лікарську помилку – остання має ширше поняття, оскільки вона включає і діагностичну помилку, і помилки, пов'язані з прогнозуванням та лікуванням захворювань. Єдиним критерієм достовірності, можливості відмежувати суттєві ознакивід несуттєвих, справжні судження від хибних, є практика, практична діяльність лікаря.
Для перевірки якості діагностики та виявлення діагностичних помилок існує два методи: а) вивчення ступеня збігу діагнозів одних медичних закладів (поліклінік) з діагнозами інших закладів (лікарень); це опосередкована перевірка істинності діагнозу; б) вивчення ступеня збігу клінічних та патологоанатомічних діагнозів, це – безпосередня перевірка істинності діагнозу.

М. Я. Мудров: «Лікарська наука, терапія вчить ґрунтовному лікуванню самої хвороби, лікарське мистецтво, практика та клініка вчить лікуванню власне самого хворого» (1949, с. 21) С. П. Боткін (1950, т. 2, с. 14-15) вперше сформулював фізіологічний, функціональний напрямок у клініці і прагнув якнайширше і глибше впроваджувати наукові методи в практичну медицину. Він вважає, що клінічна медицина є насамперед наукою. Йому належить наступне висловлювання: «Лікувати хворого, полегшувати його страждання і, нарешті, попередити хворобу – вимагає нині знання та мистецтва докладати його. Це мистецтво, що належить особистості, і було так високо в давнину, що людина пов'язувала його з поняттям про божество; з плином історії мистецтво втратилося разом із окремими особистостями крім твердих наукових засад.

Знання деяких фактів, що не існували, не підведені під загальні істини, не становило науки» Сучасна класифікація країн за основними напрямками економічної діяльностівизначає три категорії: що торгують ресурсами, індустріальні та виробляють знаковий інтелектуальний продукт. Відомий соціолог Е. Тоффлер відносить останню групу до країн так званої «третьої хвилі», яка завдячує бурхливому розвитку інформаційних технологій. Який має відношення цей відступ до теми даного дослідження? Економічні пріоритети прямо визначають домінуючі звичаїу кожній із цих категорій країн. У книзі відомих українських вчених з методології біомедичної науки помічено, що шляхи здобуття знання, вибір робочої гіпотези та інші підходи у дослідженні «…визначаються прийнятими у суспільстві пріоритетами, розумінням сенсу наукового знання» (Терновий К.С., 1990 [с. 16] ).

Усунення пріоритетів в Україні в область торгівлі стратегічними ресурсами країни та просування чужих товарів, а не виробництва нового знакового продукту, визначає сучасну модельнашої корумпованої країни та формує відповідні звичаї та науки. У разі, коли країна оплачує роботу вченого гірше, ніж приватна фірма роботу клерка чи кваліфікованого робітника, спрощується сенс наукового знання до простого опису розрізнених фактів з невизначеним рівнем ймовірності.
Можна дуже багато говорити про проблеми звичаїв суспільства, але реальні зміни від цих розмов не відбудуться. На першому етапі реформування необхідно чітко формалізувати для всіх членів спільноти конфлікт між деклараціями та звичаями. Народ дозовано отримував ті інформаційні стереотипи, які дозволяли маніпулювати громадською думкою для представників влади. Е. Тоффлер чудово показав у своїх книгах (Тоффлер Е., 2004а), що у нинішньому суспільстві влада держави забезпечується бюрократичним апаратом, завданням якого є управління потоками інформації так, щоб у суспільстві існувала ілюзія повної відповідності законів та реальних суспільних відносин.
У книзі «Метаморфози влади» Е. Тоффлер показує, що нині у розвинених країнах бюрократія йде грунт з-під ніг завдяки розвитку мережі Інтернет (Тоффлер Еге., 2004б). Альтернативні потоки інформації стали непідвладними будь-якому контролю та обмеженням з боку держави. Моделі Е. Тоффлер дуже переконливі. Наприклад, модель «Влада меншин» показує, що в суспільстві, де існує свобода інформаційних потоків, певна когорта громадян завжди може самоорганізуватися і дуже швидко привести у відповідність звичаї певної когорти з її деклараціями.
Ця модель повною мірою відповідає бурхливо розвивається професійних асоціацій в медицині.

Діагностика(грец. diagnō stikos здатний розпізнавати) - розділ клінічної медицини, що вивчає зміст, методи та послідовні ступені процесу розпізнавання хвороб або особливих фізіологічних станів. У вузькому сенсі діагностикою називають сам процес розпізнавання хвороби та оцінки індивідуальних біологічних особливостейта соціального статусу суб'єкта, що включає цілеспрямоване медичне обстеження, тлумачення отриманих результатів та їх узагальнення у вигляді встановленого діагнозу.

Діагностика як науковий предмет включає три основні розділи: семіотику; методи діагностичного обстеження хворого, чи діагностичну техніку; методологічні основи, що визначають теорію та методи діагнозу.

Методи діагностичного обстеження хворого поділяють на основні та додаткові, або спеціальні. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження. анамнез, огляд хворого, пальпація, перкусія, аускультація. Спеціальні методи розвиваються паралельно розвитку природничих наук та медичних знань; вони визначають високий потенціал діагностичних можливостей, включаючи дослідження на субклітинному рівні та обробку медичних даних за допомогою ЕОМ. Практичне використання спеціальних діагностичних методів визначається сучасними вимогами до клінічного діагнозу, що ґрунтується на нозологічному принципі та включає етіологічний, морфологічний, патогенетичний та функціональний компоненти, які з достатньою повнотою повинні характеризувати особливості виникнення та перебігу хвороби. Зі спеціальних методів широко поширені рентгенодіагностика, радіонуклідна діагностика, електрофізіологічні дослідження (у т.ч. електрокардіографія, електроенцефалографія, електроміографія ), методи функціональної діагностики, лабораторна діагностика (включаючи цитологічні, біохімічні, імунологічні дослідження, мікробіологічну діагностику ). У великих стаціонарах та діагностичних центрах використовуються високоінформативні сучасні спеціальні методи - комп'ютерна томографія, ультразвукова діагностика, ендоскопія. Лабораторна техніка, реактиви та результати аналізів підлягають періодичній спеціальній перевірці з метою контролю за якістю лабораторних досліджень. Діагностичні прилади та апарати також повинні піддаватися метрологічному контролю для забезпечення точності, відтворюваності та порівнянності результатів їх застосування.

Використання спеціальних методів діагностичного обстеження не замінює діагностичну діяльність лікаря. Лікар повинен знати можливості методу та уникати висновків, неадекватних цим можливостям. Наприклад, за змінами ЕКГ без урахування клініки неправомірно такий висновок, як «зниження кровотоку в міокарді», бо кровотік та кровопостачання міокарда не можуть бути виміряні електрокардіографічно. Наявне різноманіття та подальший розвиток спеціальних діагностичних методів припускають удосконалення процесу Д. лише у зв'язку з оволодінням її методологічними основами та за умови відповідного зростання професійної кваліфікації лікарів.

Методологічні основи діагностики формуються на засадах загальної теорії пізнання (гносеології), на методах дослідження та мислення, загальних для всіх наук. Як науковий метод Д. базується на використанні знань, що історично склалися, на спостереженні та досвіді, порівнянні, класифікуванні явищ, розкритті зв'язків між ними, побудові гіпотез та їх перевірці. Разом з тим Д. як особлива область гносеології та самостійний розділ медичних знань має ряд специфічних рис, головна з яких визначається тим, що об'єктом дослідження є людина з властивою їй особливою складністю функцій, зв'язків та взаємодії з довкіллям. Особливістю Д. є також її зв'язок з загальною теорієюпатології, тому історично розвиток Д. як форми пізнання визначалося головним чином заломленням загальних філософських знань у конкретних питанняхрозвитку медичної теорії, в уявленнях про здоров'я та хворобу, про організм, його зв'язок із середовищем та співвідношення в ньому частин і цілого, у розумінні причинності та законів розвитку хвороби.

У сучасній медицині теорія патології спирається на принципи детермінізму, діалектичної єдності організму та середовища (включаючи її географічну, біологічну, екологічну, соціальну та інші характеристики), історичної, еволюційної обумовленості реакцій організму на ушкодження, насамперед реакцій пристосування.

У методичному відношенні Д. також має низку особливостей. По-перше, складність об'єкта вивчення визначає існування в Д. рідкісного для однієї науки різноманіття методик дослідження, як власних, і запозичених практично з усіх розділів фізики, хімії, біологічних наук. Це вимагає багатосторонньої підготовки лікарів та особливої ​​систематизації знань з природничих наук, призначеної спеціально для вирішення різних варіантівдіагностичних задач

По-друге, на відміну від інших наук, де об'єкт дослідження розпізнається за суттєвими та постійними ознаками, у медицині розпізнавання хвороби часто ґрунтується на недостатньо виражених малоспецифічних ознаках, причому частина з них нерідко відноситься до так званих суб'єктивних симптомів, які, хоч і відображають об'єктивні процеси в організмі залежать також від особливостей вищої нервової діяльності хворого і можуть бути джерелом діагностичних помилок.

По-третє, діагностичне обстеження не повинно завдавати хворому на шкоду. Тому прямий і точний, але потенційно небезпечний для хворого метод діагностичного дослідження зазвичай замінюється практично різноманітними непрямими, менш точними методами і прийомами Д. Внаслідок цього в діагностичному процесі істотно зростає роль лікарських висновків, так званого клінічного мислення.

Нарешті, особливості діагностичного процесу визначаються обмеженістю часу та можливостей для обстеження хворого при станах, які потребують невідкладного лікування. У зв'язку з цим велике значення має діагностичний досвід лікаря, що визначає здатність швидкого розпізнавання провідної у даного хворого патології на підставі подібності комплексу ознак з лікарем, що вже спостерігався, раніше і тому мають для лікаря синдромну або навіть нозологічну специфічність, що не піддається, однак, абстрактному опису. Саме в цьому сенсі можна говорити про роль Д. так званої лікарської інтуїції.

Процес встановлення діагнозу хвороби при первинному обстеженні хворого включає аналіз, систематизацію, та був узагальнення симптомів хвороби як нозологічного чи синдромного діагнозу чи формі побудови діагностичного алгоритму.

Визначення хвороби як нозологічної одиниці становить відповідальний і найважливіший етап Д. Нозологічний підхід Передбачає встановлення діагнозу залежно від збігу всієї картини хвороби з відомими клінічними проявами, типовими певної нозологічної форми (специфічний симптомокомплекс),

або за наявності патогномонічного для неї симптому.

Синдромний діагноз може бути важливим ступенем до діагнозу хвороби. Але той самий синдром може формуватися при різних захворюваннях під впливом різних причин, що характеризує синдроми як відображення певної патогенетичної сутності, як результат обмеженої кількості типових реакцій організму на ушкодження. У зв'язку з цим синдромний діагноз має ту перевагу, що, будучи встановленим при найменшому обсязі діагностичних досліджень, він достатній для обґрунтування патогенетичної терапії або оперативного втручання.

Діагностичний алгоритм - це розпорядження послідовності елементарних операцій та дій для встановлення діагнозу будь-якої з хвороб, що виявляються даною сукупністю симптомів або даним синдромом (див. Алгоритм діагностичний ). У своєму досконалому вигляді діагностичний алгоритм складається для кібернетичних методів Д., що передбачають застосування ЕОМ (див. Кібернетика у медицині). Проте явно чи неявно процес лікарської Д. практично завжди алгоритмізовано, т.к. шлях до достовірного діагнозу навіть за наявності високоспецифічних (але не патогномонічних) симптомів йде через проміжний можливий діагноз, тобто. побудова діагностичної гіпотези, та був перевірку її даними цілеспрямованого дообстеження хворого. У процесі Д. число гіпотез має бути зведено до мінімуму (принцип «економії гіпотез») у прагненні пояснити однією гіпотезою якнайбільшу кількість готівкових фактів (симптомів).

При первинному виявленні лише неспецифічних симптомів діагностичні припущення у нозологічному значенні неможливі. На цьому етапі процес Д. полягає в загальному визначенні характеру патології, наприклад, чи є інфекційна хвороба або обмінне захворювання, запальний процес або новоутворення, або ендокринна патологія і т.д. Після цього призначається цілеспрямоване діагностичне дообстеження хворого виявлення більш специфічних ознак чи синдрому.

Побудова діагностичної гіпотези виходячи з симптомів проводиться шляхом індуктивного висновку, тобто. від знання меншого ступеня спільності (окремі симптоми) до знання більшого ступеня спільності (форма захворювання). Перевірка гіпотези здійснюється з допомогою дедуктивного висновку, тобто. від зробленого узагальнення знову до фактів - до симптомів та результатів обстеження, здійсненого для перевірки гіпотези. Метод дедукції дозволяє виявити раніше не помічені симптоми хвороби, передбачати появу нових симптомів у ході хвороби, і навіть її розвиток, тобто. визначати прогноз хвороби Т.ч., у процесі Д. індуктивний та дедуктивний методи з необхідністю доповнюють один одного.

Встановлення синдрому або щодо специфічної сукупності симптомів зазвичай достатньо для побудови кількох діагностичних гіпотез,

кожна з яких перевіряється у процесі диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика ґрунтується на виявленні відмінностей між проявами даного захворювання та абстрактною клінічною картиною кожного із захворювань, при яких можливі ті ж чи подібні ознаки. Для диференціації використовується якомога більше симптомів кожної хвороби, що підвищує достовірність висновків. Виняток передбачуваного захворювання ґрунтується на одному із трьох принципів диференціації. Перший - це званий принцип істотного відмінності, за яким спостеріганий випадок не належить до порівнюваної хвороби, т.к. не містить постійної ознаки цієї хвороби (наприклад, відсутність протеїнурії виключає) або містить симптом, що ніколи при ній не зустрічається.

Другий принцип - виняток через протилежність: даний випадок не передбачається хвороба, т.к. при ній постійно зустрічається симптом, прямо протилежний спостерігається, наприклад, при ахілії відкидається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, т.к. для неї характерна шлункова гіперсекреція.

Третій принцип полягає у виключенні передбачуваної хвороби на підставі відмінностей симптомів одного порядку за якістю, інтенсивністю, особливостями проявів (принцип розбіжності ознак). Усі ці принципи немає абсолютного значення, т.к. на вираженість тих чи інших симптомів впливають багато чинників, включаючи наявність супутніх хвороб. Тому диференціальна Д. передбачає додаткову перевірку діагностичної гіпотези, навіть якщо вона є найбільш обґрунтованою з усіх гіпотез. Перевіряється ймовірний діагноз практикою наступних лікувально-діагностичних заходів, що з нього, а також спостереження за динамікою хвороби.

Висновок діагностичного процесу є перехід від абстрактно-формального діагнозу хвороби до конкретного діагнозу (діагнозу хворого), який у вигляді представляє сукупність анатомічного, функціонального, етіологічного, патогенетичного, симптоматичного, конституційного і соціального розпізнавання, тобто. синтез – встановлення єдності різних сторін стану даного хворого, його індивідуальності. Діагноз хворого немає загальноприйнятих формулювань; у медичних документах істотна частина його змісту знаходить відображення в епікризі. Діагноз хворого є обґрунтуванням індивідуалізації лікування та проведення профілактичних заходів.

Бібліогр.:Винокуров В.А. Аналогія вдіагностичного мислення лікаря, Вестн. хір., Т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинський Л.А. та Дімов А.С. Чи є правомірним поняття «діагностична гіпотеза»? Клин. мед., т. 65 № 11, с. 136, 1987; Маколкін В.І. Основні причини діагностичних помилок у терапевтичній клініці, там же, т. 66 № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. та Кондратьєв В.Г. Нариси методології клінічного мислення. Л., 1972, бібліогр.

Діагностика(грец. diagnō stikos здатний розпізнавати) - розділ клінічної медицини, що вивчає зміст, методи та послідовні ступені процесу розпізнавання хвороб або особливих фізіологічних станів. У вузькому сенсі діагностикою називають сам процес розпізнавання хвороби та оцінки індивідуальних біологічних особливостей та соціального статусу суб'єкта, що включає цілеспрямоване медичне обстеження, тлумачення отриманих результатів та їх узагальнення у вигляді встановленого діагнозу.

Діагностикаяк науковий предмет включає три основні розділи: семіотику; методи діагностичного обстеження хворогочи діагностичну техніку; методологічні основи, що визначають теорію та методи діагнозу.

Методи діагностичного обстеження хворого поділяють на основні та додаткові, або спеціальні. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження. анамнез, огляд хворого, пальпація, перкусія, аускультація.Спеціальні методи розвиваються паралельно розвитку природничих наук та медичних знань; вони визначають високий потенціал діагностичних можливостей, включаючи дослідження на субклітинному рівні та обробку медичних даних за допомогою ЕОМ. Практичне використання спеціальних діагностичних методів визначається сучасними вимогами до клінічного діагнозу, що ґрунтується на нозологічному принципі та включає етіологічний, морфологічний, патогенетичний та функціональний компоненти, які з достатньою повнотою повинні характеризувати особливості виникнення та перебігу хвороби. Зі спеціальних методів широко поширені рентгенодіагностика, радіонуклідна діагностика , електрофізіологічні дослідження (у т.ч. електрокардіографія, електроенцефалографія, електроміографія), методи функціональної діагностики, лабораторна діагностика(включаючи цитологічні, біохімічні, імунологічні дослідження, мікробіологічну діагностику). У великих стаціонарах та діагностичних центрах використовуються високоінформативні сучасні спеціальні методи - комп'ютерна томографія, ультразвукова діагностика, ендоскопія.Лабораторна техніка, реактиви та результати аналізів підлягають періодичній спеціальній перевірці з метою контролю за якістю лабораторних досліджень. Діагностичні прилади та апарати також повинні піддаватися метрологічному контролю для забезпечення точності, відтворюваності та порівнянності результатів їх застосування.

Використання спеціальних методів діагностичного обстеження не замінює діагностичну діяльність лікаря. Лікар повинен знати можливості методу та уникати висновків, неадекватних цим можливостям. Наприклад, за змінами ЕКГ без урахування клініки неправомірно такий висновок, як «зниження кровотоку в міокарді», бо кровотік та кровопостачання міокарда не можуть бути виміряні електрокардіографічно. Наявне різноманіття та подальший розвиток спеціальних діагностичних методів передбачають удосконалення процесу діагностики лише у зв'язку з оволодінням її методологічними основами та за умови відповідного зростання професійної кваліфікації лікарів.

Методологічні основи діагностики формуються на засадах загальної теорії пізнання (гносеології), на методах дослідження та мислення, загальних для всіх наук. Як науковий метод діагностика базується на використанні знань, що історично склалися, на спостереженні та досвіді, порівнянні, класифікуванні явищ, розкритті зв'язків між ними, побудові гіпотез та їх перевірці. Разом з тим діагностика як особлива область гносеології та самостійний розділ медичних знань має низку специфічних рис, головна з яких визначається тим, що об'єктом дослідження є людина із властивою їй особливою складністю функцій, зв'язків та взаємодії із навколишнім середовищем. Особливістю діагностики є також її зв'язок із загальною теорією патології, тому історично розвиток діагностики як форми пізнання визначався головним чином заломленням загальних філософських знань у конкретних питаннях розвитку медичної теорії, уявленнях про здоров'я та хворобу, про організм, його зв'язок із середовищем та співвідношення у ньому частин і цілого, у розумінні причинності та законів розвитку хвороби.

У сучасній медицині теорія патології спирається на принципи детермінізму, діалектичної єдності організму та середовища (включаючи її географічну, біологічну, екологічну, соціальну та інші характеристики), історичної, еволюційної обумовленості реакцій організму на ушкодження, насамперед реакцій пристосування.

У методичному відношенні діагностика також має низку особливостей. По-перше, складність об'єкта вивчення визначає існування в діагностиці рідкісного для однієї науки різноманіття методик дослідження, як власних, і запозичених практично з усіх розділів фізики, хімії, біологічних наук. Це вимагає багатосторонньої підготовки лікарів та особливої ​​систематизації знань з природничих наук, призначеної спеціально для вирішення різних варіантів діагностичних завдань.

По-друге, на відміну від інших наук, де об'єкт дослідження розпізнається за суттєвими та постійними ознаками, у медицині розпізнавання хвороби часто ґрунтується на недостатньо виражених малоспецифічних ознаках, причому частина з них нерідко відноситься до так званих суб'єктивних симптомів, які, хоч і відображають об'єктивні процеси в організмі залежать також від особливостей вищої нервової діяльності хворого і можуть бути джерелом діагностичних помилок.

По-третє, діагностичне обстеження не повинно завдавати хворому на шкоду. Тому прямий і точний, але потенційно небезпечний для хворого метод діагностичного дослідження зазвичай замінюється практично різноманітними непрямими, менш точними методами і прийомами діагностики. Внаслідок цього у діагностичному процесі істотно зростає роль лікарських висновків, так званого клінічного мислення.

Нарешті, особливості діагностичного процесу визначаються обмеженістю часу та можливостей для обстеження хворого при станах, які потребують невідкладного лікування. У зв'язку з цим велике значення має діагностичний досвід лікаря, що визначає здатність швидкого розпізнавання провідної у даного хворого патології на підставі подібності комплексу ознак з лікарем, що вже спостерігався, раніше і тому мають для лікаря синдромну або навіть нозологічну специфічність, що не піддається, однак, абстрактному опису. Саме в цьому сенсі можна говорити про роль діагностики так званої лікарської інтуїції.

Процес встановлення діагнозу хвороби при первинному обстеженні хворого включає аналіз, систематизацію, та був узагальнення симптомів хвороби як нозологічного чи синдромного діагнозу чи формі побудови діагностичного алгоритму.

Визначення хвороби як нозологічної одиниці становить відповідальний та найважливіший етап діагностики. Передумовує встановлення діагнозу залежно від збігу всієї картини хвороби з відомими клінічними проявами, типовими для певної нозологічної форми (специфічний симптомокомплекс), або за наявності патогномонічного для неї симптому.

Синдромний діагноз може бути важливим ступенем до діагнозу хвороби. Але той самий синдром може формуватися при різних захворюваннях під впливом різних причин, що характеризує синдроми як відображення певної патогенетичної сутності, як результат обмеженої кількості типових реакцій організму на ушкодження. У зв'язку з цим синдромний діагноз має ту перевагу, що, будучи встановленим при найменшому обсязі діагностичних досліджень, він достатній для обґрунтування патогенетичної терапії або оперативного втручання.

Діагностичний алгоритм - це розпорядження послідовності елементарних операцій та дій для встановлення діагнозу будь-якої з хвороб, що виявляються даною сукупністю симптомів або даним синдромом (див. Алгоритм діагностичний). У своєму досконалому вигляді діагностичний алгоритм складається для кібернетичних методів діагностики, що передбачають застосування ЕОМ (див. Кібернетикау медицині). Проте явно чи неявно процес лікарської діагностики майже завжди алгоритмізований, т.к. шлях до достовірного діагнозу навіть за наявності високоспецифічних (але не патогномонічних) симптомів йде через проміжний можливий діагноз, тобто. побудова діагностичної гіпотези, та був перевірку її даними цілеспрямованого дообстеження хворого. У процесі діагностики кількість гіпотез має бути зведена до мінімуму (принцип «економії гіпотез») у прагненні пояснити однією гіпотезою якомога більшу кількість готівкових фактів (симптомів).

При первинному виявленні лише неспецифічних симптомів діагностичні припущення у нозологічному значенні неможливі. На цьому етапі процес діагностики полягає в загальному визначенні характеру патології, наприклад, є інфекційна хвороба або обмінне захворювання, запальний процес або новоутворення, алергія або ендокринна патологія і т.д. Після цього призначається цілеспрямоване діагностичне дообстеження хворого виявлення більш специфічних ознак чи синдрому.

Побудова діагностичної гіпотези виходячи з симптомів проводиться шляхом індуктивного висновку, тобто. від знання меншого ступеня спільності (окремі симптоми) до знання більшого ступеня спільності (форма захворювання). Перевірка гіпотези здійснюється з допомогою дедуктивного висновку, тобто. від зробленого узагальнення знову до фактів - до симптомів та результатів обстеження, здійсненого для перевірки гіпотези. Метод дедукції дозволяє виявити раніше не помічені симптоми хвороби, передбачати появу нових симптомів у ході хвороби, і навіть її розвиток, тобто. визначати прогноз хвороби Т.ч., у процесі діагностики індуктивний та дедуктивний методи з необхідністю доповнюють один одного.

Встановлення синдрому чи щодо специфічної сукупності симптомів зазвичай досить побудови кількох діагностичних гіпотез, кожна з яких перевіряється у процесі диференціальної діагностики.

Диференційна діагностикаґрунтується на виявленні відмінностей між проявами даного захворювання та абстрактною клінічною картиною кожного із захворювань, при яких можливі ті ж чи подібні ознаки. Для диференціації використовується якомога більше симптомів кожної хвороби, що підвищує достовірність висновків. Виняток передбачуваного захворювання ґрунтується на одному із трьох принципів диференціації. Перший - це званий принцип істотного відмінності, за яким спостеріганий випадок не належить до порівнюваної хвороби, т.к. не містить постійної ознаки цієї хвороби (наприклад, відсутність протеїнурії виключає нефрит) або містить симптом, що ніколи при ній не зустрічається.

Другий принцип - виняток через протилежність: даний випадок не передбачається хвороба, т.к. при ній постійно зустрічається симптом, прямо протилежний спостерігається, наприклад, при ахілії відкидається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, т.к. для неї характерна шлункова гіперсекреція.

Третій принцип полягає у виключенні передбачуваної хвороби на підставі відмінностей симптомів одного порядку за якістю, інтенсивністю, особливостями проявів (принцип розбіжності ознак). Усі ці принципи немає абсолютного значення, т.к. на вираженість тих чи інших симптомів впливають багато чинників, включаючи наявність супутніх хвороб. Тому диференціальна діагностика передбачає додаткову перевірку діагностичної гіпотези, навіть якщо вона є найбільш обґрунтованою з усіх гіпотез. Перевіряється ймовірний діагноз практикою наступних лікувально-діагностичних заходів, що з нього, а також спостереження за динамікою хвороби.

Висновок діагностичного процесу є перехід від абстрактно-формального діагнозу хвороби до конкретного діагнозу (діагнозу хворого), який у вигляді представляє сукупність анатомічного, функціонального, етіологічного, патогенетичного, симптоматичного, конституційного і соціального розпізнавання, тобто. синтез – встановлення єдності різних сторін стану даного хворого, його індивідуальності. Діагноз хворого немає загальноприйнятих формулювань; у медичних документах істотна частина його змісту знаходить відображення в епікризі. Діагноз хворого є обґрунтуванням індивідуалізації лікування та проведення профілактичних заходів.

Бібліогр.:Винокуров В.А. Аналогія вдіагностичного мислення лікаря, Вестн. хір., Т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинський Л.А. та Дімов А.С. Чи є правомірним поняття «діагностична гіпотеза»? Клин. мед., т. 65 № 11, с. 136, 1987; Маколкін В.І. Основні причини діагностичних помилок у терапевтичній клініці, там же, т. 66 № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. та Кондратьєв В.Г. Нариси методології клінічного мислення. Л., 1972, бібліогр.

Приступаючи до вивчення діагностики, медики вперше підходять до хворої людини і таким чином вступають у сферу практичної медицини. Це дуже важка та своєрідна діяльність. « Медицина як наука », за словами С. П. Боткіна, « дає відому суму знань, але саме знання не дає ще вміння застосовувати його в практичному житті». Ця вміння набуває лише досвіду.

Практичну, чи клінічну, медицину слід як особливу науку, з особливими, їй властивими методами. Методичною стороною клінічної медицини та займається діагностика як особлива дисципліна.

Спостереження, оцінка явищ, що спостерігаються, і висновок - такі три обов'язкові етапи на шляху розпізнавання хвороб, до діагнозу. Відповідно до цих трьох етапів весь вміст діагностики можна розділити на три до певної мірисамостійного відділу:

1) відділ, який обіймає собою методи спостереження чи дослідження, - лікарська техніка чи діагностика у вузькому значенні слова;

2) відділ, присвячений вивченню симптомів, що виявляються дослідженням, – семіологія або семіотика;

3) відділ, у якому з'ясовуються особливості мислення при побудові діагностичних висновків на даних спостереження, – лікарська чи клінічна логіка.

Перші два відділи в даний час детально розроблені та складають головний зміст усіх посібників та курсів з діагностики. Третій відділ - лікарська логіка - ще докладно теоретично не розроблений: зазвичай у підручниках, у розділах, присвячених приватної діагностиці окремих захворювань, можна знайти лише прості зіставлення чи перерахування симптомів, лише зовнішні віхи лікарської логіки. Засвоєння цієї істотної та необхідної сторони справи відбувається у клініці, у самому процесі лікарської діяльності.

Щоб цілком оцінити та зрозуміти сучасний стан діагностики, необхідно простежити, хоча б у найзагальніших рисах, перебіг її історичного розвитку у зв'язку з історією медицини взагалі.

Ми зупинимося лише на кількох найважливіших етапах цього історичного шляху.

Стало відомою традицією розпочинати історію медичних питаньз "батька медицини" Гіппократа. Ця традиція має і об'єктивне і суб'єктивне виправдання. Об'єктивно у працях Гіппократа у V-IV ст. до нашої ери людство вперше отримало систематизацію свого багатовікового досвіду у справі лікування. Суб'єктивно ж і досі, через 2500 років, можна дивуватися величі цієї людини як мислителя та лікаря. Зібравши докупи сучасні йому лікарські знання та досвід, Гіппократ поставився до них критично і відкинув усе, що її відповідало прямим спостереженням, наприклад всю релігійну медицину того часу. Ретельне спостереження та факти були закладені Гіппократом в основу медицини, і на цьому твердому ґрунті ми бачимо подальший прогресуючий розвиток медицини протягом 7-8 століть аж до IV ст. нашої ери.

Діагностика в епоху Гіппократа та його послідовників відповідно до загального напряму лікарської думки будувалася на ретельному спостереженні хворого. Зверталася велика увага на скарги хворого і попередню історію захворювання; вимагалося точне та докладне дослідження тіла хворого зі зверненням уваги на загальний вигляд, вираз обличчя, положення тіла, форму грудної клітки, стан живота, шкіру та слизові оболонки, язик, температуру тіла (за допомогою обмацування рукою); оцінювалися сон, дихання, травлення, пульс та різного роду виділення (піт, сеча, випорожнення, мокротиння тощо).

Що стосується методів об'єктивного дослідження хворого, то й тоді, мабуть, застосовувалися всі ті способи, які й досі становлять основу методики практичного лікаря, а саме: обмацування, наприклад, печінки та селезінки, за змінами яких стежили навіть щодня; постукування - принаймні щодо тимпанічного звуку; вислуховування (принаймні вже Гіппократ говорить про шум тертя при плевриті, порівнюючи його зі звуком тертя шкіри, і про звуки, що нагадують «кипіння оцту», відповідних, ймовірно, хрипів, а у лікаря Аретея в I ст. нашої ери абсолютно точно йдеться про шум серця); нарешті, струшування, - знамените succussio Hyppocratis, яке поряд з fades Hyppocratis входить до всіх посібників з діагностики. Таким чином гіпократівська діагностика, що спирається на розпитування хворого і на докладне дослідження його за допомогою різних органів чуття, ніби в основному не відрізняється від сучасної діагностики, проте різниця між ними, зумовлена ​​подальшим удосконаленням техніки дослідження, розвитком семіотики та розумінням сутності симптомів, звичайно, колосальна.

У ІІ-ІІІ ст. нашої ери в галузі медичної думки відбувається переворот, що мав величезний вплив на весь розвиток медицини. Причиною цього перевороту вважатимуться убогість точних природно історичних знань на той час, виявилося вже невідповідність їх вимогам практичної медицини і неможливість їм дати більш-менш задовільні відповіді питання, що у постелі хворого. Шукаюча думка, не знаходячи пояснень у спостереженнях і фактах, пішла іншим шляхом - шляхом умоглядних міркувань. І Гален - друга після Гіппократа монументальна постать в історії медицини, який ніби сконцентрував у собі все знання сучасної йому епохи і виклав його в 434 трендах, - пішов назустріч цьому новому напрямку медичної думки. Він звів усі медичні знання того часу в одну закінчену систему, в якій усі прогалини фактичного знання були заповнені абстрактними міркуваннями для того, щоб не залишалося місця жодним сумнівам та шуканням.

Діагностика в цей час залишається ще в основі своєї гіпократівської і збагачується детальним вченням про пульс і винахід дзеркал для освітлення деяких доступніших порожнин тіла (прямої кишки, піхви). Одночасно завдяки Галену закладається основа топічної діагностики, тобто розпізнавання місцевих вогнищ захворювань. До того, згідно з патогенетичними уявленнями стародавніх, хвороба розглядалася як загальне страждання, як діатез або дискразія, що залежать від зміни основних соків організму.

Далі слідує епоха середніх віків. У сфері медичної думки - це епоха безроздільного панування ідей Галена. Його вчення, як догмат, не підлягає сумніву та оскарженню. Протягом більш ніж 1000 років вільна творча думка завмирає, настає застій та неминуче пов'язаний з ним регрес. Діагностика в цю похмуру та сумну епоху втратила свою життєву реальність і звелася майже виключно до дослідження пульсу та огляду сечі.

Епоха Відродження дає поштовх до звільнення людської думки від гніту метафізики. У XVI та XVII ст. індуктивний, природничо метод мислення та дослідження кладе початок сучасної науковій медицині(Везалій – «Лютер анатомії»; Гарвей – основоположник фізіології кровообігу; Морганьї – засновник органо-локалістичного напряму в патологічній анатомії та медицині). Але дедуктивний метод мислення не здав своїх позицій без бою, боротьба зі змінним успіхом тривала аж до першої третини XIX ст., коли натурфілософія - остання медична умоглядна система - повинна була остаточно поступитися місцем сучасній медицині, що стала на твердий ґрунт природознавства.

У діагностиці цей період часу, на початок ХІХ ст., не відбулося помітного руху вперед; якщо навіть взяти до уваги деякі успіхи у розпізнаванні серцевих захворювань (обмацування серцевої області, огляд яремних вен та каротид) та введення хімічного дослідження сечі.

G початку XIX ст. медицина вступила у період свого розвитку, свідками якого є і ми. Непохитний природничо фундамент дає можливість і гарантію безперервного руху вперед, і цей рух відбувається з зростаючої швидкістю, змінюючи до невпізнанності майже на наших очах весь вид медицини.

Наукові засади сучасних методівдіагностики, що лежать головним чином на розвитку фізики та хімії, почали закладатися ще на початку XVIII ст., але винайдені тоді термометр (Фаренгейт-1723, Цельсій-1744), вушне дзеркало (штучне освітлення барабанної перетинки - 1741) і перкусія. 1761) не знайшли відповідного ґрунту для поширення і не зустріли співчуття. І лише з початку ХІХ ст. починається швидкий розквіт діагностики: в 1808 р., майже через півстоліття після винаходу перкусії Ауенбруггером, з'являється французький переклад його праці, що вже звернув на себе загальну увагу; 1818 р. Корвізар (Corvisart) опубліковує свої спостереження про перкусію; в 1819 р. Лаеннек (Laennec) опубліковує свою працю, про аускультацію; 1839 р. Шкода (Skoda) дає наукове обґрунтування цим методам фізичної діагностики. Розвиваються хімічні та мікроскопічні методи дослідження. У ХІХ ст. розробляється клінічна термометрія.

Великий внесок у діагностику внутрішніх хвороб внесений російськими та радянськими лікарями та вченими. Особливо велике і багатостороннє значення у цьому відношенні мала діяльність основоположників і перетворювачів сучасної російської терапевтичної клініки - С. П. Боткіна, Г. А. Захар'їна та А. А. Остроумова (друга половина XIX століття), які проклали ті головні шляхи і вказали функціонально-фізіологічний напрямок, яким значною мірою і досі ще йде розвиток радянської клініки. Зокрема Боткін, піднявши методику клінічного дослідження на велику наукову висоту, обґрунтував діагностику, що індивідуалізує, - діагностику не хвороби, а хворого. Захар'їн розробив і довів анамнез як метод дослідження хворого до ступеня справжнього мистецтва. Остроумов, спираючись на еволюційний принцип і закони спадковості, розвивав сутнісно конституційну клінічну діагностику. Якщо перкусія та аускультація були перейняті нами, можна сказати, у готовому вигляді, то пальпація, як метод дослідження, піддавалася найбільш детальній розробці та отримала свою найбільш завершену форму в нашій країні від В. П. Образцова (Київ) та його школи (так звана систематична методична глибока ковзна пальпація). У російській та радянській клініці розроблено багато різних і важливих методівта способів приватної діагностики. Деякі з них набули світового визнання та повсюдного поширення. Такі, наприклад, аускультаторний метод визначення артеріального кров'яного тиску Короткова та метод стернальної пункції кісткового мозкуАрінкіна.

Широкий патологоанатомічний контроль діагнозу (Рокитанський, Вірхов) дає діагностиці внутрішніх хвороб можливість подальшого впевненого розвитку. У нас у Союзі цьому особливо сприяла методика комплексного дослідження органів при розтині трупів (головним чином метод повної евісцерації, розроблений Г. В. Шором), обов'язковість розтину всіх померлих у лікувальних закладах та широке поширення за останні 15-20 років клініко-анатомічних конференцій ( А. І. Абрикосов, І. В. Давидовський, С. С. Вайль, В. Г. Гарші не особливо швидкий темп і широкий розмах прийняло розвиток медицини за останні 50 років. і біології зокрема. За цей час зародилися, розвинулися та диференціювалися нові наукові дисципліни, так бактеріологія, серологія, вчення про імунітет, протозоологія, епідеміологія, фізична та колоїдна хімія, ферментологія, рентгенологія, гематологія та багато інших.

Діагностика, широко використовуючи і пристосовуючи для своїх цілей новітні методи дослідження в галузі природознавства, має в своєму розпорядженні в даний час більшим числоммікроскопічних, фізичних, хімічних, фізико-хімічних, бактеріологічних та біологічних лабораторних методів дослідження.

Мікроскопічний (або гістологічний) метод завдяки вдосконаленню мікроскопа та способів фарбування досяг високого ступенядосконалості та дає можливість вивчення морфологічного складу різних відділень та виділень, фізіологічних та патологічних, рідин організму, а також вивчення різних тканин шляхом біопсії. Мікроскопія крові перетворилася на особливий гематологічний спосіб дослідження, що грає значну роль у діагностиці цілого ряду різноманітних захворювань. Дослідження клітинних елементів рідин тіла розвинулося у цитологічний спосіб або цитодіагностику. Введення мікроскопії у темному полі, так званої ультрамікроскопії, дозволяє нам проникати своїм поглядом і за межі мікроскопічної видимості.

Фізичні методи у сучасній діагностиці дуже широко представлені різного роду вимірювальними, реєструючими, оптичними та електричними приладами. Вкажу тільки на деякі області застосування цих методів: вимірювання кров'яного тиску, графічні записи серцевих скорочень, артеріального та венного пульсів, фотографічні записи серцевих тонів та шумів – так звана фонографія – та електричних струмів дії серця – електрокардіографія.

Рентгенологічний спосіб дослідження за 50 років свого існування розвинувся в самостійну дисципліну, і рентгенодіагностика у формі рентгеноскопії, рентгенографії, рентгенокінематографії чудовим чином посилила наш зір, і ми в даний час наочно бачимо справжні розміри серця та його руху, стан кровоносних сосуд його слизової оболонки, камені в нирках або жовчному міхурі, місце і характер патологічних змін у легенях, пухлини в головному мозку і т.д.

Хімічні методи застосування до дослідження сечі, вмісту шлунково-кишкового каналу, крові тощо розкривають нам таємниці внутрішньоклітинного обміну речовин і дозволяють стежити за функцією різних органів.

Фізико-хімічні методи, засновані на молекулярних та колоїдних властивостях рідин тіла, у зв'язку з розвитком фізичної хіміїнабувають все більшого і більшого значення.

Бактеріологічний метод у формі бактеріоскопії та методу культур відіграє надзвичайно велику роль для етіологічної діагностики інфекційних захворювань.
Біологічні методи у формі різних реакцій імунітету (імунодіагностика) мають широке застосування: реакція аглютинації (Gruber-Widal) для розпізнавання черевного тифу, паратифів, висипного тифу, холери, дизентерії та ін; реакція зв'язування комплементу (Bordet – Gengou) – при сифілісі (Wasser-mann), ехінокоці (Вейнберг), туберкульозі (Безрідко); туберкулінові реакції - підшкірна, шкірна, очна та ін. Сюди ж відноситься реакція, що має велике практичне значення, ізогемоаглютинації (визначення груп крові) та ін.

Таке найзагальніших рисах сучасне озброєння діагностики науковими лабораторними методами дослідження.

Всі ці методи характеризуються тим, що ґрунтуються на зорових сприйняттях, як і в інших точних науках. Однак основною особливістю лікарської діагностики є те, що вона не обмежується методами, заснованими тільки на зорових сприйняттях, але використовує й інші органи почуттів, дедалі більше озброюючи їх інструментальною технікою.

Наполегливе прагнення використовувати всі органи наших почуттів для цілей дослідження складає першу характерну рисудіагностика і пояснюється надзвичайною складністю її об'єкта – хворої людини: це – найскладніший біологічний організм, що перебуває до того ж у період захворювання в особливо складних умовах життєдіяльності.

Однак не всі наші органи чуття є однаково добрими аналізаторами зовнішніх явищ. Чим тонший аналізатор, тим вірогідніше одержувані через нього дані, тим правильніший висновок, на ньому заснований, тим ближче, отже, насправді наш діагноз. І навпаки, що грубіше аналізатор, то менш достовірне спостереження, то більше вписувалося можливість помилки. Тому діагностика, змушена через необхідність користуватися всіма доступними їй способами спостереження, цим послаблює силу своїх висновків.

Два фактори визначають гідність наших органів чуття як аналізаторів зовнішнього світу:

1) нижчий поріг роздратування, тобто мінімальне зовнішнє роздратування, яке вже здатне викликати відчуття, і

2) різницевий поріг роздратування, тобто мінімальна зміна ступеня роздратування, яке вже відзначається нами як різниця. Чим нижчий той і інший поріг роздратування, тим точніше аналізатор. З цієї точки зору наші органи почуттів розташовуються в наступному порядку: зір, дотик (у зв'язку з активними руховими відчуттями), слух, нюх і смак.

Таким чином, дані, отримані нами за допомогою зору, найбільш точні і достовірні. Обмацування, яке є комбінацією дотику та активних рухових відчуттів, – другий за точністю спосіб дослідження, оскільки різницевий поріг тут може досягати дуже малої величини. Орган слуху як аналізатор набагато нижчий за перші два. Тому перкусія і аускультація як методи дослідження далеко поступаються огляду і пальпації, і отримані з допомогою дані залишають бажати багато чого у сенсі ясності і точності. У цій неясності сприйняттів – постійне джерело помилок. Звідси зрозуміло прагнення замінити наскільки можна слухові сприйняття зоровими. І діагностика щодо цього порівняно багато чого вже досягла.

Надзвичайно важливе практичне значення має той факт, що всі наші органи почуттів здатні до тренування, відомого виховання та вдосконалення шляхом систематичних вправ.

Характерною рисою лікарської діагностики з методичної точки зору є своєрідний, виключно їй властивий спосіб дослідження шляхом розпитування хворого (анамнез): Цим способом ми прагнемо з'ясувати скарги хворого, його минуле, психічний стан і його індивідуальність. Цей метод практично становить ряд труднощів, і вмінню збирати анамнез треба вчитися щонайменше, ніж вмінню об'єктивно досліджувати, тим паче що правильне збирання анамнезу, безсумнівно, засвоюється важче, ніж методика об'єктивного дослідження.

Далі, характерна властивість діагностики - це необхідність індивідуалізувати кожного хворого, тобто вловити, зрозуміти та оцінити ту неповторну комбінацію фізичних та психічних, фізіологічних та патологічних особливостей, яку даний хворий у даний моментсобою є.

Сучасна діагностика у всеозброєнні всіх своїх методів дослідження має потужну аналітичну силу, але перед нею стоять завдання і синтетичного порядку: оцінка стану та діяльності окремих органів, їх систем та всього організму в цілому. Для цього необхідне поєднання ряду окремих симптомів в одну загальну картину. До цього завдання прагне функціональна діагностика, яка, проте, по відношенню до більшості органів і систем знаходиться ще в періоді розробки; найбільш розроблена вона по відношенню до шлунково-кишкового тракту і нирок, менше - до серцево-судинної системиі печінки і майже намічається по відношенню до інших систем організму (кровотворні органи, вегетативна нервова система, залози внутрішньої секреції).

Нарешті, останнім часом перед діагностикою з дедалі більшою і більшою наполегливістю й у новому, ширшому висвітленні постає завдання розпізнавання та оцінки психічного станута внутрішнього життя кожного хворого. Бо нині не підлягає жодному сумніву, що нервово-психічний чинник, особливо аффективно-эмоциональные переживання депресивного характеру, мають значення для виникнення, перебігу і результату багатьох захворювань. Виникає, отже, необхідність розробки методів елементарного психологічного та психопатологічного аналізу для потреб повсякденного лікарського дослідження у всіх галузях практичної медицини. Таким чином, намічається новий і важливий компонент у загальному ході розпізнавального процесу - діагноз особистості хворого та оцінка її реакції.

Такі минуле, сьогодення та можливо найближче майбутнє діагностики, такі її особливості як методичної основи практичної медицини. Медицина тісно пов'язана з іншими областями наукового знання. Загальна сума знань зростає з величезною швидкістю. Методи дослідження все множаться та ускладнюються. Майже кожен з них, узятий у всьому його обсязі, в змозі поглинути всю увагу і час вивчає його особи, а тим часом вся діагностика з усією множиною її методів - лише один з етапів діяльності лікаря біля ліжка хворого і лише одна з численних медичних дисциплін курсу наук.

Велика кількість фактичного запасу наукових знань, необхідних лікареві„ все зростаюча швидкість його накопичення, постійне збагачення та ускладнення методики та техніки досліджень та своєрідні труднощі їх практичного застосування біля ліжка хворого - все це змушує серйозно замислитися над завданням вивчення та освоєння всього цього матеріалу взагалі та діагностики в зокрема.

Вимоги, які висуваються нині до медичної школи, надзвичайно високі. Радянський лікар має бути у всеозброєнні передової медичної теорії та сучасної медичної техніки, бо ніде і ніколи завдання забезпечення кожного громадянина висококваліфікованої медичною допомогоюне ставилася і не дозволялася так, як у час у СРСР. Завдання медичної школи потрібно бачити в тому, щоб дати в руки майбутньому лікарю необхідну загальномедичну підготовку, хорошу лікарську техніку, сучасну наукову методику та міцні навички до самостійної роботи, за допомогою яких він міг би надалі спеціалізуватися та вдосконалюватись у будь-якій галузі медицини та не відставати від постійного руху вперед.

Діагностика - предмет суто методичний; її зміст становлять різні методи дослідження. Жодний детальний і найяскравіший виклад методів дослідження з кафедри не може до кінця навчити діагностиці. Всі методи спочивають на сприйняттях того чи іншого з органів чуття, а в діагностиці, як уже говорилося, майже всіх почуттів одночасно. Ця обставина пояснює труднощі, які є діагностикою. Тільки шляхом повторних, тривалих та самостійних вправ можна відповідним чином виховати свої органи почуттів, можна опанувати вміння спостерігати та досліджувати. Цим пояснюється, чому досвідчений лікар бачить, чує і відчуває те, чого не помічає малодосвідчений. Але те саме справедливо і для лікарського мислення, яке також виробляється за допомогою постійної вправи, шляхом активної самостійної роботи. Закон, за яким розвиток індивідуума повторює розвиток виду, має значення: він докладемо й у освіти. Щоб стати вченим або лікарем, потрібно в скороченому вигляді та прискореним кроком пройти весь шлях людської думки та досвіду в цьому відношенні: потрібно навчитися спостерігати, помічати у приватному загальне, загалом схоплювати індивідуальне, бачити закономірність у зміні явищ тощо. самостійна робота в одній області та з одним методом, як всяке тренування у відомому напрямку, надзвичайно полегшує надалі засвоєння інших методів та роботу в інших областях.

Отже, практична медицина взагалі, і діагностика як її методична основа зокрема, зважаючи на властиві їм особливості, вимагають і особливого підходу до їх вивчення та засвоєння. Тут більш ніж будь-де справедливо становище, що сутність освіти завжди полягає в самоосвіті.

Тільки шляхом дійсно самостійної роботи, шляхом постійного виховання своїх органів сприйняття, шляхом наполегливого активного мислення можна опанувати методику, зате, володіючи нею, вже не важко набувати необхідних знань і досвіду.

Зрозуміло, найважливішою і вирішальною передумовою найбільш успішного і вмілого використання сучасних методів лікарської діагностики є оволодіння основним методом пізнання життя як діалектичного процесу - діалектичним матеріалізмом. Тільки за допомогою цього методу можливий той поглиблений аналіз та подальший синтез складної взаємодіїбіологічних та соціальних факторів, який дозволяє встановити правильний індивідуальний діагноз та застосувати дієву терапію

Діагностика є основною формою пізнавальної діяльності лікаря. «Встановлення діагнозу є складним пізнавальним процесом, сутністю якого є відображення об'єктивно існуючих закономірностей у свідомості лікаря. Перед ним стоїть по суті те саме завдання, що й перед будь-яким іншим дослідником – встановлення об'єктивної істини», - зазначали теоретики медицини, філософи Царегородцев Г.І. та Єрохін В.Г.

Діагностичний процес складається з наступних етапів: обстеження хворого, аналіз отриманих фактів та створення синтетичної картини захворювання у даного хворого, побудова діагнозу, перевірка істинності діагнозу та його уточнення в ході лікування хворого, прогноз захворювання та його наслідків.

До початку діагностичних заходів у лікаря на основі даних опитування хворого (анамнезу) та власних спостережень, співвіднесених із професійними знаннями, формується гіпотеза діагнозу, в якому тісно переплетені елементи об'єктивного та суб'єктивного знання. Подальші діагностичні заходи спрямовані на максимальне наближення гіпотетичного знання діагнозу до справжнього знання, що ґрунтується на об'єктивних даних.

Лікар, «приступаючи до огляду та об'єктивного обстеження хворого, призначаючи додаткові лабораторні проби та дослідження, він по суті вже має на увазі певний план обстеження та деякий набір гіпотез щодо можливого діагнозу хвороби. …На стадії осмислення отриманих даних, у процесі диференціальної діагностики, лікар виступає аж ніяк не як «чистий» теоретик. Він постійно звіряє свій перебіг думки з об'єктивними показниками розвитку захворювання, аналізує динаміку зміни симптомів захворювання, шукає нові емпіричні докази своєї гіпотези».

На кожному з цих етапів здійснюється тісна взаємодія чуттєвої та раціональної сторін пізнання, проявляється об'єктивне та суб'єктивне у картині хвороби конкретного хворого.

«Діагностичний процес має деякі специфічні риси, що відрізняють його від інших видів пізнавальної діяльності. Насамперед, діагностика, як це випливає із значення терміна «діагноз», є процес розпізнавання», тобто. це процес встановлення окремого прояву патологічного процесу певного типу. В індивідуальній картині хвороби виявляються як загальні, і приватні, специфічні даної людини особливості конкретного захворювання.

Одне і те ж захворювання протікає у різних людейз різною комбінацією характерних та нехарактерних для нього симптомів. У кожного хворого конкретна хвороба протікає не "суворо за правилами", а з урахуванням індивідуальних особливостей його організму, його особистості. У медичній практиці часто трапляються «атипові» випадки. Це вияв загального в індивідуальному, специфічному. Складність діагностики проявляється насамперед у тому, щоб у індивідуальному побачити загальне та застосувати необхідні методи та засоби з урахуванням загального та індивідуального. «По суті… «мистецтво» діагностики є індивідуалізацією діагностики нозологічної форми хвороби з урахуванням особливостей хворого та інших конкретних обставин».

«Переплетення різних зовнішніх і внутрішніх, часом випадкових обставин перетворює діагностичну діяльність на справді творчий акт».

Встановлений діагноз може мати різний рівень істинності, тобто. знання про наявне в людини захворювання може мати різний ступінь повноти та відповідності об'єктивної реальності. Ця проблема медичного пізнання безпосередньо пов'язана з проблемою лікарських помилок.

Проблема лікарських помилок – це позначення проблеми помилок, які здійснюються в ході своєї професійної діяльностімедичних працівників.

В даний час прийнято розрізняти помилки, викликані об'єктивними та суб'єктивними причинами. В основі такого підрозділу лежать відмінності між помилкою та власною помилкою. Наприклад, якщо лікар стикається у своїй практиці з новим, невідомим науці захворюванням і не знаючи цього, намагається пояснити його за допомогою наявних у нього знань і уявлень, він помиляється. Причини помилки у разі ні від цього, ні від будь-кого іншого залежать. Коли ж лікар діє неправильно через прогалини у своїй освіті чи нездатності правильно оцінити об'єктивно складну ситуацію, то говорять про лікарську помилку.

Усі джерела діагностичних помилок пов'язані з процесом взаємодії суб'єкта, що пізнає (медичного працівника) з певним об'єктом медичного пізнання. Тому «підрозділ помилок на об'єктивні та суб'єктивні цілком належить до діяльності суб'єкта пізнання – окремого лікаря».

Немає таких професій, фахівці яких не помилялися б у своїй практичній діяльності. Ще древні римляни сформулювали своє спостереження про помилки як аксіоми: «Кожній людині властиво помилятися» (Errare humanym est). Помиляються, звісно, ​​і медичні працівники. Але відмінною особливістюлікарських помилок є те, що їх наслідком є ​​збитки, завдані здоров'ю, а в широкому значенніта життя іншої людини.

До суб'єктивних джерел професійних помилок медичних працівників відносяться: недостатня професійна підготовка, наявність прогалин у професійних знаннях, перебільшення значення показань власних органів чуття, невміння логічно мислити, неправомірні узагальнення та висновки, упереджені переконання, тиск чужої думки, недобросовісне ставлення до своїх професійних .

До об'єктивних причин медичних, зокрема і діагностичних помилок відносять усе, що з загальним рівнем розвитку медичного знання, з реальними можливостями встановлення діагнозу, тобто. всі ті умови, які не залежать від волі та знань окремих людей.

Помиляються і високо кваліфіковані фахівці, і тут причини вже іншого характеру: складність перебігу захворювання, недостатність знань із цього питання у медичній науці. І в цих випадках велике значення набувають творчого підходу до вирішення наявної проблеми, професійна інтуїція фахівця.

У медичній етиці існує поняття «лікарська помилка». Воно досі багато в чому залишається дискусійним, а в умовах сучасної медицини наповнюється новим етико-філософським та правовим змістом.

Недбалість, недбалість, нестача професійних знань та вмінь, що спричинили заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта (а в крайніх випадках – смерть) у різні історичні періоди існування медицини мали різні наслідки для лікаря (або іншого медичного працівника).

У законах царя Хаммурапі, який правив у середині 2-го тисячоліття е., перераховані покарання помилкове лікування. Наприклад, якщо в результаті невдало зробленої операції пацієнт позбавлявся зору, то лікар позбавлявся рук. Таким чином, у суспільстві культивувалась відповідальність медика за свої професійні дії.

На ранніх етапах становлення вітчизняної медицини дії лікаря прирівнювалися до чаклунства, до «волхування – чарівництва». У період петровських реформ було видано Указ, яким у обов'язок лікарів вводилося обов'язкове розтин трупів у разі смерті людини. Це стало першим кроком до наукового осмислення правильності діагностики та лікування хворих, встановлення та аналізу помилок лікарів.

Останні десятиліття 20 в. у зв'язку з розширенням прав громадян, збільшенням цінності людського життявсе більшого поширення набуває система правового покарання медичних працівників за завдання шкоди здоров'ю пацієнта.

Зразком ставлення лікаря до своїх професійних помилок багатьма вважається ставлення до них видатного лікаря та вченого Пирогова. Він вважав, що лікарі повинні отримувати максимум повчального зі своїх професійних помилок, збагачуючи як власний досвід, так і сукупний досвід медицини. Тільки такий шлях відповідає вимогам професійної медичної етики, і лише така життєва позиція може відшкодувати «зло лікарських помилок».

Видатний вітчизняний лікар І.А.Кассирський справедливо зазначав: «... Лікарські помилки – це серйозна і актуальна проблема лікування. Треба визнати, що як би добре не було поставлено медичну справу, не можна уявити собі лікаря, який уже має за плечима великий науково-практичний стаж, з прекрасною клінічною школою, дуже уважного і серйозного, який у своїй діяльності міг би безпомилково визначати будь-яке захворювання і так а безпомилково лікувати його, робити ідеально операції».

Своєрідною віхою історія формування сучасних поглядів на лікарські помилки були роботи І.В.Давыдовского. Нові акценти у змісті поняття "лікарські помилки" у І.В.Давидовського зводяться до наступного:

1. "Лікарські помилки є прикрим шлюбом у лікарській діяльності". На жаль, неможливо уявити лікаря, який не робив би діагностичних та інших професійних помилок. Справа у надзвичайній складності об'єкта.

2. Актуальність проблеми лікарських помилок має об'єктивні причини. Насамперед, слід відзначити різко зрослу "активність" сучасних методів лікування та діагностики, а також негативні сторонипрогресуючою спеціалізацією в медицині.

3.Реєстрація, систематизація та вивчення лікарських помилок повинні проводитися планомірно та повсюдно. Основною метою такої діяльності в рамках кожної клінічної установи має бути педагогічна турбота про зростання професіоналізму, лікарів лікарні.

4. Принципово важливим під час аналізу лікарських помилок є диференціювання незнання від невігластва, інакше кажучи: лікар - всього лин людина, міра, його відповідальності за професійні помилки (у юридичному, а й у морально-етичному плані) повинна мати деякі об'єктивні критерії. Якщо лікар не знає елементарних основ анатомії, фізіології та клініки – він має бути усунений від роботи.

Вужчий сенс термін "лікарської помилки" був придбаний в подальшому в судовій медицині. Всі несприятливі наслідки лікування, причинно пов'язані з діями лікаря, вона поділяє на кримінально-карні діяння, лікарські помилки та нещасні випадки. Справді, життя і здоров'я людини, що знаходяться під захистом кримінально-правового законодавства. Якщо бути послідовним, то кожен випадок несприятливого результату лікування слід піддавати кримінально-правовому розгляду. Очевидно, що це соціально не доцільно, практично неможливе, нарешті, безглуздо. "Лікарські помилки" вибачають через якісь об'єктивні та суб'єктивні обставини, умови, властиві самій медичній практиці.

Теза про "праві лікаря на помилку" неспроможна і з погляду логіки, і з погляду світоглядної.

З погляду логіки: не можна справжнє видавати за належне, професійні посмішки лікарів - "прикрий шлюб" - трапляються через неконтрольовані лікарем обставини, а не по праву.

З погляду світоглядної: якщо професійна діяльність лікаря свідомо орієнтується на помилки, то втрачає свою гуманістичну природу. Ідея "права на помилку" деморалізує лікаря.

Виняткової уваги клініцистів, фармакологів, усіх медичних працівників заслуговують на ускладнення медикаментозного лікування.

У понятті «лікарська помилка» наголошується на більш суб'єктивній стороні професійної діяльності медичного працівника, його вміння застосовувати загальні положення медичної науки до окремих випадків захворювань, оцінка помилкових професійних дій з позицій відповідальності (моральної, правової).

Поняття «ятрогенія» багато в чому співвідноситься з поняттям «лікарської помилки». Нині це поняття означає …………………….

Причиною ятрогенів є професійні помилки медичних працівників.

Професійні помилки медичних працівників через надзвичайну їх значущість для інших людей повинні бути тим негативним досвідом, який має всебічно аналізуватися з метою запобігання його повторенню в майбутньому. Кожна помилка має бути оцінена власною совістю людини-фахівця. Це професійний обов'язок медичного працівника. Л.Н.Толстой писав: «Намагайся виконати свій обов'язок, і ти відразу дізнаєшся, чого ти стоїш».

 

Можливо, буде корисно почитати:

• Римська імперія. Стародавній Рим. Римська імперія: прапор, герб, імператори, події Що виникло на місці римської імперії;
• До чого сниться, що хлопець кидає мене;
• Сир філадельфія Домашні рецепти сиру «Філадельфія»;
• Ворожіння на кавовій гущі значення півень;
• Кулемети Росії Калашніков - провідний післявоєнний розробник ссср;
• Гени мітохондріальної днк;
• Сумісність Риб і Риб: безкорислива любов чи нестабільні відносини Сумісність по гороскопу риби немов;
• Як повернути коханого чоловіка без спілкування - перевірені змови сильних відунів Як повернути людину до себе;