Емпіричне та теоретичне знання в медицині. Проблеми критерію істини у філософії та медицині

філософія медицина захворювання пізнання

Діагноз у клінічній медицині - це короткий висновок про сутність захворювання та стан хворого.

Діагностика складається з трьох основних розділів: а) семіології – вчення про симптоми; б) методів діагностичного обстеження; в) методологічних основ, що визначають теорію та методи діагнозу (Постовіт В.А., 1991)

Діагноз – це головна, серцевинна сутність клінічної медицини. Діагноз має бути правильним, розгорнутим та раннім. В основу діагнозу покладено нозологічний принцип, що включає назву певної хвороби відповідно до існуючої номенклатури. За способом побудови та обґрунтування діагнозу виділяють два його види - прямий та диференціальний. Суть першого (прямого) у тому, що лікар, зібравши всі його типові, чи патогномонічні, ознаки розглядає їх з погляду лише одного передбачуваного захворювання. Сутність диференціального діагнозу полягає в тому, що з ряду різних захворювань, що мають багато загальних ознак, після встановлення відмінностей, виключають те чи інше захворювання. Диференціальна діагностика полягає в порівнянні даної конкретної клінічної картини з низкою інших клінічних картин з метою ідентифікації однієї з них та виключення інших.

Ознакою у діагностиці хвороб можуть бути "симптом", "синдром", "симптомокомплекс", "клінічна картина". Ці ознаки розрізняються за своєю специфічністю та ступенем спільності. Симптом - це одиничний (специфічний чи неспецифічний) ознака. Симптоми можуть бути поділені на явні та приховані. Перші виявляються безпосередньо органами чуття лікаря, другі – за допомогою лабораторно-інструментальних методів дослідження. Симптомокомплекс – неспецифічна комбінація, проста сума симптомів. Синдром – специфічна комбінація внутрішньо взаємопов'язаних кількох симптомів. Специфічний симптом, симптомокомплекс, синдром відносяться до особливих ознак. Клінічна картина – вся сукупність симптомів та симптомокомплексів – є загальним (класичним) ознакою хвороби. Однак ознаки хвороби в класичному загальному вигляді, коли є всі симптоми та симптомокомплекси, рідко зустрічаються насправді. Тому загальний ознака виявляється через поодинокі ознаки та його особливі поєднання.

Лише в порівняно поодиноких випадках при виявленні патогномонічного або високоспецифічного симптому (симптомокомплексу) можна поставити достовірний нозологічний діагноз. Значно частіше лікар має справу з сукупністю у хворого на загальні, неспецифічні симптоми і повинен витратити значні зусилля на їх аналіз. При цьому в діагностиці симптоми повинні не механічно підсумовуватись, а взаємопов'язуватися з урахуванням значущості кожного з них.

Клінічний досвід свідчить, що з трьох розділів діагностики лікарська логіка є найбільш важливим, бо семіологія і лікарська техніка, що постійно розвивається, мають підлегле значення. Наприклад, одним із видів висновку є аналогія - про подібність і відмінність симптомів у конкретного хворого з симптомами відомих хвороб. Більш складними методами у гносеологічному процесі є індукція та дедукція.

Індукція - це метод дослідження, що полягає у русі думки від вивчення приватного до формулювання загальних положень, тобто діагностичне мислення рухається від окремих симптомів до встановлення нозологічного діагнозу. Дедукція - це висновок, що рухається від знання більшої спільності до знання меншого ступеня спільності. Логічна структура клінічного діагнозу - ось ключовий шлях, що дозволяє з високим ступенем ефективності вирішувати будь-яку діагностичну задачу або максимально наближатися до її вирішення. Навіть при недостатній ерудиції у питаннях суміжної спеціальності лікар, використовуючи логіку клінічного мислення, не пройде повз неясний феномен, а спробує за допомогою прийомів діагностичної логіки та залучення на кожному логічному етапі необхідної інформації з'ясувати патологічну сутність хвороби та міру її небезпеки для хворого.

Рух пізнання у діагностичному процесі проходить ряд етапів, що відображають аналітичну та синтетичну діяльність лікаря. Так, на думку В.П.Казначаєва та А.Д.Куїмова всю логічну структуру постановки клінічного діагнозу після безпосереднього (емпіричного) сприйняття хворого, як конкретної тотожності, можна розділити на 5 етапів:

Перший етап (перший рівень абстракції): з'ясування анатомічного субстрату хвороби, тобто її локалізації в організмі.

Другий етап (другий ступінь абстракції): з'ясування патологоанатомічної та патофізіологічної природи патологічного процесу.

Третій етап ( найвищий ступіньабстракції): формування робочої діагностичної (нозологічної, рідше синдромної) гіпотези.

Четвертий етап: з'ясування міри ймовірності діагностичної гіпотези шляхом диференціальної діагностики.

П'ятий етап (синтетичний, повернення від абстрактного діагнозу до конкретного): з'ясування етіології та патогенезу, формулювання клінічного діагнозу з урахуванням усіх особливостей даного захворювання, складання плану лікування, визначення прогнозу хвороби, подальша перевірка діагностичної гіпотези у процесі обстеження, спостереження та лікування хворого.

У схемі діагностичного процесу В.А.Постовіта виділено три його фази:

1. Виявлення всіх симптомів захворювання, включаючи і негативні симптоми, при клінічному та лабораторному обстеженні. Це фаза збору відомостей про захворюваність у конкретного хворого;

2. Осмислення виявлених симптомів, «сортування» їх, оцінка за ступенем важливості та характерності та зіставлення із симптомами відомих захворювань. Це фаза аналізу та диференціації;

3. Формулювання діагнозу захворювання на основі виявлених ознак, об'єднання їх у логічне ціле – фаза інтеграції та синтезу.

Однак поділ діагностичного процесу на окремі етапи є умовним, бо в реальній діагностиці неможливо провести межу між етапами цього процесу, точно визначити, де завершується один і починається другий. У реального життядіагностичний процес безперервний, жорстко обмежений у часі і жодних чітко окреслених періодів та послідовного переходу розумового процесу в ньому немає, тому лікар класифікує симптоми безперервно, під час самого дослідження хворого.

Клінічне мислення - це специфічна розумова свідома та підсвідома діяльність лікаря, що дає можливість найбільш ефективно використовувати дані науки, логіки та досвіду для вирішення діагностичних та терапевтичних завдань щодо конкретного хворого. Основні форми клінічного мислення здійснюються через аналіз та синтез.

У діагностичної діяльності багато здогадів - про гіпотез, тому лікар повинен постійно обмірковувати і розмірковувати, враховуючи як безперечні, а й труднообъяснимые явища. Попередній діагноз майже завжди є більш-менш ймовірною гіпотезою.

На думку Е.И.Чазова, успіхи професійної діагностичної діяльності лікаря зрештою визначаються логіко-методологічними можливостями його лікарського мислення.

Потреба знання лікарями логіки сьогодні особливо зростає, бо стає очевидним, що значна частина діагностичних помилок - це не стільки результат недостатньої медичної кваліфікації, скільки майже невідворотне наслідок незнання та порушення найпростіших елементарних законів логіки. Ці закони будь-якого виду мислення, зокрема лікарського, мають нормативний характер, оскільки вони відбивають об'єктивну визначеність, відмінності та зумовленість явищ матеріального світу.

Основні правила логічно стрункого лікарського мислення розкриваються у чотирьох законах логіки – законах вивідного знання. Закон тотожності характеризує визначеність мислення.

Послідовність мислення визначається законом несуперечності та законом виключеного третього. Доказовість мислення характеризується законом достатньої підстави.

Вимоги логічного закону - закону тотожності - полягають у тому, щоб поняття про предмет дослідження (наприклад, про симптом, нозологічної одиниці тощо) має бути точно визначено та зберігати свою однозначність на всіх етапах розумового процесу. Закон тотожності виражається формулою: « А є А». При цьому під А може мислитися будь-який динамічний або відносно стійкий об'єкт (процес, ознака процесу), аби в ході роздуми якраз взяте зміст думки про об'єкт залишалося постійним. У діагностичній практиці дотримання закону тотожності вимагає, передусім, конкретності та визначеності понять. Підміна поняття, тези, що відображає явище, що обговорюється в його суттєвих принципах, є частою причиноюбезплідних дискусій серед спеціалістів різних профілів. Значення у діагностичній роботі закону тотожності постійно зростає. З розвитком медичної науки уточнюються як назви багатьох хвороб, відкриваються їх різновиду, з'являються нові засоби обстеження хворого, разом із нею, додаткові діагностичні ознаки. Нерідко істотно змінюється і зміст понять, що використовуються в діагностиці (симптомів, синдромів, нозологічних одиниць). Зміна екологічних умов та темпів життєдіяльності людей породжує хвороби, які раніше не зустрічалися. Закон тотожності вимагає постійного оновлення та уточнення міжнародної та національної номенклатури нозологічних форм, класифікацій хвороб та використання їх у повсякденній діагностичній діяльності лікарем будь-якої спеціальності.

Закон несуперечності вимагає послідовності у міркуваннях, усунення суперечливих, що виключають одне одного понять та оцінок явищ. Цей закон виражається формулою: «судження А є» і «А не є» не можуть бути одночасно істинними. Порушення закону протиріччя виявляється в тому, що істинна думка стверджується одночасно і нарівні з думкою їй протилежною. Найчастіше це виникає у тому випадку, коли висновок про сутність захворювання базується на аналізі неспецифічних симптомів і лікар не вжив належних заходів до виявлення патогномонічних ознак нозологічної форми. Подібна ситуація виникає і у випадках, коли діагностична гіпотеза ґрунтується на частині клінічної симптоматики і не враховуються інші ознаки захворювання, що суперечать висловленому судженню. Формально-логічні протиріччя не можна поєднувати з діалектичними протиріччями в об'єктивній реальності та пізнанні.

Закон виключення третього, що з закону несуперечності, виражається формулою: «А є або У, або В». Цей закон говорить, що два суперечливі висловлювання про один і той самий предмет одночасно і щодо один одного не можуть бути разом істинними і хибними. І тут із двох суджень вибирають одне - істинне, оскільки третього проміжного судження, яке також має бути істинним, немає. Наприклад, пневмонія в певних умовах може бути або основним захворюванням, що призвело до смерті хворого, або тільки ускладненням інших захворювань.

Логічний закон достатньої підстави виражається у формулі: «якщо є В, тобто як його основа А». Закон свідчить, що будь-яка підстава, щоб бути істинною, повинна мати достатню підставу. Обґрунтованість діагнозу спирається на встановлення специфічних для даної нозологічної форми симптомів та синдромів, які у свою чергу також мають бути обґрунтованими. Для обґрунтування діагнозу використовують перевірені практикою істини сучасної медичної науки. Найбільш достовірним буде діагноз у лікаря, який постійно використовує новітні досягнення практичної та теоретичної медицини. Порушення закону достатньої підстави продовжує залишатися джерелом протиріч у деяких сучасних уявленнях про патогенез низки захворювань, а також труднощів, пов'язаних із відтворюваністю одного і того ж клінічного та патологоанатомічного діагнозу різними фахівцями.

Практична перевірка істинності діагнозу є складною проблемою нині. У цьому плані судження про правильність діагнозу на підставі ефективності лікування хворих має відносне значення, оскільки лікування може бути незалежним від діагнозу у випадках, коли захворювання розпізнають, але погано лікують або стан хворих погіршується при неясному діагнозі. Крім того, патогенетична терапія може виявитися ефективною на певних етапах перебігу великої групи захворювань, що мають різну етіологію, але деякі загальні механізми розвитку. Все ж таки в частині спостережень і зараз цей метод перевірки істинності діагнозу може мати позитивне значення.

Значно частіше для виявлення діагностичних помилок (істинності клінічного діагнозу) використовують такі два методи:

1) вивчення ступеня збігу діагнозів одних медичних закладів (поліклінік) з діагнозом інших установ (стаціонарних відділень лікарень) – опосередкована перевірка істинності діагнозу;

2) звірення клінічних та патологоанатомічних діагнозів за низкою параметрів, визначених відповідними методичними розробками- Безпосередня перевірка істинності діагнозу.

Однак, слід врахувати, що ефективність клініко-патологоанатомічних зіставлень (не тільки на аутопсіях та наступних клініко-анатомічних конференціях, а й на операційних та біопсійних матеріалах) залежить від цілого ряду об'єктивних та суб'єктивних факторів, насамперед визначається матеріально-технічною оснащеністю відділень патологоанатом , професіоналізмом патологоанантома та лікаря, ступенем співробітництва їх у складній роботіз виявлення сутності страждання, причини та механізму смерті пацієнта.

Нозологічна форма (нозологічна одиниця) – певна хвороба, яку виділяють як самостійну, як правило, на основі встановлених причин, механізмів розвитку та характерних клініко-морфологічних проявів.

Так само, в сучасній медицині має поширення антинозологізм, який стверджує, що існують лише хворі, але не існує хвороб.

Таким чином, можна зробити висновок, що важлива опорна частина клінічного діагнозу - це знання семіології та вміння логічно мислити. У той же час, опорними частинами діагнозу є усвідомлений клінічний досвід лікаря, а також його специфічне інтуїтивне мислення.

Діагностика(грец. diagnō stikos здатний розпізнавати) - розділ клінічної медицини, що вивчає зміст, методи та послідовні ступені процесу розпізнавання хвороб або особливих фізіологічних станів. У вузькому сенсі діагностикою називають сам процес розпізнавання хвороби та оцінки індивідуальних біологічних особливостей та соціального статусу суб'єкта, що включає цілеспрямоване медичне обстеження, тлумачення отриманих результатів та їх узагальнення у вигляді встановленого діагнозу.

Діагностикаяк науковий предмет включає три основні розділи: семіотику; методи діагностичного обстеження хворогочи діагностичну техніку; методологічні основи, що визначають теорію та методи діагнозу.

Методи діагностичного обстеження хворого поділяють на основні та додаткові, або спеціальні. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження. анамнез, огляд хворого, пальпація, перкусія, аускультація.Спеціальні методи розвиваються паралельно розвитку природничих наук та медичних знань; вони визначають високий потенціал діагностичних можливостей, включаючи дослідження на субклітинному рівні та обробку медичних даних за допомогою ЕОМ. Практичне використання спеціальних діагностичних методів визначається сучасними вимогами до клінічного діагнозу, що ґрунтується на нозологічному принципі та включає етіологічний, морфологічний, патогенетичний та функціональний компоненти, які з достатньою повнотою повинні характеризувати особливості виникнення та перебігу хвороби. Зі спеціальних методів широко поширені рентгенодіагностика, радіонуклідна діагностика , електрофізіологічні дослідження (у т.ч. електрокардіографія, електроенцефалографія, електроміографія), методи функціональної діагностики, лабораторна діагностика(включаючи цитологічні, біохімічні, імунологічні дослідження, мікробіологічну діагностику). У великих стаціонарах та діагностичних центрах використовуються високоінформативні сучасні спеціальні методи - комп'ютерна томографія, ультразвукова діагностика, ендоскопія.Лабораторна техніка, реактиви та результати аналізів підлягають періодичній спеціальній перевірці з метою контролю за якістю лабораторних досліджень. Діагностичні прилади та апарати також повинні піддаватися метрологічному контролю для забезпечення точності, відтворюваності та порівнянності результатів їх застосування.

Використання спеціальних методів діагностичного обстеження не замінює діагностичну діяльність лікаря. Лікар повинен знати можливості методу та уникати висновків, неадекватних цим можливостям. Наприклад, за змінами ЕКГ без урахування клініки неправомірно такий висновок, як «зниження кровотоку в міокарді», бо кровотік та кровопостачання міокарда не можуть бути виміряні електрокардіографічно. Наявне різноманіття та подальший розвиток спеціальних діагностичних методів передбачають удосконалення процесу діагностики лише у зв'язку з оволодінням її методологічними основами та за умови відповідного зростання професійної кваліфікації лікарів.

Методологічні основи діагностики формуються на засадах загальної теорії пізнання (гносеології), на методах дослідження та мислення, загальних для всіх наук. Як науковий методдіагностика базується на використанні історично сформованих знань, на спостереженні та досвіді, порівнянні, класифікації явищ, розкритті зв'язків між ними, побудові гіпотез та їх перевірці. Разом з тим діагностика як особлива область гносеології та самостійний розділ медичних знань має низку специфічних рис, головна з яких визначається тим, що об'єктом дослідження є людина із властивою їй особливою складністю функцій, зв'язків та взаємодії із навколишнім середовищем. Особливістю діагностики є також її зв'язок із загальною теорією патології, тому історично розвиток діагностики як форми пізнання визначався головним чином заломленням загальних філософських знань у конкретних питанняхрозвитку медичної теорії, уявленнях про здоров'я та хворобу, про організм, його зв'язок із середовищем та співвідношення у ньому частин і цілого, у розумінні причинності та законів розвитку хвороби.

У сучасній медицині теорія патології спирається на принципи детермінізму, діалектичної єдності організму та середовища (включаючи її географічну, біологічну, екологічну, соціальну та інші характеристики), історичної, еволюційної обумовленості реакцій організму на ушкодження, насамперед реакцій пристосування.

У методичному відношенні діагностика також має низку особливостей. По-перше, складність об'єкта вивчення визначає існування в діагностиці рідкісного для однієї науки різноманіття методик дослідження, як власних, і запозичених практично з усіх розділів фізики, хімії, біологічних наук. Це вимагає багатосторонньої підготовки лікарів та особливої ​​систематизації знань з природничих наук, призначеної спеціально для вирішення різних варіантів діагностичних завдань.

По-друге, на відміну від інших наук, де об'єкт дослідження розпізнається за суттєвими та постійними ознаками, у медицині розпізнавання хвороби часто ґрунтується на недостатньо виражених малоспецифічних ознаках, причому частина з них нерідко відноситься до так званих суб'єктивних симптомів, які, хоч і відображають об'єктивні процеси в організмі залежать також від особливостей вищої нервової діяльності хворого і можуть бути джерелом діагностичних помилок.

По-третє, діагностичне обстеження не повинно завдавати хворому на шкоду. Тому прямий і точний, але потенційно небезпечний для хворого метод діагностичного дослідження зазвичай замінюється на практиці різноманітними непрямими. точними методамита прийомами діагностики. Внаслідок цього у діагностичному процесі істотно зростає роль лікарських висновків, так званого клінічного мислення.

Нарешті, особливості діагностичного процесу визначаються обмеженістю часу та можливостей для обстеження хворого при станах, які потребують невідкладного лікування. У зв'язку з цим велике значення має діагностичний досвід лікаря, що визначає здатність швидкого розпізнавання провідної у даного хворого патології на підставі подібності комплексу ознак з лікарем, що вже спостерігався, раніше і тому мають для лікаря синдромну або навіть нозологічну специфічність, що не піддається, однак, абстрактному опису. Саме в цьому сенсі можна говорити про роль діагностики так званої лікарської інтуїції.

Процес встановлення діагнозу хвороби при первинному обстеженні хворого включає аналіз, систематизацію, та був узагальнення симптомів хвороби як нозологічного чи синдромного діагнозу чи формі побудови діагностичного алгоритму.

Визначення хвороби як нозологічної одиниці становить відповідальний та найважливіший етап діагностики. Передумовує встановлення діагнозу залежно від збігу всієї картини хвороби з відомими клінічними проявами, типовими для певної нозологічної форми (специфічний симптомокомплекс), або за наявності патогномонічного для неї симптому.

Синдромний діагноз може бути важливим щаблемдо діагнозу хвороби Але той самий синдром може формуватися при різних захворюваннях під впливом різних причин, що характеризує синдроми як відображення певної патогенетичної сутності, як результат обмеженої кількості типових реакцій організму на ушкодження. У зв'язку з цим синдромний діагноз має ту перевагу, що, будучи встановленим при найменшому обсязі діагностичних досліджень, він достатній для обґрунтування патогенетичної терапії або оперативного втручання.

Діагностичний алгоритм - це розпорядження послідовності елементарних операцій та дій для встановлення діагнозу будь-якої з хвороб, що виявляються даною сукупністю симптомів або даним синдромом (див. Алгоритм діагностичний). У своєму досконалому вигляді діагностичний алгоритм складається для кібернетичних методів діагностики, що передбачають застосування ЕОМ (див. Кібернетикау медицині). Проте явно чи неявно процес лікарської діагностики майже завжди алгоритмізований, т.к. шлях до достовірного діагнозу навіть за наявності високоспецифічних (але не патогномонічних) симптомів йде через проміжний можливий діагноз, тобто. побудова діагностичної гіпотези, та був перевірку її даними цілеспрямованого дообстеження хворого. У процесі діагностики кількість гіпотез має бути зведена до мінімуму (принцип «економії гіпотез») у прагненні пояснити однією гіпотезою якомога більшу кількість наявних фактів (симптомів).

При первинному виявленні лише неспецифічних симптомів діагностичні припущення у нозологічному значенні неможливі. На цьому етапі процес діагностики полягає в загальному визначенніхарактеру патології, наприклад, чи є інфекційна хвороба або обмінне захворювання, запальний процесабо новоутворення, алергія чи ендокринна патологія тощо. Після цього призначається цілеспрямоване діагностичне дообстеження хворого виявлення більш специфічних ознак чи синдрому.

Побудова діагностичної гіпотези виходячи з симптомів проводиться шляхом індуктивного висновку, тобто. від знання меншого ступеня спільності (окремі симптоми) до знання більшого ступеня спільності (форма захворювання). Перевірка гіпотези здійснюється з допомогою дедуктивного висновку, тобто. від зробленого узагальнення знову до фактів - до симптомів та результатів обстеження, здійсненого для перевірки гіпотези. Метод дедукції дозволяє виявити раніше не помічені симптоми хвороби, передбачати поява нових симптомів у ході хвороби, і навіть її розвиток, тобто. визначати прогноз хвороби Т.ч., у процесі діагностики індуктивний та дедуктивний методи з необхідністю доповнюють один одного.

Встановлення синдрому чи щодо специфічної сукупності симптомів зазвичай досить побудови кількох діагностичних гіпотез, кожна з яких перевіряється у процесі диференціальної діагностики.

Диференційна діагностикаґрунтується на виявленні відмінностей між проявами даного захворювання та абстрактною клінічною картиною кожного із захворювань, при яких можливі ті ж чи подібні ознаки. Для диференціації використовується якомога більше симптомів кожної хвороби, що підвищує достовірність висновків. Виняток передбачуваного захворювання ґрунтується на одному із трьох принципів диференціації. Перший - це званий принцип істотного відмінності, за яким спостеріганий випадок не належить до порівнюваної хвороби, т.к. не містить постійної ознаки цієї хвороби (наприклад, відсутність протеїнурії виключає нефрит) або містить симптом, що ніколи при ній не зустрічається.

Другий принцип - виняток через протилежність: даний випадок не передбачувана хвороба, т.к. при ній постійно зустрічається симптом, прямо протилежний спостерігається, наприклад, при ахілії відкидається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, т.к. для неї характерна шлункова гіперсекреція.

Третій принцип полягає у виключенні передбачуваної хвороби на підставі відмінностей симптомів одного порядку за якістю, інтенсивністю, особливостями проявів (принцип розбіжності ознак). Всі ці принципи немає абсолютного значення, т.к. на вираженість тих чи інших симптомів впливають багато чинників, включаючи наявність супутніх хвороб. Тому диференціальна діагностика передбачає додаткову перевірку діагностичної гіпотези, навіть якщо вона є найбільш обґрунтованою з усіх гіпотез. Перевіряється ймовірний діагноз практикою наступних лікувально-діагностичних заходів, що з нього, а також спостереження за динамікою хвороби.

Висновок діагностичного процесу є перехід від абстрактно-формального діагнозу хвороби до конкретного діагнозу (діагнозу хворого), який у вигляді представляє сукупність анатомічного, функціонального, етіологічного, патогенетичного, симптоматичного, конституційного і соціального розпізнавання, тобто. синтез – встановлення єдності різних сторін стану даного хворого, його індивідуальності. Діагноз хворого немає загальноприйнятих формулювань; у медичних документах істотна частина його змісту знаходить відображення в епікризі. Діагноз хворого є обґрунтуванням індивідуалізації лікування та проведення профілактичних заходів.

Бібліогр.:Винокуров В.А. Аналогія вдіагностичного мислення лікаря, Вестн. хір., Т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинський Л.А. та Дімов А.С. Чи є правомірним поняття «діагностична гіпотеза»? Клин. мед., т. 65 № 11, с. 136, 1987; Маколкін В.І. Основні причини діагностичних помилок у терапевтичній клініці, там же, т. 66 № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. та Кондратьєв В.Г. Нариси методології клінічного мислення. Л., 1972, бібліогр.

Ідеальна модель процесу пізнання - рух його по щаблях від відчуття, сприйняття та уявлення до поняття, судження та умовиводу, з одного боку, і від емпіричного до теоретичного - з іншого. Закономірності реального гносеологічного процесу пізнання, безумовно, набагато складніше.

Реально у процесі пізнання емпіричне знанняпочинає формуватися не з деяких спостережень, які фіксуються у словах та виразах у вигляді так званих перцептивних речень. Наприклад діагностичне мислення, хоч і починається з першого погляду з спостереження, не є незалежним від дослідження пізнавальним процесом з двох причин. По-перше, воно є передумовою. Було б спрощенням вважати, що дослідницький аналіз починається з фіксації деякої множини фактів чи процесів. Останні завдяки логіці пізнавального процесу «вводяться» до концептуально визначеної, історично обумовленої логіко-семантичної схеми, що надає елементам об'єктивної реальності статусу наукового факту. По-друге, воно є різновидом вивідного знання, що проникає «по той бік» понять, даних вимірювань, вчинків і дій індивідів.

Діагностика як процес пізнання містить як мінімум дослідницьку установку на вибір найбільш важливих ознак та відсіювання другорядних вже при їх підведенні під симптомом.

У медичних науках знання обґрунтовується, можливо, більшою мірою, ніж у будь-якій іншій науці, на гносеологічній установці розуміння істини, точності знання і водночас на нормативно-ціннісних установках суспільства. Ідеали цінності мають тут складний, комплексний характер: з одного боку, очевидно чисто пізнавальні процеси (і відповідно природничо за перевагою критерії науковості), а з іншого – нормативно-ціннісні відбивні процеси (що мають переважно соціогуманітарний ідеал науковості). Безумовно, у медичних працівників орієнтації на об'єктивну істину виступають як первинні стосовно нормативно-ціннісних відбивних процесів.

Добре відпрацьовані методологічні та методичні засади організації медичних знань (емпіричний та теоретичний рівні, гносеологічний, нормативний та ціннісний характер тощо) є важливим показником науковості їх основ. Знання цих підстав особливо важливе у зв'язку з багатогранністю та історичністю об'єкта цієї галузі людинознавства, а також з розширенням спектру засобів впливу на людину, популяцію та соціальну групуз метою профілактики чи лікування. Отже, міра обґрунтування науковості медичних знань прямо пов'язана з рівнем розвитку суспільства, з відбивними можливостями суб'єкта та з конкретно-історичним характером самого об'єкта та предмета медицини як науки. На концептуальному рівні істотне значення мають такі основи знання, як наукова картина світу, ідеали та норми пізнання, різні філософсько-методологічні принципи. Загальні передумови, основи та в медицині можуть розглядатися з акцентом на гносеологічну перевагу, а не на доказове логічне обґрунтування.

Діагностика як специфічний пізнавальний процес залишається й у епоху високих технологій тісно пов'язані з «чинником людини», діяльністю, у якій особистісний аспект знання залишається дуже значним. З деякою часткою умовності можна стверджувати, завдання будь-якого діагностичного дослідження включає точне пояснення встановлених фактів. Шлях до цього – використання логічного апарату, мови медицини, розуміння та інтерпретації та інших прийомів і методів пізнання.

Діагностика, як відбивний процес виявляє синкретизм раціональності та емпіризму, структурного моделювання та функціонального аналізу, значення та змісту. У ній гносеологічний та ціннісний аспекти відображення становлять не внутрішнє та зовнішнє, а єдину тканину творчого процесу.

З розвитком теоретичного знання та зростанням комп'ютерної обробки інформації більше уваги стали приділяти питанням точності та однозначності знання у медицині. Це з тим, що точність – одне з основ істинності знання. Зазвичай вона постає як проблема логіко-математичної та семантичної точності. Точність має конкретно-історичний характер. Зазвичай виділяють формальну та змістовну точність. Останнє набуло особливо важливого значення у зв'язку з розвитком метатеоретичних досліджень та з переміщенням центру методологічних досліджень з безпосереднього аналізу об'єкта та шляхів наближення досвідченого знання до нього, на дослідження самого знання (логічна структура, проблеми основ та трансляції знання та ін.), на аналіз мови медичної науки

Медик неминуче виходить за межі «клініки». Це неминуче, оскільки у її тканину вплетена «прагматика» і «семантика» як проблеми «сенсу» і точності знання, бо логіка діагнозу і клініки не формальна, а змістовна. Діагностика як розпізнавання хвороби в семіотичному плані є процесом позначення хвороби на основі знання її ознак у пацієнта. Діагноз – це підведення виявленого симптомокомплексу під певну нозологічну одиницю.

Кінцевою метою пізнання є істина. Справжнє знання – це розкриття об'єктивних законів реальності. Абсолютне знання про об'єкт – це гносеологічний ідеал. Зазвичай у процесі пізнання набувають знання, які з тих чи інших підстав є об'єктивною і водночас відносною істиною. Загалом істина є процес і результат пізнання, рух від відносної до абсолютної істини.

В оцінці процесу пізнання, правильності діагнозу ключова роль належить практиці, що є вихідним пунктом, кінцевою метою та критерієм істинності знання.

Особливості спостереження та експерименту в медицині

Спостереження– метод емпіричного пізнання, який має на меті збір, накопичення та опис наукових фактів. Воно постачає первинний матеріал для наукового дослідження. Спостереження є систематичне, цілеспрямоване та планомірне дослідження дійсності. Спостереження використовує різні прийоми порівняння, вимірювання і т.д. Якщо звичайне спостереження дає інформацію про якісні особливості предмета, то вимір дає більш точні знання, характеризує предмет з погляду кількості. Спостереження за допомогою апаратів та технічних засобів(Мікроскоп, телескоп, рентгенівський апарат та ін) дають можливість значно розширити діапазон чуттєвого сприйняття. У той самий час спостереження як спосіб пізнання обмежений, дослідник констатує лише те, що відбувається в об'єктивній реальності, без втручання у природний перебіг процесів.

До 17 століття клінічне спостереження було єдиним способом пізнання у медицині. Бернар називає цей період медицини спостережливим, вперше показує обмежений характер даного методу і стає піонером експериментальної медицини. З моменту появи експериментального підходу до дослідження хвороб медицина стає науковою.

У деяких професіях (медицина, криміналістика та ін.) почуття спостережливості дуже важливе. Особливості спостереження у медицині обумовлені її роллю та наслідками. Якщо на рівні спостереження лікар упускає якісь симптоми чи зміни, тоді це обов'язково веде до помилок у діагностиці та лікування.

Експеримент(лат. experimentum – проба, досвід) – засіб пізнання об'єктивної реальності у вигляді активного на ній з допомогою створення нових умов, відповідних цілям дослідження чи зміною самих процесів у необхідному напрямі. Експеримент такий метод дослідження, коли дослідник активно впливає на предмет, створюючи штучні умови для виявлення певних властивостей або штучно відтворюється сам предмет. Експеримент дозволяє вивчати предмет у чистих умовах(коли виключаються другорядні чинники) й у екстремальних ситуаціях. Якщо в реальних умовах (наприклад, при спостереженні) ми залежимо від природного перебігу явищ і процесів, то в експерименті ми маємо можливість повторювати їх необмежену кількість разів.

Розвиток сучасної науки неможливий без використання експерименту. Експеримент застосовується в пізнавальних цілях, для вирішення певних наукових проблем, для перевірки деяких гіпотез та у навчальних цілях. Іншими словами, розрізняють дослідні, перевірочні та демонстраційніексперименти. За способом дії виділяють фізичний, хімічний, біологічний, психологічний, медичний, соціальнийта ін.
Розміщено на реф.
експерименти. Залежно від умов перебігу розрізняють експерименти природний та лабораторний. Лабораторний експеримент проводиться на матеріальних моделях (тварини, рослини, мікроорганізми тощо) або уявних, ідеальних (математичні, інформаційні та ін.).

У медицині експеримент передбачає активне втручання в організм людини, що призводить до зміни фізіологічних чи патологічних процесів із науковою чи лікувальною метою. У вузькому значенні медичний експеримент є застосування вперше деяких методів на людський організм з лікувальною чи дослідницької метою. Не завжди те, що вперше застосовується, є експеримент. Тому треба відрізняти експеримент (який ставиться планомірно та з метою пізнання) від вимушеної тактики лікування.

Особливості спостереження та експерименту в медицині - поняття та види. Класифікація та особливості категорії "Особливості спостереження та експерименту в медицині" 2015, 2017-2018.

Сторінка 4 з 8

Методи діагностичного обстеження чи діагностична техніка

Методи діагностичного спостереження включають лікарське спостереження та обстеження хворого, а також розробку та застосування спеціальних методів вивчення морфологічних, біохімічних та функціональних змін, пов'язаних із хворобою. Історично до найбільш ранніх діагностичних методів належать основні методи лікарського дослідження – анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
Існує 3 види обстеження хворого: а) розпитування, б) огляд, перкусія, пальпація, аускультація, тобто безпосереднє чуттєве дослідження та в) лабораторно-інструментальне обстеження. Всі три види обстеження є одночасно і суб'єктивними, і об'єктивними, але найбільш суб'єктивним є метод розпитування. Проводячи дослідження хворого, лікар повинен керуватися певною системою та суворо дотримуватись її. Цій схемі обстеження навчають у медичних інститутах та, насамперед, на кафедрах пропедевтики.
Суб'єктивне обстеження.
Обстеження хворого починається з вислуховування його скарг та розпитування, які є найдавнішими діагностичними прийомами. Основоположники вітчизняної клінічної медицини надавали великого діагностичного значення скаргам хворого, його розповіді про хворобу та життя. М. Я. Мудров вперше в Росії ввів плановий розпитування хворих та історію хвороби. Незважаючи на простоту і загальнодоступність, метод розпитування важкий, вимагає значного вміння і спеціальної підготовленості лікаря. Збираючи анамнез, необхідно виявити послідовність розвитку тих чи інших симптомів, можливу зміну їхньої виразності та характеру в процесі розгортання патологічного процесу. У перші дні захворювання скарги може бути мало вираженими, але посилюватися надалі. На думку Б. З. Шкляра (1972), «.. скарги хворого, його відчуття є відбиток у його свідомості об'єктивних процесів, які у його організмі. Від знань та досвіду лікаря залежить уміння розгадати за словесними скаргами хворого на ці об'єктивні процеси».
Однак нерідко скарги хворих мають суто функціональне походження. У ряді випадків, внаслідок підвищеної емоційності, хворі ненавмисно спотворюють свої внутрішні відчуття, їх скарги набувають неадекватного, спотвореного характеру, мають суто індивідуальну вираженість. Водночас існують і скарги, які мають загальний характерАле властиві певним захворюванням, наприклад, біль у серці з іррадіацією в ліву руку при стенокардії і т. д. Головними скаргами вважаються ті, які визначають основне захворювання, вони зазвичай найбільш постійні і стійкі, посилюються в міру розвитку захворювання. М. С. Маслов (1948) підкреслював, що правильно проведений аналіз анамнезу та симптоматології хвороби є альфа та омега лікарської діяльності, а в діагностиці пілоростенозів у немовлят анамнез має вирішальне значення. Велике значення має анамнез і в діагностиці круглої виразки шлунка, виразки 12-палої кишки у дітей. М. С. Маслов вважав, що у низці захворювань дитячого вікуанамнез – все, а об'єктивне дослідження – лише невелике доповнення та діагноз часто готовий вже до моменту закінчення збирання анамнезу. М. С. Маслов наполегливо підкреслював, що в педіатрії діагноз повинен ставитися в першу чергу на підставі даних анамнезу і таких простих методів об'єктивного обстеження як огляд, перкусія, пальпація, аускультація, до складних методів обстеження, що уточнює діагноз, слід вдаватися лише тоді, коли в лікаря склалося певне уявлення про хворобу.
Вислуховуючи скарги та розпитуючи хворого, лікар не повинен забувати, що хворий є не лише об'єктом, а й суб'єктом, тому перш ніж приступити до детального розпитування, слід ознайомитися з особистістю хворого, з'ясувати вік, професію, перенесені раніше захворювання, спосіб та умови життя та т. п., що допоможе краще зрозуміти особистість хворого та характер захворювання. Лікар повинен завжди пам'ятати, що хворий це особистість. На жаль, студентам в інститутах мало наголошують на цьому становищі, а до особи хворого увага має постійно підвищуватися. Недооцінка особистості походить з неправильного розуміння ролі біологічного та соціального в людині. Тільки результаті комплексного підходи до хворого, як до особистості, можна уникнути крайнощів як біологізму, і вульгарного соціологізму. Діапазон впливів середовища на організм людини великий, але він багато в чому залежить від індивідуальних особливостей організму, його спадкової схильності, стану реактивності тощо. буд. стану вищої нервової діяльності, і сам розпитування слід віднести до категорії специфічних методів обстеження. І. П. Павлов метод розпитування вважав об'єктивним методом вивчення психічної діяльності.
Інтелектуальний розвитокхворих по-різному, тому лікар повинен уже в процесі обстеження виробити найбільш прийнятну для даного хворого манеру спілкування. Трапляється, що одні лікарі грубі в розмові, інші - впадають у нудотно-солодкуватий тон («милочка», «дружечок»), треті - вдаються до нарочито-примітивної, псевдодемократичної манері розмови з хворим. Бернард Шоу якось зауважив, що є 50 способів сказати «так» чи «ні», але лише один спосіб їх написати. Лікар повинен постійно стежити за тоном розмови з хворим. Фальшивий тон не сприяє хворому до відкритої розмови з лікарем. Слід пам'ятати, що хворий під час розпитування, у свою чергу, вивчає лікаря, прагне з'ясувати ступінь його компетентності та надійності. Тому, співчутливо вислуховуючи хворого, лікар повинен зуміти знайти золоту середину спілкування, що лежить між суворо об'єктивною офіційною манерою поведінки та перебільшеною сентиментальною турботливістю. Хороший лікар той, з ким можна говорити в будь-якому ключі: від легкої невигадливої ​​розмови аж до серйозного глибокого обміну думок. Слово "лікар" походить від старовинного російського слова "брехати", що означає "говорити", "розмовляти". За старих часів лікар повинен був уміти «замовляти» хвороби. У діагностиці значної ролі грає безпосереднє враження, враження «першого погляду».
Особливістю людського мислення є те, що воно ніколи не буває ізольованим від інших проявів психіки і насамперед від емоцій, тому не всі істини можна довести, користуючись лише формально-логічними засобами (В. А. Постовіт, 1985). Обробка інформації в мозку здійснюється за допомогою 2-х програм – інтелектуальної та емоційної. Через тісного психологічного контакту з хворим лікар прагне біля ліжка хворого з'ясувати найхарактерніше, найголовніше, що стосується як особистості, і самого захворювання. Філософ Платон дивувався з того, що художники, створюючи гарні твори, не вміють пояснити їх сили, звідси пішов міф про «пастушеський інтелект» художників. Насправді ж, мабуть, йдетьсяпро гармонію у мистецтві, недоступною ще систематичному аналізу.
Розпитування - це складний і складний метод обстеження, для оволодіння яким потрібно багато і різнобічно працювати над собою. На жаль, частина випускників наших медичних вишів не вміють зацікавлено та уважно вислухати хворих. Важливо вислухати хворого за допомогою стетоскопа, але важливіше зуміти його просто вислухати, заспокоїти. Причина такого
невміння криється в слабкій практичної підготовленості молодих лікарів, у недостатній практиці їх спілкування з хворими в студентські роки. Психоневролог М. Кабанов нарікав про те, що за 6 років навчання студенти медичних вузів вивчають людський організм 8000 навчальних годин, а людську душу (психологію) всього близько 40 годин («Правда» від 28-V-1988 р.).
В даний час у зв'язку з технізацією діагностичного процесу та лікування все більше втрачається принцип індивідуального підходу до хворого. Часом лікар починає забувати, що хворий на особистість, недооцінює психологію хворого, адже лікувати - це значною мірою зуміти керувати особистістю пацієнта. Тому в інституті слід максимально прищепити майбутньому лікарю цілісно-особистісний напрямок медицини, що культивується ще з часів Гіппократа.
Помічено, що чим нижча кваліфікація лікаря, тим менше він говорить із хворим. Анамнез може бути досить повним тоді, коли між лікарем та хворим встановлюється повний психологічний контакт. Різним лікарям хворі можуть по-різному розповідати про своє захворювання. Так, наприклад, жінки нерідко по-різному розповідають про себе та хворобу залежно від того лікар жінка чи чоловік. Чим досвідченіший лікар, тим більше даних він отримує при розпитуванні хворого.
Скарги хворого відіграють провідну роль формуванні діагностичного напрями мислення лікаря. Саме від скарг хворого залежить первинне діагностичне «сортування». Хворий викладає в першу чергу ті скарги, які привернули його увагу і здаються йому головними, що проте далеко не завжди так і, крім того, багато симптомів уникають уваги хворого або навіть невідомі йому. Тому з'ясування скарг не повинно зводитися до їх пасивного вислуховування, лікар зобов'язаний активно розпитувати хворого і, таким чином, цей процес обстеження складається, як ми вже згадували, із двох частин: пасивно-природного оповідання хворого та активно-вмілого, професійного розпитування лікаря. Нагадаємо, що ще С. П. Боткін вказував, що збирання фактів має проводитися з певною керівною ідеєю.
Проводячи активне з'ясування скарг хворого, лікар повинен прагнути зберегти повну об'єктивність і в жодному разі не ставити питання хворому, у формулюванні яких заздалегідь підказується певна відповідь. До постановки таких питань нерідко вдаються лікарі, схильні до упередженого діагнозу і які прагнуть штучно підбити факти під заздалегідь придуманий ними діагноз. У цих випадках проявляється нездорове прагнення лікаря блиснути перед хворим або оточуючими своєю нібито прозорливістю. Зустрічаються і хворі, що легко навіюються, домагаються розташування лікаря і догодливо підтакують йому. Діагноз не повинен бути упередженим.
У 50-х роках у Київському медичному інституті працював уже немолодий, досвідчений доцент терапевт, схильний до деякого хизування. Якось, оглядаючи разом зі студентами 6 курсу хвору, поважного віку українську селянку, і не знайшовши на шкірі живота «смужку вагітних», він не без хвальби заявив студентам, що у хворої немає дітей і попросив її підтвердити це. Хвора підтвердила, але після деякої паузи, під час якої доцент переможно оглядав студентів, додала: «Було три сини та всі троє побували на війні». Вийшов конфуз, про який дізналися багато хто.
Після з'ясування скарг хворого приступають до найважливішої частини – розпитування, анамнезу. Анамнез - це спогад хворого, його розповідь про початок та розвиток захворювання у власному розумінні хворого. Це "анамнез хвороби". Але є ще й «анамнез життя» - це розповідь хворого про його життя, про перенесені захворювання.
Г. А. Рейнберг (1951) виділяв ще «забутий анамнез» - активне виявлення в пам'яті хворого давно минулих і вже забутих подій і так званий «втрачений анамнез» - виявлення минулого життяхворого на такі події, про які він і сам не знає по суті. Як приклад «втраченого анамнезу» Г. А. Рейнберг описує хворого, у якого було виявлено вісцеральний сифіліс на підставі наявних непрямих ознак- Незагойного перелому ніг, причому хворий про своє захворювання на сифіліс не знав. Однак пропозиції Г. А. Рейнберга не набули поширення. «Забутий анамнез» - це сутнісно анамнез життя, а виділення «втраченого анамнезу»-досить штучно.
Значення анамнезу в діагностиці важко переоцінити, хоча за різних захворювань і рівноцінно. Як зазначає Г, А. Рейнберг (1951), наприкінці XIX -початку XX століття відбувалася суперечка між терапевтами Москви та Петербурга: московська школа головне значення у постановці діагнозу надавала анамнезу, петербурзька – об'єктивному обстеженню. Життя показало, що тільки вміле поєднання даних суб'єктивного та об'єктивного обстеження дозволяє найбільш повно розпізнати захворювання. Досвідчені лікарі знають, що хороший анамнез - це половина діагнозу, особливо якщо хворий досить повно і точно передав симптоми і вони специфічні, а лікар має справу із захворюванням, у клінічній картині якого переважають суб'єктивні симптоми.
Збір анамнезу, як вказувалося раніше, складається з невимушеної розповіді хворого про початок та розвиток хвороби та спрямованого розпитування лікаря, під час якого він оцінює суттєве та несуттєве в оповіданні, одночасно спостерігаючи за нервово-психічним станом хворого. Тобто, підкреслимо ще раз, що розпитування це не пасивний процес механічного прослуховування та записування відомостей про хворого, а планомірний процес, що організується лікарем.
Методика збору анамнезу була досконало розроблена у московських клініках основоположників вітчизняної терапії Г. А. Захар'їна та А. А. Остроумова. Г. А. Захар'їн постійно наголошував на необхідності дотримуватися суворої схеми обстеження хворих і у своїх клінічних лекціях (1909) вказував: «Початківець, якщо він не засвоїв собі методу... розпитує абияк... захоплюється першим враженням... сподівається швидко вирішити справу, запропонувавши хворому кілька питань, що ставляться сюди, але не вичерпавши розпитуванням стан всього організму ... єдино вірний хоча і більш повільний і важкий шлях є дотримання повноти і відомого одного разу прийнятого порядку в дослідженні ». Г. А. Захар'їн довів метод анамнезу до віртуозності, об'єктивним же симптомам приділяв дещо менше уваги. На його думку, анамнез дозволяє отримати більш правильне уявлення про захворювання, ніж відомі фізичні методи дослідження.
Існують різні схеми анамнезу, яким навчають у медичних інститутах, але яких би схем не дотримувався лікар, потрібно, щоб вони забезпечували достатню повноту обстеження хворих та не дозволяли упустити будь-що важливе для діагнозу. Тому при зборі анамнезу не можна відступати від плану розпитування, вміння чути хворого не просте побажання - адже ми іноді слухаємо, але не чуємо, дивимося, але не бачимо. Послідовний розпитування дає величезну кількість відомостей, які часто замінюють складні діагностичні дослідження, і часом визначає діагноз. Р. Хегглін (1965) вважає, що на підставі даних анамнезу діагноз встановлюється більш ніж у 50% випадків, за даними фізикального обстеження-у 30%, а за лабораторними даними - у 20% хворих. В. X. Василенко (1985) вказував, що майже у половині випадків анамнез дозволяє правильно поставити діагноз. Відомий англійський кардіолог П. Д. Уайт (1960) говорив, що якщо лікар не може зібрати хороший анамнез, а хворий не може його добре розповісти, то обидва вони перебувають у небезпеці: перший – від призначення, другий – від застосування невдалого лікування. П. Д. Уайт (1960) підкреслював, що анамнез хворого часто містить багато ключів до вирішення питань діагнозу та лікування, але нерідко саме цією частиною обстеження хворого найбільше нехтують лікарі. Поспіх і відсутність систематичного опитування є зазвичай причинами такої зневаги. Збір анамнезу потребує більше часу, ніж інші види обстеження, але лікар не повинен заощаджувати час на анамнезі.
Прийнятий порядок обстеження хворого, коли раніше проводиться розпитування, а потім вже об'єктивне обстеження не можна абсолютувати, бо нерідко в міру виявлення тих чи інших симптомів виникає потреба повертатися до анамнезу, уточнюючи або доповнюючи його різні сторони, розглядаючи і оцінюючи їх. із нових позицій. На думку Н. В. Ельштейна (1983), головними помилками у терапевтів при зборі анамнезу є такі: а) недооцінка характерних скарг, відсутність прагнення з'ясувати взаємозв'язок симптомів, час, періодичність їх появи; б) недооцінка різниці між початком захворювання та початком його загострення , в) недооцінка епідеміологічного, «фармако-алергологічного» анамнезів; г) недооцінка побутових умов, сімейних взаємин, сексуального життя. Метод розпитування слід розглядати як суворо об'єктивний та науковий метод обстеження хворого, за допомогою якого, а також з'ясування характеру скарг хворих, лікар складає первісне уявлення про картину захворювання загалом, формуючи попередній діагноз.
Об'єктивне обстеження.
Діагностичними прийомами великих клініцистів минулого, поряд із розпитуванням, спостереженням, були й такі найпростіші фізикальні методи, як пальпація, перкусія, аускультація. Гіппократ вказував, що судження про захворювання виникають у вигляді погляду, дотику, слуху, нюху та смаку. Гіпократу належить і перша спроба аускультації хворих. Фізикальні методи обстеження хворих зберегли своє значення й у час, незважаючи на те, що вони вже вичерпали свої можливості щодо встановлення нових наукових фактів. Розвиток науки та медичної техніки дало можливість прості фізикальні методи обстеження посилити та доповнити новими інструментами та приладами, що значно підвищило рівень діагностики.
Але й зараз головним методом діагностики є клінічний метод, сутність якого полягає в безпосередньому обстеженні хворого за допомогою органів чуття лікаря та деяких найпростіших приладів, що збільшують роздільну здатність органів чуття. Клінічний метод включає аналіз скарг хворого, анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, спостереження у поступовій динаміці хвороби.
Не можна серйозно говорити про діагностику, якщо лікар недостатньо володіє методами обстеження та не впевнений у достовірності свого обстеження. Якщо лікар не має клінічного методу, то він не може вважатися практичним лікарем. Лікар, подібно до музиканта, повинен досконало володіти технікою обстеження хворого.
Оволодіти клінічним методом обстеження хворого не так просто, як це здається на перший погляд – для цього потрібна велика праця та роки. Хоча фізикальні методи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і відносять до найпростіших методів, але термін «найпростіші методи» треба розуміти з урахуванням того, що ці методи одночасно прості та складні: прості – тому, що не вимагають складної апаратури, але складні - бо оволодіння ними вимагає тривалого та серйозного тренування. Фізикальні методи часом дають більше інформації, ніж інструментальні. Симптоми захворювання, що виявляються за допомогою клінічного методу, є тим первинним фактичним матеріалом, виходячи з якого будується діагноз. Першою умовою ефективного застосуванняКлінічних методів дослідження є технічно правильне володіння ними, другим - строго об'єктивне застосування їх і третє - повнота обстеження хворого «з голови до п'ят» навіть тоді, коли діагноз нібито зрозумілий з першого погляду. Навіть молодий і малодосвідчений лікар сумлінно, без поспіху, який обстежив хворого, знає його краще, ніж поспішно подивився його досвідченіший фахівець.
Починаючи обстеження хворого, лікар повинен уникнути упередженості думки щодо діагнозу, тому раніше проводиться саме обстеження, а потім уже ознайомлення з довідками, виписками та висновками інших лікувальних закладів. М. С. Маслов (1048) наголошував, що в основному діагноз повинен ставитися на підставі даних анамнезу та простих методів обстеження огляду, перкусії, пальпації та аускультації. Грунтуючись на своєму багаторічному практичному досвіді, ми вважаємо, що після обстеження хворого за допомогою клінічного методу вже можна ставити імовірний, а часом і обґрунтований діагноз. Якщо клінічний метод не дає можливості поставити діагноз, то вдаються до додаткових та складніших методів обстеження. При клінічному обстеженні хворого, як зауважують І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962), найширше використовується зір, за допомогою якого здійснюється огляд. Зорові роздратування мають дуже низький поріг, тому навіть дуже мале роздратування вже здатне викликати зорові сприйняття, які внаслідок незначного різницевого порогу, дають можливість людському оку розрізняти наростання або зменшення світлового роздратування на дуже невелику величину.
Перкусія та аускультація засновані на слухових сприйняттях, пальпація та частково безпосередня перкусія – на дотику, який дає можливість визначити також вологість та температуру шкіри. Деяке значення в діагностиці може мати і нюх, а лікарі давнини на смак навіть виявляли присутність цукру на сечі при діабеті. Більшість симптомів, що виявляються за допомогою зору, як колір шкіри, статура, грубі зміни скелета, висипання на шкірі і слизових, вираз обличчя, блиск очей і багато інших відносяться до категорії достовірних ознак. Недарма видатний педіатр Н. Ф. Філатов іноді подовгу безмовно просиджував біля ліжка дитини, спостерігаючи його. Друге місце за достовірністю, після симптомів, що виявляються зорово, займають симптоми, що виявляються методом пальпації за допомогою дотику, особливо при обстеженні лімфатичного і опорно-рухового апарату, пульсу, органів черевної порожнини та ін. не однакові, що як від вроджених особливостей, і від набутого досвіду. Багато зробили для вдосконалення методу пальпації видатні вітчизняні клініцисти В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско та ін. Дані перкусії та аускультації, засновані на слухових сприйняттях, мають лише відносну точність, оскільки багато звуків ми не сприймаємо. Недарма у народі кажуть, що краще один раз побачити, ніж сто разів почути, і, мабуть, ця приказка не звучить ніде так реалістично, як у сфері практичної медицини. Вухо людини розрізняє звуки від 16 до 20 000 коливань в 1 с, але максимальною чутливістю воно має до звуків з діапазоном коливань від 1000 до 3000, чутливість до звуків з діапазоном коливань до 1000 і понад 3000 - різко зменшується і чим вище звук, він гірше сприймається. Здатність розрізняти висоту та тривалість звуку дуже варіює індивідуально, що залежить від віку людей, ступеня їх тренованості, втоми, розвитку органів слуху, тому перкусія та аускультація часто відкривають лише ймовірні симптоми, що мають відносне значення, внаслідок чого до них потрібно підходити обережніше, ніж до симптомів, отриманих за допомогою огляду чи пальпації.
Органи почуттів людини настільки досконалі, щоб з допомогою можна було виявити прояви всіх патологічних процесів, тому за динамічному спостереженні за хворим необхідно проводити повторні дослідження.
Стан багатьох органів та систем хворого не піддається безпосередньому дослідженню, тому клінічна медицина постійно прагне подолати обмеженість та відносність чуттєвих сприйняттів. Лікарське сприйняття залежить також і від цілей обстеження, а саме: фахівець, завдяки своєму досвіду та навичці, закріпленим у свідомій та підсвідомій сферах, може бачити те, що не помічають інші. Але можна дивитися і не розуміти, відчувати і не сприймати - тільки очі, що думають, здатні бачити. Без відчуттів неможливе жодне пізнання. Французький клініцист Труссо закликав постійно спостерігати хворих та запам'ятовувати образи захворювань.
Першочергове завдання об'єктивного обстеження - виявити головний комплекс даних, що визначають основне захворювання, ураження тієї чи іншої системи. В. І. Ленін так визначив роль відчуття як першого відображення об'єктивної реальності у свідомості людини: «Відчуття є суб'єктивний образ об'єктивного світу» (Полі. Зібр. тв. т. 18, с. 120). Однак володіти тільки технікою обстеження хворого недостатньо, потрібно прагнути пізнати патогенез кожного симптому, зрозуміти зв'язок між симптомами, бо відчуття це тільки перший ступінь пізнання, надалі ж зміст відчуттів за допомогою мислення має перетворюватися на поняття, категорії, закони і т. д. Якщо відчуття не піддадуться відповідній обробці мислення, то вони можуть призвести до помилкових міркувань у діагностиці. Якщо за допомогою клінічного методу не вдається поставити діагноз або він потребує уточнення, то вдаються до лабораторних та інструментальних методів обстеження, зокрема до біохімічних, серологічних, рентгенологічних, ЕКГ та ЕЕГ-досліджень, функціональних (спірометрія, динамометрія тощо). та інших методів дослідження, а також до подальшого спостереження за хворим.
Широке впровадження у клінічну практику різних інструментальних та лабораторних методів дослідження, значно підвищивши ефективність діагностики, одночасно збільшило й можливість побічних впливів на організм хворого. У зв'язку з цим виникла необхідність вироблення та певних критеріїв корисності та безпеки діагностичних методів. Дослідження повинні бути безпечними, доступними, економічними, достовірними та точними, повинні відрізнятися стабільністю та однозначністю одержуваних результатів з мінімальною кількістю відхилень. Чим менше помилкових результатів, тим вище специфічність методики дослідження. Обстеження хворого має бути цілеспрямованим, організованим, а чи не стихійним, навіщо лікаря необхідно мати певну схему обстеження та припущення про сутність захворювання. Говорячи про спрямованість діагностичного обстеження, слід виділити два шляхи: перший – полягає у русі лікарської думки від вивчення симптому до діагнозу, другий – званий методичним чи синтетичним, полягає у всебічному обстеженні хворого «з голови до п'ят», з повним обліком даних анамнезу, об'єктивного та лабораторного обстеження, незалежно від виразності та характеру симптомів. Другий шлях трудомісткіший, до нього вдаються навіть тоді, коли діагноз здається ясним «з першого погляду». Цьому способу обстеження хворих зазвичай навчають у медичних інститутах. Сучасний стан науки дозволяє вивчати функціонально-структурний стан людини на таких рівнях: молекулярному, клітинному, тканинному, органному, системному, організмовому, соціальному, екологічному. Слід мати на увазі, що невиявлення патологічних змін в організмі є таким самим об'єктивним фактом, як і виявлення певних симптомів.
Певна спрямованість має існувати, і під час проведення лабораторних досліджень. Не слід призначати занадто багато лабораторних аналізів, а якщо вони дають не дуже чіткі результати, то не тільки не прояснюють діагноз, а навіть заплутують його. Лаборанти, ендоскопісти, рентгенологи можуть помилятися. І все-таки безліч аналізів та інструментальних досліджень корисніше, ніж небезпечно, якщо їх проводити правильно, відповідно до показань і не інвазійними способами.
У той же час стають порочними та безплідними численні дослідження, що призначаються або трактуються неправильно, безсистемно, при недостатньому розумінні їх клінічного значення та при помилковій оцінці отриманих результатів, слабкій можливості пов'язати виявлені результати, переоцінці одних та недооцінці інших досліджень. Наведемо приклад. Якось у нашу клініку вірусного гепатиту протягом одного тижня почали надходити з лабораторії тривожні висновки про дуже низькі цифри у ряду хворих на протромбіновий індекс, що знаходилося в явній суперечності із загальним станом та іншими біохімічними показниками у більшості з них. З'ясувалося, що лаборантка припускалася грубої технічної помилки при дослідженні крові. Адже різко знижений протромбіновий індекс у таких хворих є одним із грізних показників печінкової недостатності, що вимагає застосування термінових та особливих терапевтичних заходів. До даних лабораторних досліджень потрібно ставитися тверезо та критично, не слід переоцінювати лабораторні та інструментальні дані в обстеженні хворих. Якщо після обстеження хворих та за допомогою лабораторних та інструментальних методів не вдається поставити діагноз, то вдаються (якщо дозволяє стан хворого) до подальшого спостереження. Подальше спостереження за розвитком патологічного процесу, особливо при інфекційних захворюваннях, що відрізняються циклічним перебігом (за винятком сепсису), нерідко дає можливість дійти правильного діагностичного висновку. Про подальшому спостереженні, як методі діагностики, знав уже Авіценна і широко рекомендував його до впровадження в практику: «Якщо хворобу визначити важко, то не втручайся і не поспішай. Воістину, або істота (людини) візьме гору над хворобою, або ж хвороба визначиться! (цит. Василенко В. X., 1985, с. 245-246). І. П. Павлов постійно вимагав «спостерігати та спостерігати!». Вміння спостерігати слід виховувати в собі зі шкільної лави, розвивати гостроту зору, що особливо важливо в діагностичному процесі. Видатні клініцисти минулого відрізнялися здатністю до спостереження. Вміння спостерігати вимагає великого терпіння, зосередженості, неквапливості, що зазвичай приходить із досвідом.
Мій вчитель, відомий професор-інфекціоніст Борис Якович Падалка, мав завидну терплячість і ретельність при дослідженні хворих і наполегливо прищеплював ці якості своїм співробітникам та учням. Він не втомлювався вислуховувати скарги хворих, їхні розповіді про свою хворобу, нерідко плутані, уривчасті, а часом і безглузді, безладні. Ми, співробітники, що брали участь в обходах, іноді дуже втомлювалися фізично і часом тишком-нишком посварювали професора за його, як нам здавалося, дріб'язкову скрупульозність. Але згодом ми переконалися у корисності такого ретельного обстеження хворих, коли з'ясування малопомітних фактів та симптомів допомагало правильно поставити діагноз. Борис Якович, незалежно від тяжкості хворого та характеру його захворювання, завжди докладно обстежував хворого, робив це не поспішаючи та суворо послідовно, систематично досліджуючи стан усіх органів та систем хворого.
У 1957 році, перебуваючи у відрядженні, в місті У., я був запрошений на консультацію до високолихоманного хворого середніх років з неясним діагнозом. Серед хворого, що спостерігали в лікарні, були і досвідчені діагности, тому я вирішив оглядати хворого, подібно до свого вчителя - якнайретельніше і докладніше. І ось, у присутності кількох місцевих фахівців, які мало вірили в мій успіх, я почав не поспішаючи і суворо послідовно і методично обстежити хворого. Обстеживши серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт, сечовидільну систему, мені не вдалося «зачепитися» за щось, що пояснює стан хворого, але коли дійшла черга до органів дихання, то при перкусії вдалося виявити наявність рідини в плевральній порожнині та діагностувати ексудативний плеврит. Надалі діагноз повністю підтвердився, хворий видужав. Діагноз виявився зовсім не важким і був переглянутий місцевими лікарями не через незнання, а через неуважність. Виявилося, що останні два дні до мого огляду, хворий не обстежився лікарем, а за цей термін і відбулося основне накопичення рідини в плевральній порожнині. У діагностиці краще чесно і мужньо зізнатися у своєму незнанні і заявити «не знаю», ніж говорити неправду, вигадуючи фальшиві діагнози та завдаючи шкоди хворому, дискредитуючи при цьому лікарське звання.
Слід зазначити, що до певної стадії захворювання відповідають і найбільш характерні клінічні симптоми та найбільш адекватні лабораторні дослідження. Так, наприклад, при черевному тифі гемокультуру легше виділити на 1-му тижні хвороби, тоді як реакція аглютинації Відаля дає позитивні результати лише з початку 2 тижня, коли в крові накопичуються специфічні аглютинини. Використовуючи в діагностиці технічні нововведення, не можна проте впадати в голий техніцизм, пам'ятаючи, що технізація діагнозу не замінює безпосереднього клінічного вивчення хворого, лише допомагає йому. М. С. Маслов (1948) підкреслював умовність функціональних, біохімічних та інструментальних методів дослідження, застерігав про небезпеку фетишування цифр.
Приступаючи до обстеження хворого, лікар повинен пам'ятати про те враження, яке він справляє нею вже за першої зустрічі, тому не можна обстежити хворого у присутності сторонніх. У кімнаті, де проводиться обстеження, повинні перебувати лише двоє: лікар і хвора, а якщо хвора дитина, то тільки її близькі - по суті в цьому полягає основний сенс «лікарського кабінету». Якщо перша зустріч лікаря та хворого пройде невдало, то належний психологічний контакт між ними може і не виникнути, адже під час цієї зустрічі лікар повинен познайомитися з хворим як з особистістю, справити на нього сприятливе враження, завоювати його довіру. Хворий повинен відчути у лікаря свого істинного друга, відкритися йому, зрозуміти необхідність бути відвертим із ним, у свою чергу лікар повинен уміти, внутрішньо зібратися. Лікарю необхідно виробити професійне вміння повністю перемикатися і заглиблюватись думками у свою роботу як тільки він опиняється на своєму робочому місці. Тільки у разі налагодження хорошого психологічного контакту між лікарем та хворим, можна розраховувати на повноту обстеження хворого, наступну постановку правильного діагнозу та призначення індивідуалізованого лікування. Лише в результаті безпосереднього спілкування лікаря з хворим, яке неможливо зафіксувати на папері, можна отримати повну картину хвороби та стану хворого.
Насамкінець хочеться ще раз підкреслити, що добре зібраний анамнез, вміло і докладно проведене об'єктивне дослідження, правильно осмислені дані обстеження дають можливість лікарю в більшості випадків поставити правильний діагноз. І хоча ця тривіальна істина відома всім, але вона постійно недооцінюється. Будучи зовсім молодим лікарем, я якось разом з таким же недосвідченим колегою намагався поставити діагноз у хворого лиходаря середніх років, що відрізнявся мовчазністю і замкненістю. Оглянувши хворого, ми виявили якихось змін, які б пояснити наявність температурної реакції. Залишившись після робочого дня у клініці, ми перебрали десятки захворювань, збудували не одну діагностичну гіпотезу, але до певного висновку не дійшли. Наступного ранку ми попросили доцента нашої кафедри, літнього та дуже досвідченого інфекціоніста, подивитися нашого загадкового хворого. Ми майже не сумнівалися, що хворий уявить певні труднощі і для нашого старшого товариша. Доцент, розпитавши хворого, відкинув ковдру і відразу виявив на гомілки хворого вогнище бешихи, але ми оглядали хворого тільки до пояса і на ноги не звернули ніякої уваги. Ми з моїм молодим колегою (згодом професором-терапевтом) були жорстоко осоромлені, але зробили для себе однозначний висновок: хворого завжди потрібно оглядати все-з голови до п'ят!
Людський геній створив "Божественну комедію", "Фауста", "Дон Кіхота", "Євгенія Онєгіна" та інші великі твори, про які всі говорять, але мало хто читає або перечитує, так і про значення методів клінічної діагностики відомо всім, але не все досить повною мірою їх використовують.
Машинна діагностика
Досягнення науки і техніки проникли у різні галузі знання, зокрема й у клінічну медицину, полегшуючи вирішення багатьох дослідницьких і практичних завдань. Машинна діагностика є знаряддям пізнання та клінічна медицина повинна сміливо вступати в спілку з математикою, математичною логікою. Тому не можна відмовлятися від благ індустріалізації та в галузі клінічної діагностики, прагнучи при цьому максимально зберегти особистий контакт лікаря з хворим. Проте техніка, хоч би якою досконалою вона була, не може підмінити лікаря у вивченні хворого, як особистості. Усі видні та авторитетні клініцисти постійно підкреслюють провідну роль клініки та практичного лікаря у відтворенні картини хвороби на основі суб'єктивних та об'єктивних даних, а також клінічного аналізу результатів лабораторних досліджень. Кібернетична машина не може оперувати діалектичною логікою, без якої немислима постановка індивідуального діагнозу або діагнозу хворого. Кібернетичні методи діагностики - це процеси переробки інформації шляхом певного алгоритму, у виробленні якого розрізняють три основні етапи: а) збір інформації про хворого та зберігання інформації, б) аналіз зібраної інформації, в) оцінка даних та постановка діагнозу. Слід пам'ятати, що завдання для обчислювальної машини складає людина, а не машина, людина «спантеличує» машину і діагностичний ефект залежатиме від того, наскільки правильно було складено програму для машини.
Логіка діагнозу.
Однією з найскладніших областей пізнавальної діяльності є діагностичний процес, у якому дуже тісно та багатопланово переплітаються об'єктивне та суб'єктивне, достовірне та ймовірнісне. Діагноз є особливим видом пізнавального процесу. «Пізнання» - означає залучення до знань. Це суспільно-історичний процес творчої діяльності людини, що формує його знання, на основі яких виникають цілі та мотиви людських дій. Теоретично пізнання існують два основних напрями - ідеалізм і матеріалізм.
Ідеалізм зводить пізнання до самопізнання "світового духу" (Гегель), до аналізу "комплексу відчуттів", заперечуючи можливість пізнання сутності речей. Матеріалізм виходить із того, що знання є відображенням матеріального світу, а відображення - це універсальна форма пристосування організму до зовнішніх причинно-наслідкових зв'язків у середовищі перебування. Діалектико-матеріалістична теорія пізнання розглядає практичну діяльністьяк основа пізнання та критерій істинності знань. Метод пізнання має бути лише один – єдино правильний діалектико-матеріалістичний.
Діалектика, якщо вона претендує на успіх, має бути тісно пов'язана з матеріалістичною теорією пізнання та діалектичною методологією мислення. Діалектика передбачає високу культуру діалектичного мислення лікаря. Усі етапи та сторони пізнання у будь-якій області діалектично пов'язані між собою, пронизують одне одного. Споглядаючи об'єкт, людина хіба що «накладає» нею історично сформовані навички його переробки та використання, а цим цей об'єкт постає перед людиною і як мета його дії. Живе споглядання об'єктів є, таким чином, моментом чуттєво-практичної діяльності, яке здійснюється у таких формах, як відчуття, сприйняття, уявлення тощо.
Методологія діагнозу - це сукупність пізнавальних засобів, методів, прийомів, які у розпізнаванні хвороб. Одним із розділів методології є логіка - наука про закони мислення та його форми, початок якої було покладено ще працями Аристотеля. Логіка вивчає перебіг міркувань, висновків. Логічна діяльність мислення здійснюється у таких формах як поняття, судження, висновок, індукція, дедукція, аналіз, синтез тощо, а також у створенні ідей, гіпотез. Лікар повинен мати уявлення про різні форми мислення, а також розрізняти навички та вміння, оскільки свідомий характер діяльності людини визначається системою знань, яка у свою чергу ґрунтується на системі умінь та навичок, що є базою для утворення нових умінь та навичок. Навичками називають ті асоціації, які становлять стереотип, максимально точно і швидко відтворюються та вимагають найменших витрат нервової енергії, тоді як уміння – це вже застосування знань та навичок у даних конкретних умовах.
Поняття – це думка про ознаки предметів; за допомогою понять виділяються та закріплюються в словах (термінах) подібні та суттєві ознаки різних явищта предметів. До категорії клінічних понять належать симптом, симптомокомплекс, синдром.
Судження - це форма думки, в якій затверджується або заперечується будь-що щодо предметів і явищ, їх властивостей, зв'язків та відносин. Судження про походження будь-якого захворювання вимагає знання не тільки головного причинного фактора, але і багатьох умов життя, а також спадковості.
Висновок - це форма мислення, в результаті якої з одного або кількох відомих понять і суджень виходить нове судження, що містить нове знання. Одним з видів висновків є аналогія - висновок про подібність двох предметів на підставі подібності окремих ознак цих предметів. Висновок за аналогією в класичній логіці є висновком про належність даному предмету певної ознаки, заснованим на його схожості в суттєвих ознаках з іншим одиничним предметом. Сутність висновку за аналогією в діагностиці полягає в порівнянні подібності та відмінності симптомів у конкретного хворого із симптомами відомих хвороб. М. З. Маслов (1948) зауважував, що «диференціювати можна лише те, що підозрюють» (с. 52). Діагностика за аналогією має велике значення для розпізнавання інфекційних захворювань під час епідемій. Ступінь ймовірності висновку за аналогією залежить від суттєвості та кількості подібних ознак. І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962) попереджають про необхідність дотримання обережності та критичності при діагностиці за аналогією. Небезпечним у цьому методі є відсутність постійного плану систематичного всебічного обстеження хворого, оскільки лікар часом обстежує хворого над суворо певному порядку, залежно від провідної скарги чи симптома. У той самий час метод аналогії є порівняно простим і найчастіше застосовуваним методом у розпізнаванні хвороб. У клінічній медицині цей метод застосовується майже завжди, особливо на початку діагностичного процесу, але він відрізняється обмеженістю, не потребує встановлення всебічних зв'язків симптомів, виявлення їхнього патогенезу.
Важливе місце у діагностиці займає такий логічний прийом, як порівняння, з допомогою якого встановлюється схожість чи відмінність предметів чи процесів. Порівняння - поширений пізнавальний прийом, якого ще за часів Гіппократа, в емпіричний період розвитку медицини, часто вдавалися лікарі. Порівнювати можна різні предмети, процеси, явища, як і якісному, і у кількісному плані й у різних відносинах. Для діагностики цінне не будь-яке порівняння, тому воно має проводитися за певними правилами, серед яких А. С. Попов,
В. Г. Кондратьєв (1972) включають такі: а) визначити, хоча б приблизно, коло найбільш ймовірних хвороб, з якими проводитиметься порівняння; б) виділити із клінічної картини захворювання провідні симптоми чи синдроми; в) визначити всі нозологічні форми, у яких є даний симптом чи синдром; г) зіставити всі ознаки конкретної клінічної картини із ознаками абстрактної клінічної картини; д) виключити всі види хвороб, крім однієї, найімовірнішої в даному випадку.
Неважко помітити, що послідовне проведення порівняння конкретного захворювання з абстрактною клінічною картиною, згідно з зазначеними правилами, дає можливість провести диференціальну діагностику та складає її практичну сутність. Розпізнавання хвороби по суті завжди диференціальна діагностика, бо просте порівняння двох картин хвороби - абстрактної, типової, що міститься в пам'яті лікаря, і конкретної - у хворого, що обстежується, і є диференціальною діагностикою.
Методи порівняння та аналогії засновані на виявленні найбільшої подібності та найменшої відмінності симптомів. У пізнавальній діагностичній роботі лікар зустрічається і з такими поняттями як сутність, явище, необхідність, випадковість, впізнавання, розпізнавання та ін.
Сутність - це внутрішній бік предмета чи процесу, явище ж характеризує зовнішній бік предмета чи процесу.
Необхідність - це те, що має причину в собі і закономірно випливає з самої сутності.
Випадковість - це те, що має підставу і причину в іншому, що випливає із зовнішніх або пробкових зв'язків і через це може бути або не може статися так, але може і по-іншому. Необхідність і випадковість із зміною умов переходять одна в одну, випадковість одночасно є формою прояву необхідності та доповненням до неї.
Попередньою умовою будь-якого пізнавального процесу, в тому числі і діагностичного, є впізнавання та розпізнавання досліджуваних і суміжних, а також і подібних до них явищ та їх сторін у самих різних варіантах(К. Є. Тарасов, 1967). Акт впізнавання обмежується лише фіксацією та основою цілісного образу об'єкта, предмета, явища, його загального виглядуза однією або декількома ознаками. Впізнавання пов'язане з конкретно-чуттєвою діяльністю, є проявом пам'яті, що можна порівняти з процесом позначення, і доступне не тільки людині, а й вищим тваринам. Таким чином, впізнавання обмежується відтворенням цілісного образу об'єкта, проте без проникнення його внутрішню сутність. Акт розпізнавання складніший процес, що вимагає проникнення в приховану внутрішню сутність явища, предмета, об'єкта, встановлення на основі обмеженої кількості зовнішніх ознакспецифічної структури, змісту, причини та динаміки даного явища. Розпізнавання можна порівняти з процесом встановлення, розкриття значення об'єкта з урахуванням його внутрішніх та зовнішніх зв'язків та відносин. Однак розпізнавання не слід ототожнювати з науковим пізнанням, оскільки воно підпорядковане цілям практичної зміни, перетворення предмета та в кожній області має свої особливості.
Спільним для впізнавання та розпізнавання є те, що хід думки йде від ознаки до явища на основі попереднього знання, знайомства з явищем загалом та його найбільш загальними специфічними ознаками. Однак акти впізнавання та розпізнавання в практичному житті не виявляються ізольовано-вони поєднуються, доповнюючи один одного. При постановці діагнозу за аналогією в першу чергу вдаються до простому методувпізнавання та в досліджуваній симптоматиці хвороби дізнаються ознаки вже раніше відомого абстрактного захворювання. При проведенні диференціального діагнозу і особливо індивідуального діагнозу (тобто діагнозу хворого) лікар використовує вже й метод розпізнавання, оскільки потрібно більш поглиблене проникнення в сутність хвороби, потрібно з'ясувати взаємини між окремими симптомами, пізнати особистість хворого.
Таким чином, у діагностиці можна виділити два види процесу пізнання, з яких перший - найбільш простий і поширений, ґрунтується на аналогії та впізнанні, коли лікар дізнається те, що йому вже відомо, і другий - більш складний, що ґрунтується на акті розпізнавання, коли відбувається пізнання нового поєднання елементів, тобто пізнається індивідуальність хворого.
Ще більш складними методами у гносеологічному процесі є індукція та дедукція. Індукція (латин. inductio - наведення) - це метод дослідження, що полягає у русі думки від вивчення приватного до формулювання загальних положень, тобто, висновків, що йде від приватних положень до загальних, від окремих фактів - до їх узагальнення. Іншими словами, діагностичне мислення у разі індукції рухається від окремих симптомів до їхнього подальшого узагальнення та встановлення форми захворювання, діагнозу. Індуктивний метод ґрунтується на первинному гіпотетичному узагальненні та подальшій перевірці висновку за фактами, що спостерігаються. Висновок, отриманий індуктивним шляхом, завжди неповний. В. І. Ленін вказував: «Найбільш проста істина, Найпростішим індуктивним шляхом отримана, завжди не повна, бо завжди не закінчена »(Ст. Т. 38, с. 171). Висновки, отримані з допомогою індукції, можна перевірити практично дедуктивним шляхом, дедукуванням.
Дедукція (латин. deductio - виведення)-це висновок, що рухається, на відміну від індукції, від знання більшого ступеня спільності до знання меншого ступеня спільності, від досконалого узагальнення до окремих фактів, до частковостей, від 1 загальних положень до окремих випадків. Є ряд форм дедуктивного висновку - силогізмів (грец. - syllogismus - отримання висновку, виведення наслідків); побудова рядів роздільних силогізмів надає аналітичній роботі лікаря суворий і послідовний характер. Якщо до методу дедукції вдаються в діагностиці, то лікарське мислення рухається від передбачуваного діагнозу захворювання до окремих симптомів, що виражаються при цьому захворюванні і характерних для нього. діагностиці у тому, що з допомогою виявляються раніше непомічені симптоми, створюється можливість прогнозувати поява нових симптомів, притаманних даного захворювання, тобто, з допомогою дедуктивного методу можна перевірити правильність діагностичних версій у процесі подальшого спостереження хворим.
У діагностичній практиці лікар повинен звертатися і до індукції, і до дедукції, піддавати індуктивним узагальненням дедуктивної перевірки. Використання лише індукції або дедукції може призвести до діагностичних помилок. Індукція і дедукція тісно пов'язані між собою і немає ні «чистої» індукції, ні «чистої» дедукції, але в різних випадках і на різних етапах гносеологічного процесу, то одне, інше висновок має переважне значення.
З трьох розділів діагностики – семіології, методики досліджень та лікарської логіки – останній розділ є найбільш важливим, бо семіологія та лікарська техніка мають підлегле значення (В. А. Постовіт, 1989). Кожен лікар за своєю діяльністю є діалектиком, але діалектики бувають стихійні і твердо стоять на наукових позиціях марксистсько-ленінської діалектики. Лікар повинен володіти науковим діалектичним мисленням. Вміння застосовувати діалектику-ось, що відрізняє діалектика від недіалектика. Діалектичний матеріалізм дає можливість проникати в таємниці хворої людини, правильно розпізнавати природу хвороб. На відміну від агностицизму, що заперечує пізнаваність та його внутрішніх закономірностей, діалектичний матеріалізм, ґрунтуючись на даних науки та всесвітньо-історичної практики людства, рішуче заперечує існування принципу непізнаваності та стверджує здатність науки до безмежного розвитку. У патології немає непізнаваного, а є тільки ще непізнане, яке буде пізнане з розвитком медичної науки. Життя незаперечно свідчить, що в міру розширення клінічних знань постійно відкриваються нові факти, нові відомості про закономірність розвитку патологічних процесів.
Знання діалектики, як основи матеріалістичного світогляду та методу пізнання навколишнього світу, як підкреслюють В. М. Сирньов, С. Я. Чикін (1971), необхідне студентам будь-якого вищого навчального закладу і тим більше студентам-медикам та лікарям, оскільки щоденна лікарська робота постійно пов'язані з діалектичним мисленням. На жаль, ознайомлення студентів та молодих лікарів з діалектичним методом проводиться нерідко у відриві від практики, надто затеоретизовано і тому погано освоюється, а логіка-наука про закони мислення та його форми – особливо важлива для лікаря – ні в середній школі, ні в медичному інституті не вивчається взагалі. У нечисленних посібниках та посібниках з діагностики про логіку говориться мало, до того ж часом досить примітивно, що створює спотворене уявлення та викликає у лікарів негативне ставлення до цього виду науки. М. С. Маслов (1948) дає такі рекомендації щодо застосування діалектичного методу в клінічній діагностиці: і в анамнезі, і в симптоматиці виділяти вирішальну ланку з урахуванням реальних, конкретних умов життя та оточення хворого. Мати на увазі, що соціальні, економічні та побутові фактори впливають на причини та перебіг хвороби, що залежно від умов середовища змінюється і реактивність хворого. При захворюваннях майже завжди уражається ціла система органів і часто весь організм, тому ґрунтуватися в діагнозі та прогнозі лише на морфологічних даних і лише на певних органах, ізольовано взятих, без урахування всього організму явно недостатньо і обов'язково має доповнюватися вивченням функцій.
До сучасним принципамзагальної діагностики В. X. Василенка (1985) відносить наступні: а) хвороба це і місцева та загальна реакція; організм хворого - єдине ціле, органи та системи, включаючи у вищу нервову діяльність, тісно взаємопов'язані між собою, тому при захворюванні виникають не тільки локальні, а й загальні явища; г) організм слід вивчати в його єдності із зовнішнім середовищем, яке може сприяти виникненню та розвитку захворювання; д) при вивченні організму необхідно враховувати роль вищої нервової діяльності, темпераменту, зміни нейрогуморальної регуляції життєвих процесів; е) хвороба не тільки соматичне, а й психічне страждання. Існує кілька форм логіки: формальна, діалектична та математична логіка. Але, можливо, мають рацію ті автори, які визнають існування лише однієї логіки, що має 3 аспекти: формальна, діалектична та математична або символічна логіка. Формальна логіка - це наука, що вивчає форми думки - поняття, судження, умовиводи, докази. Основне завдання формальної логіки – це сформулювати закони та принципи, дотримання яких є необхідною умовою досягнення справжніх висновків у процесі отримання вивідного знання. Початок формальної логіки було покладено працями Арістотеля. Таким чином, формальна логіка – це наука про форми мислення, але без дослідження їх виникнення та розвитку, тому В. І. Ленін називав такі форми «зовнішніми», порівняно з глибокою сутністю діалектичної логіки. Ф. Енгельс вказував, що формальна логіка є лише відносно вірною теорією законів мислення, називав її логікою «звичайною», логікою «домашнього вжитку» (Ф. Енгельс. Діалектика природи).
Лікарському мисленню, як і будь-якому іншому, притаманні універсальні логічні характеристики, закони логіки. Теорія пізнання марксизму-ленінізму розкриває основні засади та найбільш загальні закономірності пізнання безвідносно до того, в якій галузі відбувається пізнавальна діяльність. Діагностику слід розглядати як своєрідну, специфічну формупізнання, у якій одночасно проявляються та її загальні закономірності.
А. Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев (1973) підкреслював, що діагностичний процес не має хронологічних та просторових кордонів, що відокремлюють чуттєве та логічне пізнання. Навчаючи у вузі студентів, методичному обстеженню хворих по органам та системам, ми цим навчаємо їх прийомів формальної логіки. Формальна логіка не є особливою методологією, хоча і використовується як метод для пояснення нових результатів у процесі мислення. Коли оцінюють логічність міркувань лікаря, мають передусім формально-логічну пов'язаність його мислення, тобто формальну логіку. Проте було б неправильним логічний механізм лікарського мислення зводити лише наявності формально-логічних зв'язків між думками, зокрема між поняттями і судженнями.
Однобічність, недостатність формальної логіки, як підкреслюють С. Гіляровський, К. Є. Тарасов (1973), полягає в тому, що вона відволікається від змістовності наукових понять, ступеня точності, повноти та глибини відображення в них об'єктивної дійсності. Ще в минулому столітті Л. Боголепов (1899) спробував представити закони лікарського мислення на основі принципів формальної логіки та виділив такі види діагностичного мислення: 1) спосіб інтуїтивний, 2) спосіб простий, 3) спосіб диференціальний, 4) спосіб виключення, 5) спосіб специфічної різниці, 6) спосіб дедуктивний та 7) спосіб аналітичний. Наведена класифікація Л. Боголепова досить формальна та схематична, представлені види діагностичного мислення не пов'язані між собою логічно, не доповнюють один одного та не відображають дійсного процесу діагностичного лікарського мислення. Вищесказане є прикладом того, як ігнорування законів діалектики робить неживою загалом не позбавлену сенсу класифікацію. Незважаючи на обмежені можливості, формальна логіка необхідна та корисна для оволодіння діалектичною логікою.
Діалектична логіка, будучи вищою в порівнянні з формальною, вивчає поняття, судження та умовиводи в їх динаміці та взаємозв'язку, досліджуючи їх гносеологічний аспект. Основними принципами діалектичної логіки є такі: об'єктивність і всебічність дослідження, вивчення предмета у розвитку, розкриття протиріч у самій сутності предметів, єдність кількісного та якісного аналізу та ін.
В. І. Ленін сформулював основні 4 вимоги діалектичної логіки: 1) вивчати досліджуваний предмет всебічно, розкриваючи всі його зв'язки та опосередкування; 2) брати предмет у його розвитку, «самовираженні» змін за Гегелем; 3) включати у повне визначення предмета як критерій істину, практику; 4) пам'ятати, що «абстрактної» істини немає, істина завжди конкретна» (Повн. зібр. соч. т. 42, с. 290).
Карл Маркс підкреслював: «Конкретне тому саме, що є синтез багатьох визначень, отже, єдність різноманітне. У мисленні воно тому виступає як процес синтезу, як результат, а не як вихідний пункт, хоча воно є справжнім вихідним пунктом і, внаслідок цього, також вихідний пункт споглядання і уявлення »(К. Маркс і Ф. Енгельс. Соч., вид. .2-е, т. 12, с.
Що означає конкретне у гносеології? Це система понять, формулювань, визначень, що характеризують специфічність предмета, його особливостей, що логічно пов'язані між собою. В. І. Ленін, визначаючи сутність діалектичної логіки, писав: «Логіка є вчення не про зовнішні форми мислення, а про закони розвитку всіх матеріальних, природних і духовних речей, тобто розвитку всього конкретного змісту світу і пізнання його, т. е. підсумок, сума, висновок історії пізнання світу» (Повн. зібр. т. 29, с. 84) і далі: «... Окреме не існує інакше, як у тому зв'язку, який веде до спільного. Загальне існує лише окремо, через окреме» (Повн. зібр. соч. т. 29, з. 318). «Щоб дійсно знати предмет, говорив В. І. Ленін, треба охопити, вивчити всі його сторони, всі зв'язки та «опосередкування». Ми ніколи не досягнемо цього повністю, але вимога всебічності застерігає нас від помилок» (Повн. зібр. тв. т. 42, с. 290). В. І. Ленін у своїх працях наполегливо підкреслював: «Діалектика вимагає всебічного обліку співвідношень у їхньому конкретному розвитку, а не висмикування шматочка одного, шматочка іншого» (Повн. зібр. соч. т. 42, с. 286).
Діагностичний процес - це процес, що історично розвивається. Дослідження хворого ведеться протягом усього перебування під наглядом лікаря у клініці чи амбулаторних умовах. М. В. Черноруцький (1953) про динамічність діагностичного процесу говорив: «Діагноз не є закінченим, оскільки захворювання є не станом, а процесом. Діагноз не є одноразовим, тимчасово обмеженим актом пізнання. Діагноз динамічний: він розвивається разом із розвитком хворобливого процесу, з перебігом та перебігом захворювання» (с. 147).
С. П. Боткін підкреслював: «...діагноз хворого є більш менш ймовірна гіпотеза, яку необхідно постійно перевіряти: можуть з'явитися нові факти, які можуть змінити діагноз або збільшити його ймовірність» (Курс клініки внутрішніх хвороб та клінічні лекції. , Медгіз, 1950, т. 2, с. Діагноз ніколи не закінчується, поки у хворого продовжується патологічний процес, діагноз завжди динамічний, у ньому відбивається розвиток хвороби. С. А. Гіляревський (1953) вважав, що перебудова діагнозу можлива за таких обставин: а) коли внаслідок еволюції хворобливого процесу виникають нові умови; б) коли при обстеженні хворого не був виражений весь комплекс симптомів і тому діагноз, незважаючи на його прояви, потребує доповнення та уточнення, в) коли у хворого є одночасно два захворювання, але одне з них, будучи яскраво вираженим, стало підставою для постановки початкового діагнозу, а друге - слабо маніфестоване, розпізнається пізніше, г) коли початковий діагноз був неправильним. Лікар повинен вміти в динаміці патологічного процесу правильно поєднувати дані власного та інструментального дослідження з результатами лабораторних аналізів, пам'ятаючи, що вони змінюються протягом хвороби. Діагноз правильний сьогодні вже за кілька тижнів і навіть днів, а часом і годин може стати невірним або неповним. І діагноз хвороби, і діагноз хворого є застиглою формулою, а змінюються разом із розвитком хвороби. Діагноз індивідуальний не лише стосовно хворого, а й стосовно лікаря. Шлях до діагнозу має проходити не через складні, а через простіші концепції.
Патогенез захворювання, що є діалектичним процесом, потребує вивчення джерела, характеру та напрямки розвитку патологічного процесу. При цьому під джерелом розуміється внутрішній імпульс саморуху хвороби, характер розвитку розкривається законом переходу кількісних змін в якісні, напрям же виявляється законом заперечення заперечень (С. А. Гіляревський, К. Є. Тарасов, 1973). Матерія самоврядується за законами діалектики, з яких 3 закони, тісно пов'язані між собою, є загальними: 1) закон єдності та боротьби протилежностей; 2) закон переходу кількості в якість; 3) закон заперечення заперечень. Лікарю необхідно постійно мати на увазі, що організм і здоровий, і хворий є єдиним цілим, всі системи, органи та тканини цілісного організму перебувають у найтіснішому зв'язку та складній взаємозалежності одна від одної.
Живий організм не є арифметичною сумою, що входять до нього частин - він нову якість, що виникла в результаті взаємодії окремих частин у певних умовах довкілля. Але, підкреслюючи значення цілого, не можна применшувати і роль місцевого, локального, недарма І. П. .Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев, 1973, с.
На жаль, лікар часом бачить окремо печінку, шлунок, ніс, очі, серце, нирки, поганий настрій, недовірливість, депресію, безсоння і т. д. Адже необхідно охопити хворого в цілому, створити уявлення про особистість! Разом з тим деякі лікарі не хочуть навіть про це чути, вважаючи це резонерством, риторично ставлячи при цьому питання: «А що означає особистість? Ми завжди вивчаємо її!». Однак це лише порожня фраза! Лікарям давно відомо, що стан нервової системи впливає протягом соматичних процесів. М. Я-Мудров помічав: «...хворі, страждаючи і впадаючи у відчай, тим самим себе позбавляють життя, і від одного страху смерті помирають». (Ізбр. произ. М., 1949, с. 107). Французький хірург Ларрей, стверджував, що рани у переможців гояться швидше, ніж у переможених. Будь-яке соматичне порушення веде до зміни психіки і навпаки - змінена психіка впливає на соматичні процеси. Лікаря-клініциста завжди має цікавити психічний світ людини, її ставлення до людей, суспільства, природи; лікар зобов'язаний з'ясувати все, що формує людину та впливає на неї. На думку античних вчених Греції, найбільша помилка при лікуванні хвороб полягала в тому, що є лікарі для тіла та лікарі для душі, тоді як те й інше нероздільне, «але цього якраз і не помічають грецькі лікарі, і тільки тому від них приховано стільки хвороб, де вони бачать цілого» (цит. У. X. Василенка, 1985, з. 49). Платон стверджував: «Найбільша помилка наших днів - це те, що лікарі відокремлюють душу від тіла» (цит. Ф. В. Бассін, 1968, с. 100). Єдність функцій та реакцій організму обумовлена ​​взаємопов'язаними механізмами нервової та гуморальної регуляції. Вищим центром, що регулює вегетативні процеси, є гіпоталамус, який має судинні та нервові зв'язки з гіпофізом, утворюючи гіпоталамо-гіпофізарну систему. М. І. Аствацагуров ще 1934 р. повідомив, що встановлено наявність органу, який здійснює первинний зв'язок між психічними та соматичними функціями. Цим органом є ганглії проміжного мозку - зоровий бугор і смугасте тіло, тісно пов'язані з вегетативною системою і є філогенетичним корінням примітивних емоцій. Зважаючи на наявність єдності функцій організму, місцевий патологічний процес може ставати генералізованим. Функціональна єдність змісту та форми створює певну цілісну структуру, що є не просто сукупністю окремих елементів, а й системою із зв'язків та взаємодії. Слід мати на увазі, що кожна структура може мати кілька функцій, пов'язаних між собою в єдину цілісну систему, тому правильніше говорити про функціональну систему, а не функцію. Ф. Енгельс вказував: «Вся органічна природа є одним суцільним доказом тотожності та нерозривності форми та змісту. Морфологічні та фізіологічні явища, форма та функція обумовлює взаємно один одного» (К-Маркс і Ф. Енгельс. Соч. вид. 2, т. 20, с. 619-620). Відривати функцію від структури чи структуру від функції – метафізично та суперечить принципам діалектичного мислення. Структурні зміни майже завжди ведуть до функціональних зрушень, тоді як останні можуть виникати і без істотних структурних перебудов, тому в житті більш помітний механізм залежності функції від структури та менший вплив функції на структуру. У зв'язку з цим функціональна діагностика зазвичай передує іншим видам діагнозу, зокрема морфологічному, поєднуючи при цьому всі види діагнозу в єдину цілісну розгорнуту діагностичну концепцію єдиної спрямованості і має загальне значення, що інтегрує, тоді як значення морфологічного, етіологічного та інших діагнозів більш вузько.
Вузька спеціалізація лікарів веде до того, що вони забувають про цілісність організму людини, у тому, що він особистість. Заглиблюючись у вивчення «молекулярних порушень», що саме собою важливо і прогресивно, не можна втратити з виду цілісний організм з його високоорганізованою та тонкою психікою. Тому вузька спеціалізація, з одного боку, дуже потрібна, з іншого - виявляється не завжди корисною, тому що при цьому зникає розуміння організму хворого як єдиного цілого. Сприйняття навіть найпростішого явища відбувається як образу, цілісного, а чи не роздробленого деякі складові. В. X. Василенко (1985), говорячи про завдання лікаря-діагноста, вказував, що його завдання «полягає не тільки в тому, щоб визначити сутність, хворобу пацієнта, а й дізнатися про його особливі риси, тобто його індивідуальність, майже так само, як художник-портретист зображує не людину взагалі, а цілком конкретну особу та особистість; без цих даних може бути лікарського мистецтва» (з. 35). Діалектична логіка не заперечує формальну логіку, а діє через неї, на основі конкретного синтезу її операцій, долаючи обмеженість кожної з них.
Формальна та діалектична логіка є різними етапами історичного розвиткулюдського мислення. Формальна логіка, як нижчий етап історії мислення, включається, входить у діалектичну логіку, а остання опосередковує сучасну формальну логіку, повідомляючи їй вже новий зміст відповідно до вимог та запитів наукової думки. Тому не можна у діагностичному процесі штучно розчленовувати формальну логіку та діалектичну, бо на будь-якому етапі розпізнавання лікар мислить і формальнологічно та діалектично. Однак для постановки методологічно обґрунтованого остаточного діагнозу лікарю недостатньо застосування лише законів формальної логіки – вони мають бути осмислені та доповнені законами та категоріями діалектичної логіки. Діалектичний метод мислення існує і діє у кожній галузі наукової гносеології, але це, однак, не усуває її специфіки. Математична логіка перестав бути особливої ​​формою логіки, а представляє сучасний етап розвитку формальної логіки. Заслуга математичної логіки полягає у створенні спеціальних логічних систем (обчислень) та у створенні методи формалізації. Математична логіка ще формалістичне, ніж класична формальна логіка. Однак діагноз це не арифметична сума закономірностей живої біологічної системи, обчислена за допомогою ЕОМ, діагностика – не просте складання симптомів хвороби, а тонкий процес синтезу та творчості.
Діагностичний процес пов'язаний з отриманням, осмисленням та переробкою численних анамнестичних та лабораторних даних, даних об'єктивного дослідження, отриманих часом із застосуванням складних приладів, а в ряді випадків і в результаті тривалого спостереження за хворим, тому переробка подібних відомостей можлива лише з використанням методів не лише формальної , Але й діалектичної логіки, а останні доступні лише лікареві, а не машині. Математична чи символічна логіка використовується під час вирішення завдань з ЕОМ. Одним із розділів математичної логіки є імовірнісна логіка, що приписує міркуванням не два, а безліч значень істинності.
Особливої ​​лікарської логіки чи особливої ​​клінічної гносеології немає. У всіх наук логіка одна, вона універсальна, хоч і проявляється дещо по-різному, бо набуває деякої своєрідності того матеріалу і тих цілей, з якими має справу дослідник. Методологія, гносеологія, логіка у всіх сферах людської діяльності загальні, але те, що вони по-різному проявляються, породжує помилкову думку, що кожна наука має свою логіку.
Лікарському мисленню властива єдина універсальна логіка, її принципи та закони, застосування яких є неодмінною умовою правильності мислення та його ефективності. Твердження, що з кожної науки існує своя особлива логіка, безпідставно. Але все ж таки в логіці можуть бути виділені окремі фрагменти, які найбільше підходять до логічного вигляду саме даної приватної наукової або професійної діяльності. Слід зазначити, що логіка не так вказує правильні шляхи, як застерігає від неправильних, помилкових шляхів. У діагностичній діяльності лікаря присутній складний діалектико-категоріальний синтез неорганічного та біологічного, біологічного та соціального, фізіологічного та психологічного, тобто, виникає унікальна пізнавальна ситуація. У той самий час слід пам'ятати, що логіка діагнозу не обмежується виробленням готової системи засобів розпізнавання хвороби. Вона не може бути зведена і до логічних конструкцій сприйняття відомих медичних знань, їх дедуктивного перетворення. На думку С. В. Черкасова (1986), логіка діагнозу має сприяти розвитку у лікаря творчих та конструктивних здібностей до абстрактного та інтуїтивного мислення, уміння розділяти головне та другорядне. Активно-творчий характер клінічного мислення проявляється не в тому, що думка лікаря ігнорує логічну правильність творчих побудов, а в тому, що адекватно відображає загальну закономірність та особливості перебігу хвороби у їхній діалектичній єдності.
Що таке мислення? «Мислення - активний процес відображення об'єктивного світу в поняттях, судженнях, теоріях тощо, пов'язаний з вирішенням тих чи інших завдань, з узагальненням та способами опосередкованого пізнання дійсності; вищий продукт особливо організованої матерії мозку» (Філософський словник, М., 1986, Політвидав, с. 295). Мислення-це процес взаємодії людини з суспільною практикою праці та життя, воно ніколи не буває ізольованим від інших проявів психіки. Щодо трактування поняття "клінічне мислення" існують різні думки. А. Ф. Білібін, Г. І. Царегородцев (1973) вважають, що в це поняття входить не тільки процес пояснення явищ, що спостерігаються, а й ставлення лікаря до них, клінічне мислення ґрунтується на різноманітному знанні, на уяві, пам'яті, фантазії, інтуїції , вмінні, ремеслі та майстерності. Далі ці автори вказують, що незважаючи на те, що мислення лікаря має бути логічним і піддаватися контролю та перевірці, його все ж таки не можна механічно ототожнювати з
формально-логічним, філософським та образно-художнім. Клінічне мислення поряд із загальним володіє і неповторною у своєму роді специфікою. А особливість медицини в тому, що вона завжди пов'язана з людьми, а кожна людина завжди індивідуальна (В. А. Постовіт, 1989, 1990). А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) дають таке визначення клінічному мисленню: «Під клінічним мисленням розуміється специфічна розумова діяльність практичного лікаря, що забезпечує найбільше ефективне використанняданих теорії та особистого досвіду для вирішення діагностичних та терапевтичних завдань щодо конкретного хворого. Найбільш важливою рисою клінічного мислення є здатність до розумового відтворення синтетичної та динамічної внутрішньої картини хвороби» (с. 24-25). На думку цих авторів, специфічність клінічного мислення визначається трьома особливостями: а) тим, що об'єктом пізнання є людина - істота надзвичайної складності; б) специфічністю лікарських завдань, зокрема, необхідності встановлення психологічного контакту з хворим, вивчення його як особистості у діагностичних та терапевтичних планах та в) побудова плану лікування. При цьому слід враховувати, що лікар змушений нерідко діяти в умовах недостатньої інформації та значної емоційної напруги, що посилюється почуттям постійної відповідальності.
Клінічне мислення - це і логічна діяльність із з'ясування конкретної особистості, тому клінічне мислення завжди активний творчий процес. С. В. Черкасов (1986) зауважує, що клінічне мислення проявляється не в тому, що думка лікаря ігнорує логічну правильність теоретичних побудов, а в тому, що адекватно відображає загальну закономірність та особливості перебігу хвороби у їхній динамічній єдності. Вихідним, спонукальним моментом для клінічного мислення та діагностики виступають симптоми хвороби. Клінічне мислення передбачає творчий підхід лікаря до кожного конкретного хворого, вміння мобілізувати для вирішення певного завдання всі знання та досвід, бути здатним під час змінити спрямованість міркувань, дотримуватись об'єктивності та рішучості мислення, вміти діяти навіть в умовах неповної інформації.
Культура мислення лікаря має велике значення у розпізнаванні хвороб, лікар, який не володіє достатньою культурою та досвідом клінічного мислення, часто приймає ймовірні висновки за достовірні.
У клінічній діяльності багато здогадів, про гіпотез, тому лікар повинен постійно обмірковувати і розмірковувати, враховуючи як безперечні, а й важко з'ясовні явища. Гіпотеза це одна з форм пізнавального процесу. У діагностиці гіпотези мають дуже велике значення. За логічною формою гіпотеза є висновком висновку, в якому частина посилок, або хоча б одна, невідома чи ймовірна. Лікар користується гіпотезою тоді, коли не має в своєму розпорядженні достатніх фактів для точного встановлення діагнозу захворювання, але передбачає про його наявність. У цих випадках у хворих зазвичай відсутні специфічні симптоми та характерні синдроми, і лікаря доводиться слідувати шляхом ймовірного, ймовірного діагнозу. Ґрунтуючись на виявлених симптомах, Лікар будує початкову гіпотезу (версію) захворювання. Вже при виявленні скарг та анамнезу з'являється початкова гіпотеза, причому на цій стадії обстеження лікар повинен вільно переходити від однієї гіпотези до іншої, прагнучи доцільніше побудувати дослідження. Попередній діагноз майже завжди є більш-менш ймовірною гіпотезою. Гіпотези важливі і тому, що в ході обстеження хворого вони сприяють виявленню інших нових фактів, які можуть іноді виявитися навіть більш важливими, ніж виявлені раніше, а також спонукають до перевірки наявних симптомів і проведення додаткових клінічних і лабораторних досліджень. На важливість гіпотез у пізнанні вказував Ф. Енгельс: "Формою розвитку природознавства, оскільки воно мислить, є гіпотеза" (К. Маркс, Ф. Енгельс. Соч. 2-ге вид., Т. 20, с. 555). Клод Бернар говорив, що наука - це цвинтар гіпотез, а Д. І. Менделєєв стверджував: «...краще триматися такої гіпотези, яка може виявитися з часом невірною, ніж ніякою» (1947, т. 1, с. 150). Розрізняють загальні та приватні або робочі гіпотези. У загальній чи науковій, реальній гіпотезі обґрунтовується припущення про закони природних та суспільних явищ, у приватній гіпотезі – припущення про походження та властивості окремих фактів, явищ чи подій. У робочій гіпотезі наводиться одне з можливих пояснень чи тлумачень факту, явища чи події. Робоча гіпотеза зазвичай висувається на початку дослідження і має швидше характер припущення, що орієнтує дослідження у певній спрямованості. Якщо загальна гіпотеза є форма розвитку суто наукового знання, то приватна - використовується як наукою, але має і прикладне значення під час вирішення практичних завдань. Загальна гіпотеза, хоч і з відомими поправками, може дати таке пояснення явища, яке у ряді випадків перетворюється на достовірне знання. Загальна гіпотеза завжди піддається доказу, а доведена перетворюється на достовірну істину. Щоб загальна гіпотеза в періоді вивчення анамнезу та з'ясування скарг хворого перетворилася на достовірні висновки про діагноз, необхідно отримати та врахувати дані об'єктивного дослідження.
Робоча гіпотеза є початковим припущенням, що полегшує процес логічного мислення, допомагає систематизувати і оцінювати факти, але не має призначення обов'язкового подальшого перетворення на достовірне знання. Кожна нова робоча гіпотеза вимагає нових симптомів, тому створення нової робочої гіпотези вимагає пошуків додаткових, ще невідомих ознак, що сприяє всебічному вивченню хворого, поглибленню та розширенню діагнозу. Імовірність робочих гіпотез у міру зміни їх і появи нових постійно зростає.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) виділяють такі правила побудови діагностичних гіпотез: а) гіпотеза не повинна суперечити твердо встановленим та практично перевіреним положенням медичної науки; б) гіпотеза повинна будуватися тільки на підставі перевірених, істинних, дійсно спостерігаються фактів (симптомів), не повинна потребувати своєї побудови в інших гіпотезах; в) гіпотеза повинна пояснювати всі існуючі факти і жоден з них не повинен суперечити їй. Гіпотеза відкидається і замінюється на нову, якщо хоча б один важливий факт(симптом) їй суперечить; г) при побудові та викладі гіпотези необхідно підкреслити її імовірнісний характер, пам'ятати, що гіпотеза є лише припущенням. Надмірне захоплення гіпотезою, що поєднується з особистою нескромністю та некритичним ставленням до себе може призвести до грубої помилки. В. X. Василенко (1985) наголошував, що гіпотези мають бути доступними прямій перевірці, а кількість їх потрібно прагнути зменшити. Перевіряються діагностичні гіпотези практично. При побудові гіпотез слід уникати поспішності в узагальненнях, не надавати малоймовірної гіпотезі значення достовірної істини, не будувати гіпотез на недостовірних симптомах, оскільки кінцева мета - перетворення діагностичної гіпотези на достовірний висновок. Гіпотеза вважається правильно освіченою в тих випадках, коли вона відповідає фактам, ґрунтується на них і з них випливає і навіть якщо один, але серйозний і достовірний симптом суперечить гіпотезі, то така гіпотеза повинна вважатися позбавленою цінності і лікарю слід відкинути її. У діагностиці потрібно вміти у випадках відмовитися від діагнозу, якщо він виявився помилковим, що дається іноді дуже важко, часом навіть важче постановки самого діагнозу.
Критично ставлячись до гіпотези, лікар одночасно має вміти та відстоювати її, дискутуючи із собою. Якщо лікар ігнорує факти, що суперечать гіпотезі, він починає приймати її за достовірну істину. Тому лікар зобов'язаний шукати не тільки симптоми, що підтверджують його гіпотезу, але і симптоми, що спростовують її, що суперечать їй, що може повести до виникнення нової гіпотези. Побудова діагностичних гіпотез перестав бути самоціллю, лише засобом отримання правильних висновків при розпізнаванні хвороб.
Діагноз є пізнавальним процесом, сутність якого полягає у відображенні у свідомості лікаря об'єктивно існуючих закономірностей, спричинених патологічним процесом в організмі хворого. Завдання діагностики в цілому зводиться до створення уявної картини хвороби у конкретного хворого, яка була б можливо більш повною та точною копією самої хвороби та стану хворого. Якщо лікарю вдається з найбільшою повнотою досягти тотожності своєї думки з істинною картиною хвороби та стану хворого, то діагноз буде правильним, інакше виникає діагностична помилка.
Пізнавальний діагностичний процес проходить всі етапи наукового знання, слідуючи від пізнання простого до пізнання складного, від неглибокого знання до глибшого, від збирання окремих симптомів до їх осмислення, встановлення взаємозв'язку між ними та оформлення певних висновків у вигляді діагнозу. В. І. Ленін говорив: «Думка людини нескінченно поглиблюється від явища до сутності, від сутності першого, так би мовити, порядку до сутності другого порядку і т. д. без кінця» (Повн. зібр. тв. т. 29, с. 227). Лікар прагне за ознакою дізнатися захворювання, подумки рухається від частини до цілого. Кожен із етапів мислення тісно пов'язаний з наступним і переплітається з ним. Діагностичний процес слідує від конкретного чуттєвого до абстрактного і від нього до конкретного в думці, а останнє є найвищою формою знання.
Рух пізнання в діагностичному процесі проходить наступні 3 етапи, що відображають аналітичну та синтетичну розумову діяльність лікаря: 1. Виявлення всіх симптомів захворювання, включаючи і негативні симптоми, при клінічному та лабораторному обстеженні хворого. Це фаза збору відомостей про захворюваність у конкретного хворого. 2. Осмислення виявлених симптомів, «сортування» їх, оцінка за ступенем важливості та характерності та зіставлення із симптомами відомих захворювань. Це фаза аналізу та диференціації. 3. Формулювання діагнозу захворювання виходячи з виявлених ознак, об'єднання в логічне ціле. Це фаза інтеграції та синтезу.
Діагностика починається з аналізу, з дослідження суб'єктивних даних, з обстеження хворого по органам та системам у відомій послідовності та подальшого синтезу зібраних фактів. Проводячи аналіз та синтез, лікар повинен дотримуватись правил наукового спостереження, які вимагають:
1) об'єктивності, достовірності, точності обстеження,
2) повноти, методичності та систематичності обстеження,
3) постійного проведення порівняння явищ, що спостерігаються.
Сказане свідчить, що клінічна діагностика відноситься до складної лікарської діяльності, що вимагає вміння проводити аналіз та синтез не тільки виявлених хворобливих симптомів, а й індивідуальності хворого, особливостей його як особистості. Клінічна діагностика заснована на вивченні хворого, на знаннях та досвіді лікаря, вмінні його застосовувати свої знання на практиці у різних умовах. Успіх лікаря в розпізнаванні хвороб залежить і від володіння ним основами логіки-формальної та діалектичної. При проведенні диференціації лікар прагне дійти клінічного діагнозу, коли прямі симптоми укладаються до клініки одного певного захворювання. Усі симптоми, що не відповідають цьому захворюванню, будуть говорити або проти діагнозу даного захворювання, або свідчити про наявність ускладнень.
Діагностичний процес, на відміну наукового дослідження, передбачає, що сутність розпізнаваного об'єкта, тобто симптоматика захворювання, вже відома. У принципі діагностика складається з двох частин розумової діяльності лікаря: аналітичної та синтетичної та основні форми мислення здійснюються через аналіз та синтез. Будь-яка людська думка є результатом аналізу та синтезу. У роботі лікаря-клініциста аналіз практично проводиться одночасно з синтезом і поділом цих процесів, як на послідовні, дуже умовно.
Аналізом називають уявне розчленування на окремі частини предмет, що вивчається, явища, їх властивості або відносини між ними, а також виділення його ознак для вивчення їх окремо, як частин єдиного цілого. Слід враховувати, що захворювання часом характеризується складними клінічними проявами і лікаря доводиться збирати та аналізувати дуже велику інформацію про хворого, проводити серйозний аналіз. Предмет чи процес може сприйматися і загалом без попереднього аналізу, але у разі сприйняття частіше залишається поверховим, неглибоким. Процес аналізу можна поділити на ряд складових частин, А саме: перерахування відомостей, угруповання виявлених даних, на головні та другорядні, класифікація симптомів за їх діагностичною значимістю, виділення більш-менш інформативних симптомів. Крім того, проводиться аналіз кожного симптому, наприклад, його локалізація, якісна і кількісна характеристика, зв'язок з віком, зв'язок за часом появи, періодичність і т. д. нестійких, провідних та другорядних, що допомагають виявити патогенез захворювання. А. С. Попов, А. Г. Кондратьєв (1972) підкреслюють, що діагностична інформативність та патогенетична значимість симптомів часто не збігаються: так, наприклад, такі «малі» симптоми цукрового діабетуяк парадонтоз, фурункульоз, свербіж шкіри можуть бути присутніми і при прихованому перебігу хвороби.
Синтез - процес складніший, ніж аналіз. Синтез, на противагу аналізу, - це поєднання різних елементів, сторін об'єкта, явища в єдине ціле. За допомогою синтезу в діагностиці проводиться інтеграція всіх симптомів у єдину пов'язану систему – клінічну картину захворювання. Під синтезом розуміють уявне возз'єднання у єдине ціле складових частин чи властивостей предмета. Однак процес синтезу не можна зводити до простого механічного складання симптомів, кожен симптом повинен отримати оцінку в динамічному зв'язку з іншими ознаками захворювання і з часом їх появи, тобто повинен дотримуватися принцип цілісного розгляду всього комплексу симптомів, в їх взаємозв'язку один з одним. Механічне складання окремих симптомів без урахування їх взаємозв'язку та оцінки динамічної значущості кожного з них веде до спотворення цілісної картини та помилки у діагнозі. Найчастіше виявлені симптоми є відображенням лише одного захворювання, розпізнати яке зобов'язаний лікар) хоч і не виключена можливість наявності кількох захворювань. За допомогою синтезу здійснюється об'єднання всіх виявлених симптомів у єдину патогенетичну картину шляхом поєднання окремих симптомів у синдроми, початкового встановлення окремих сторін діагнозу, так званих «приватних діагнозів» та подальшого їх синтезування для отримання єдиної картини хвороби з єдиним діагнозом. Цьому передує виділення комплексу вирішальних, провідних симптомів та диференціювання їх від другорядних.
Якщо в першій частині діагностики лікар збирає всі факти, що характеризують захворювання, то в другій здійснюється велика творча робота з критичної оцінки цих фактів, зіставленню їх з іншими і формулювання остаточного висновку. Лікар зобов'язаний вміти та аналізувати, та синтезувати отримані клінічні та лабораторні дані. У діагностичному процесі існує єдність аналізу та синтезу. М. С. Маслов (1948) підкреслював, що альфою та омегою лікарської діяльності є аналіз та синтез. Ф. Енгельс вказував: «Мислення полягає стільки ж у розкладанні предметів свідомості на їх елементи, скільки в поєднанні пов'язаних один з одним елементів у певну єдність. Без аналізу немає синтезу» (К. Маркс, Ф. Енгельс. Соч. т. 20, с. 41). Аналіз без подальшого синтезу може бути безплідним. Аналіз може дати дуже багато нових відомостей, але численні подробиці оживають тільки у зв'язку з цілим організмом, тобто у разі здійснення раціонального синтезу. Тому простий збір симптомів захворювання для діагностики зовсім недостатній: потрібні ще розумові процеси і, крім того, діяльність лікаря, заснована на спостереженні та досвіді, які сприяють встановленню зв'язку та єдності всіх виявлених явищ. Таким чином, діагностичний процес складається з двох етапів: впізнавання та логічного висновку, на підставі яких вирішуються наступні 3 завдання: 1) виявлення симптомів хвороби; 2) правильна інтерпретація виявлених ознак захворювання; 3) здійснення правильних висновків з діагностики.
У житті зустрічаються лікарі, які добре знають пропедевтику і симптоматику хвороб, але, не маючи здатності до синтетичного мислення, залишаються поганими діагностами. Тут йдеться не про незнання лікаря, а про його нездатність до діагностичного мислення. У цьому випадку лікар уподібнюється поганому механіку, який маючи в своєму розпорядженні всі окремі деталі машини, не може її зібрати.
Клінічне мислення має двоїстий характер: здатність фіксувати відоме і здатність розмірковувати над специфічним, виявленим під час аналізу. Діагностичний процес пронизаний аналітико-синтетичною розумовою діяльністю лікаря. Слід пам'ятати, що не факти, отримані під час обстеження хворого, застосовують при постановці діагнозу. У клінічній картині є й випадкові, несуттєві і навіть «зайві» ознаки, не тільки не допомагають розпізнаванню захворювання, але навіть заважають діагностиці, що відводять думку лікаря, особливо малодосвідченого, від головних фактів. Вміння відібрати факти із надмірної інформації свідчать про діагностичні здібності лікаря. Коли лікар приступає до діагностики, то виявляючи суб'єктивні та об'єктивні дані про захворювання, одразу ж задається питанням – який орган чи органи уражені? Так формується спроба встановлення морфологічного діагнозу. Потім виникає друге питання - яка причина ураження цього органу чи органів? Розмірковуючи у цьому напрямі, лікар прагне встановлення етіологічного діагнозу. І, нарешті, коли усвідомлюється, хоча б у загальних рисах, основна локалізація патологічного процесу та найбільш ймовірна причина захворювання, лікар починає подумки створювати загальну картину захворювання, оформляючи таким чином патофізіологічну чи патогенетичну структуру діагнозу.
Створюючи діагноз, лікар зобов'язаний твердо спиратися лише факти, хід його міркувань може бути обгрунтованим. Видатний швейцарський клініцист Р. Хегглін вказував: «Важко описати словами, але те, що найважливіше біля ліжка хворого - це здатність інтуїтивно, ніби внутрішнім поглядом, охопити всю клінічну картину як щось ціле і пов'язати її з аналогічними колишніми спостереженнями. Цю властивість лікаря називають клінічним мисленням» (с. 19). Лікар повинен розвивати у собі здатність бачити ціле через деталь і вміти проектувати деталь ціле. А. С. Попов, В. Г. Кондратьєв (1972) небезпідставно вважають, що головним у клінічному мисленні є здатність лікаря до уявної побудови синтетичної картини хвороби, до переходу від сприйняття зовнішніх проявів захворювання до відтворення його патогенезу. Існує ще й «внутрішня картина хвороби», тобто та картина захворювання, яка представляється самому хворому, його суб'єктивна оцінка свого захворювання. Завдання лікаря полягає в тому, щоб дійсну картину хвороби та внутрішню картину хвороби об'єднати в одне ціле, спробувати провести аналіз, відкинути все непотрібне та використати цінне та важливе. Клінічне мислення по дорозі до створення діагнозу проходить послідовно певні етапи. В. І. Ленін сформулював шлях пізнання істини наступним чином: «...від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього до практики - такий діалектичний шлях пізнання істини, пізнання об'єктивної реальності» (Повн. зібр. соч. т. 29, з . 152). С. А. Гіляревський (1953), І. Н. Осипов, П. В. Копнін (1962), В. М. Сирньов, С. Я-Чікін (1971), С. А. Гіляревський, К. Є. Тарасов (1973) та інших. вважають, що діагностичний процес проходить усі три ступені наукового пізнання, саме: чуттєве споглядання, абстрактне мислення, практику.
На етапі чуттєвого споглядання відбувається обстеження хворого, аналізуються отримані суб'єктивні та об'єктивні дані. Цей етап не відбувається автоматично і бездумно; лікар вже починає обмірковувати можливий діагноз, тому цей етап йде в нерозривному поєднанні з другим етапом. абстрактним мисленням.
На етапі абстрактного мислення лікар синтезує результати обстеження, будує діагноз, обмірковує патогенез кожного симптому та захворювання в цілому, з'ясовуючи при цьому взаємозв'язок окремих симптомів за допомогою клінічного мислення. У періоді практики виходячи з сформульованого діагнозу починається лікування, визначається прогноз захворювання, намічаються профілактичні заходи.
Практика у медичної діагностикинайбільш конкретно виступає у двох основних формах: у практичному обстеженні хворого з метою розпізнавання природи захворювання та у рекомендаціях з лікування та профілактики. Практика - основа пізнання та критерій істини. У цьому періоді лікар перевіряє правильність своїх висновків та рекомендацій, причому перевірка йде в динаміці хвороби під час спостереження за результатами лікування. У діалектичному розумінні етап практики пов'язаний і з живим спогляданням, і абстрактним мисленням. На практику, як на критерій істини, лягає завдання виявлення та виправлення можливих помилок, Допущені на попередніх двох етапах пізнавального процесу. Практика є стимулом до пізнання, пошуку нового. Вирішальне значення у діагностиці належить практиці, бо за постановкою діагнозу йдуть практичні заходи. Практика є критерієм істинності знання. За допомогою практики людина впливає на природу і пізнає дійсність настільки, наскільки може практично її освоїти і змінити. Діалектичний матеріалізм під практикою розуміє діяльність людей, з якої вони змінюють явища, предмети, процеси дійсності. Тому єдиним критерієм об'єктивної істинності діагностики є практика. Практика сама є процесом, що розвивається, який обмежений на кожному його етапі можливостями виробництва, його технічним рівнем. Це означає, що практика також відносна, через що її розвиток не дає істині перетворюватися на догму, на постійний абсолют.
Говорячи про «живе споглядання», а не просто про «споглядання», ми підкреслюємо активне та методичне вивчення хворого, цілеспрямовану дію, а не пасивне «споглядання» хворого, не голе, механічне збирання фактів. Саме в цій фазі відбувається цілеспрямоване збирання та реєстрація спостережуваних явищ, фактів, процесів, що мають відношення до захворювання. Усі дані, отримані у періоді «живого споглядання» мають відрізнятися конкретністю і точністю, оскільки на основі будується наступний період пізнавального процесу - період «абстрактного мислення». Неправильні судження, створені другого етапу, призведуть до виникнення помилок третьому етапі пізнавального процесу - практиці.
Ф. Т. Михайлов (1965) зауважує, що у літературі є тенденція уявити процес діагностики як своєрідного зразка переходу від живого споглядання (інспекція, пальпація, перкусія, аускультація) до абстрактного мислення, як від нього до практике. Однак подібний підхід, на думку Ф. Т. Михайлова (1965), є проявом «філософської наївності», оскільки автори, забуваючи про загальний характер основних етапів пізнання, відображених у ленінському формулюванні, і намагаючись підвести під це положення та етапи діагностичного процесу , не враховують однієї істотної особливості-лікар визначає у хворого вже відоме науці захворювання, тому діагностичний процес не можна ототожнювати із загальнолюдським процесом пізнання, що має на меті відкриття нового в природі та суспільстві. Наукова діяльністьпов'язана насамперед із виявленням нового явища, а за постановці діагнозу лікар встановлює вже відому, давно відкриту наукою хвороба в конкретного хворого. При діагностиці лікар як би заново «відкриває» хворобу, яка вже відома, виділяючи при цьому індивідуальні особливості у конкретного хворого. Обстеження хворого та постановка діагнозу є пізнавальним завданням особливого роду, що істотно відрізняється від наукового дослідження. Якщо ж лікар зустрінеться з зовсім новим, ще невідомим захворюванням (що в принципі не виключено, хоч і трапляється вкрай рідко), то діагноз не буде встановлений, бо, як зауважує М. С. Маслов (1948), «діагностувати можна лише те, що заздалегідь підозрюють» (с. 52). Тому клінічну діагностику не можна ототожнювати з науковим дослідженням, як це часом намагаються робити, прирівнюючи постановку діагнозу до вирішення науково-дослідного завдання.
Слід зазначити, що підрозділ діагностичного процесу на окремі етапи є суто умовним, в реальній діагностиці практично неможливо провести грань між етапами цього процесу, точно визначити, де завершується один і починається другий етап, тим більше, що в ряді випадків діагностика проходить настільки швидко, що окремі її етапи зливаються в один безперервний пізнавальний процес. Так між етапом (фазою) «живого споглядання» та «абстрактного мислення» провести кордон дуже важко, бо вже в період розпитування хворого лікар починає проводити діагностику. Г. А. Захар'їн (1909) з повною підставою вказував: «Помилково було б думати, що розпізнавання робиться лише після дослідження ... дані, одержувані при розпитуванні та об'єктивному дослідженні неминуче збуджують відомі припущення, які лікар відразу ж намагається вирішити перевірочними питаннями та об'єктивними дослідженнями... отже, розпізнавання робиться вже під час самого дослідження» (с. 18). Таким чином, Г. А. Захар'їн наголошує, що помилково думати ніби діагностування проводиться лише після завершення обстеження хворого – воно відбувається вже під час самого обстеження. Однак у дидактичних, навчальних цілях ми дотримуємося певної послідовності та етапності у розборі ходу діагностичного процесу, пам'ятаючи, що чітке та послідовне чергування фаз цього процесу має місце лише при розборі хворих для педагогічних та дидактичних цілей у викладанні діагностики з методичним аналізом самого пізнавального процесу. Насправді ж щодо хворого зазначені етапи зберігаються лише частково у тому логічної і хронологічної послідовності, частіше вони взаємно переплітаються і зливаються. Етапи пізнання об'єктивної істини, зокрема і розпізнавання хвороб, настільки діалектично пов'язані між собою, що розділити їх у часі практично неможливо. З'ясовуючи симптоми хвороби, класифікуючи їх на головні та другорядні, лікар одночасно вже думає і про діагноз. Важко виділити окремі часові етапи, коли лікар займався б лише «чуттєвим спогляданням» або «абстрактним мисленням» у відриві від практики.
Існуючі методидіагностики складалися історично, виникли та розвивалися як логічно пов'язані один з одним етапи єдиного процесу. Тому не можна штучно розчленовувати єдиний цілісний діагностичний процес на окремі частини, окремі періоди, які вже починають виступати як самостійні види діагнозів, зокрема, діагноз хвороби і діагноз хворого. У реальному житті діагностичний процес безперервний, жорстко обмежений у часі і жодних чітко окреслених періодів і послідовного переходу розумового процесу в ньому немає, тому лікар класифікує симптоми безперервно, як автоматично в ході самого дослідження хворого.

 

Можливо, буде корисно почитати:

• НТГ – порушення толерантності до глюкози: причини прояву, симптоми та методи корекції;
• Римська імперія. Стародавній Рим. Римська імперія: прапор, герб, імператори, події Що виникло на місці римської імперії;
• До чого сниться, що хлопець кидає мене;
• Сир філадельфія Домашні рецепти сиру «Філадельфія»;
• Ворожіння на кавовій гущі значення півень;
• Кулемети Росії Калашніков - провідний післявоєнний розробник ссср;
• Гени мітохондріальної днк;
• Сумісність Риб і Риб: безкорислива любов чи нестабільні відносини Сумісність по гороскопу риби немов;