Empirična in teoretična znanja v medicini. Problemi merila resnice v filozofiji in medicini

filozofija medicina bolezen znanje

Diagnoza v klinični medicini je kratka ugotovitev o bistvu bolezni in bolnikovem stanju.

Diagnostiko sestavljajo trije glavni deli: a) semiologija - preučevanje simptomov; b) metode diagnostičnega pregleda; c) metodološke osnove, ki opredeljujejo teorijo in metode diagnoze (Postovit V.A., 1991)

Diagnoza je glavno, temeljno bistvo klinične medicine. Diagnoza mora biti pravilna, podrobna in zgodnja. Diagnoza temelji na nosološkem principu, vključno z imenom določene bolezni v skladu z obstoječo nomenklaturo. Glede na metodo konstruiranja in utemeljitve diagnoze ločimo dve vrsti - neposredno in diferencialno. Bistvo prvega (neposrednega) je, da zdravnik, ko je zbral vse tipične ali patognomonične znake, jih obravnava z vidika samo ene domnevne bolezni. Bistvo diferencialne diagnoze je, da se iz množice različnih bolezni, ki imajo veliko skupnih simptomov, po ugotovitvi razlik izloči ena ali druga bolezen. Diferencialna diagnoza je sestavljena iz primerjave te posebne klinične slike s številnimi drugimi kliničnimi slikami, da bi identificirali eno od njih in izključili ostale.

Znak pri diagnozi bolezni je lahko "simptom", "sindrom", "kompleks simptomov", "klinična slika". Ti znaki se razlikujejo po svoji specifičnosti in stopnji splošnosti. Simptom je posamezen (specifičen ali nespecifičen) znak. Simptome lahko razdelimo na očitne in skrite. Prve zaznajo neposredno zdravnikovi čuti, drugi - s pomočjo laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod. Kompleks simptomov je nespecifična kombinacija, preprosta vsota simptomov. Sindrom je specifična kombinacija več medsebojno povezanih simptomov. Specifični simptom, kompleks simptomov, sindrom se nanaša na posebne znake. Klinična slika - celoten sklop simptomov in kompleksov simptomov - je univerzalni (klasični) znak bolezni. Toda znaki bolezni v klasični splošni obliki, ko so prisotni vsi simptomi in kompleksi simptomov, v resnici redko najdemo. Zato se univerzalna lastnost razkriva skozi posamezne lastnosti in njihove posebne kombinacije.

Le v razmeroma redkih primerih, ko je ugotovljen patognomonični ali zelo specifičen simptom (kompleks simptomov), je mogoče postaviti zanesljivo nozološko diagnozo. Veliko pogosteje se zdravnik ukvarja s celoto bolnikovih splošnih, nespecifičnih simptomov in mora vložiti veliko truda v njihovo analizo. Hkrati pri diagnozi simptomov ne smemo mehanično povzeti, temveč medsebojno povezati, pri čemer je treba upoštevati pomen vsakega od njih.

Klinične izkušnje kažejo, da je od treh sklopov diagnoze najpomembnejša medicinska logika, saj imata stalno razvijajoča semiologija in medicinska tehnologija podrejeni pomen. Na primer, ena vrsta sklepanja je analogija - o podobnostih in razlikah med simptomi določenega bolnika s simptomi znanih bolezni. Kompleksnejši metodi v epistemološkem procesu sta indukcija in dedukcija.

Indukcija je raziskovalna metoda, ki je sestavljena iz gibanja misli od preučevanja posameznega do oblikovanja splošnih določb, torej se diagnostično razmišljanje premakne od posameznih simptomov do postavitve nozološke diagnoze. Dedukcija je sklepanje, ki se premika od znanja z večjo stopnjo splošnosti do znanja z manjšo stopnjo splošnosti. Logična struktura klinične diagnoze je ključna pot, da z visoko stopnjo učinkovitosti rešimo vsak diagnostični problem ali se mu čim bolj približamo. Tudi z nezadostno erudicijo v zadevah sorodne specialnosti zdravnik z uporabo logike kliničnega razmišljanja ne bo šel mimo nejasnega pojava, ampak bo poskušal z uporabo tehnik diagnostične logike in pritegniti potrebne informacije na vsaki logični stopnji ugotoviti patološko bistvo bolezni in obseg njene nevarnosti za bolnika.

Gibanje znanja v diagnostičnem procesu poteka skozi več stopenj, ki odražajo analitične in sintetične dejavnosti zdravnika. Tako lahko po mnenju V. P. Kaznachayeva in A. D. Kuimova celotno logično strukturo postavitve klinične diagnoze po neposrednem (empiričnem) dojemanju pacienta kot specifične identitete razdelimo na 5 stopenj:

Prva stopnja (prva stopnja abstrakcije): razjasnitev anatomskega substrata bolezni, to je njene lokalizacije v telesu.

Druga stopnja (druga stopnja abstrakcije): pojasnitev patoanatomske in patofiziološke narave patološkega procesa.

Tretja faza ( najvišja stopnja abstrakcije): oblikovanje delovne diagnostične (nozološke, redkeje sindromske) hipoteze.

Četrta faza: ugotavljanje stopnje verjetnosti diagnostične hipoteze z diferencialno diagnozo.

Peta stopnja (sintetična, vrnitev od abstraktne diagnoze k konkretni): razjasnitev etiologije in patogeneze, oblikovanje klinične diagnoze ob upoštevanju vseh značilnosti bolezni, priprava načrta zdravljenja, določitev prognoze bolezni. , naknadno preverjanje diagnostične hipoteze v procesu pregleda, opazovanja in zdravljenja bolnika.

V diagramu diagnostičnega procesa V.A. Postovita so opredeljene tri faze:

1. Identifikacija vseh simptomov bolezni, vključno z negativnimi simptomi, med kliničnim in laboratorijskim pregledom. To je faza zbiranja podatkov o obolevnosti določenega bolnika;

2. Razumevanje odkritih simptomov, njihovo »razvrščanje«, ocenjevanje po pomembnosti in specifičnosti ter primerjava s simptomi znanih bolezni. To je faza analize in razlikovanja;

3. Oblikovanje diagnoze bolezni na podlagi ugotovljenih znakov, njihovo združevanje v logično celoto - faza integracije in sinteze.

Vendar pa je delitev diagnostičnega procesa na ločene faze pogojna, saj v resnični diagnostiki ni mogoče potegniti črte med stopnjami tega procesa, natančno določiti, kje se ena konča in druga začne. IN resnično življenje Diagnostični proces je neprekinjen, časovno strogo omejen in v njem ni jasno določenih obdobij ali zaporednih prehodov miselnega procesa, zato zdravnik simptome razvršča sproti, med pregledom pacienta.

Klinično mišljenje je specifična mentalna zavestna in podzavestna dejavnost zdravnika, ki omogoča najučinkovitejšo uporabo podatkov znanosti, logike in izkušenj za reševanje diagnostičnih in terapevtskih problemov v zvezi s posameznim bolnikom. Glavne oblike kliničnega mišljenja se izvajajo z analizo in sintezo.

Pri diagnostičnem delu je veliko ugibanj - tako imenovanih hipotez, zato je zdravnik dolžan nenehno razmišljati in razmišljati, pri tem pa upoštevati ne le nesporne, ampak tudi težko razložljive pojave. Predhodna diagnoza je skoraj vedno bolj ali manj verjetna hipoteza.

Po E. I. Chazovu je uspeh poklicne diagnostične dejavnosti zdravnika na koncu določen z logičnimi in metodološkimi zmožnostmi njegovega medicinskega razmišljanja.

Potreba zdravnikov po poznavanju logike se danes še posebej povečuje, saj postaja očitno, da velik del diagnostičnih napak ni toliko posledica nezadostne medicinske usposobljenosti, temveč skoraj neizogibna posledica nepoznavanja in kršenja najelementarnejših zakonitosti. logike. Ti zakoni za katero koli vrsto razmišljanja, vključno z medicinskim razmišljanjem, imajo normativno naravo, saj odražajo objektivno gotovost, razlike in pogojenost pojavov materialnega sveta.

Osnovna pravila logično koherentnega medicinskega razmišljanja se razkrivajo v štirih zakonih logike – zakonih sklepnega znanja. Zakon identitete označuje gotovost mišljenja.

Konsistentnost mišljenja določata zakon neprotislovnosti in zakon izključene sredine. Za razmišljanje, ki temelji na dokazih, je značilen zakon zadostnega razloga.

Zahteve logičnega zakona - zakona identitete - so, da mora biti koncept predmeta raziskave (na primer simptom, nozološka enota itd.) Natančno definiran in ohraniti svojo edinstvenost na vseh stopnjah miselnega procesa. Zakon identitete je izražen s formulo: "In obstaja A." Obenem lahko vsak dinamičen ali relativno stabilen objekt (proces, znak procesa) pojmujemo kot A, če med refleksijo ostane enkrat zavzeta vsebina misli o predmetu konstantna. V diagnostični praksi skladnost z zakonom identitete zahteva predvsem specifičnost in določnost konceptov. Zamenjava koncepta, teza, ki odraža obravnavani pojav v njegovih bistvenih načelih, je pogost vzrok brezplodne razprave med strokovnjaki različnih profilov. Pomen zakona identitete v diagnostičnem delu nenehno narašča. Z razvojem medicinske znanosti se ne pojasnjujejo le imena številnih bolezni, odkrivajo se njihove sorte, pojavljajo se novi načini pregleda bolnika in skupaj z njimi dodatni diagnostični znaki. Vsebina konceptov, ki se uporabljajo pri diagnozi (simptomi, sindromi, nosološke enote), se pogosto bistveno spremeni. Spremembe okoljskih razmer in tempa človekove dejavnosti povzročajo bolezni, ki jih prej nismo poznali. Zakon identitete zahteva nenehno posodabljanje in pojasnjevanje mednarodne in nacionalne nomenklature nozoloških oblik, klasifikacij bolezni in njihove uporabe v vsakodnevnih diagnostičnih dejavnostih s strani zdravnika katere koli specialnosti.

Zakon neprotislovnosti zahteva doslednost v sklepanju, odpravo protislovnih, medsebojno izključujočih se pojmov in ocen pojavov. Ta zakon je izražen s formulo: "propoziciji A je B" in "A ni B" ne moreta biti istočasno resnični. Kršitev zakona protislovja se kaže v tem, da se prava misel potrdi istočasno in enakopravno z mislijo, ki ji je nasprotna. Pogosteje se to zgodi, ko sklep o bistvu bolezni temelji na analizi nespecifičnih simptomov in zdravnik ni sprejel ustreznih ukrepov za identifikacijo patognomoničnih znakov nosološke oblike. Podobno nastane v primerih, ko diagnostična hipoteza temelji na delu kliničnih simptomov in se ne upoštevajo drugi znaki bolezni, ki so v nasprotju z izraženo presojo. Formalno-logičnih protislovij ni mogoče zamenjati z dialektičnimi protislovji v objektivni resničnosti in znanju.

Zakon izključitve tretjega, ki izhaja iz zakona neprotislovnosti, je izražen s formulo: "A je B ali ni B." Ta zakon določa, da dve protislovni trditvi o istem predmetu hkrati in med seboj ne moreta biti resnični in napačni skupaj. V tem primeru se izmed dveh sodb izbere ena - prava, saj ni tretje vmesne sodbe, ki mora prav tako biti resnična. Na primer, pljučnica je v določenih pogojih lahko bodisi glavna bolezen, ki je bolnika privedla do smrti, bodisi le zaplet drugih bolezni.

Logični zakon zadostnega razloga je izražen v formuli: "če obstaja B, to je kot njegova osnova A." Zakon pravi, da mora imeti vsak razlog zadosten razlog, da je resničen. Veljavnost diagnoze temelji na ugotovitvi simptomov in sindromov, značilnih za določeno nosološko obliko, ki jih je treba tudi utemeljiti. Za utemeljitev diagnoze se uporabljajo v praksi preverjene resnice sodobne medicinske znanosti. Najbolj zanesljivo diagnozo bo postavil zdravnik, ki nenehno uporablja najnovejše dosežke praktične in teoretične medicine. Kršitev zakona o zadostnem razlogu je še vedno vir protislovij v nekaterih sodobnih predstavah o patogenezi številnih bolezni, pa tudi težave, povezane s ponovljivostjo iste klinične in patološke diagnoze različnih strokovnjakov.

Praktično preverjanje resničnosti diagnoze je trenutno težak problem. Pri tem je sorazmerno pomembna presoja o pravilnosti diagnoze na podlagi uspešnosti zdravljenja bolnikov, saj je lahko zdravljenje neodvisno od diagnoze v primerih, ko je bolezen prepoznana, a slabo zdravljena ali pa se stanje bolnikov poslabša zaradi na nejasno diagnozo. Poleg tega je lahko patogenetska terapija učinkovita na določenih stopnjah velike skupine bolezni, ki imajo različne etiologije, vendar nekatere skupne mehanizme razvoja. Kljub temu pa ima ta metoda preverjanja resničnosti diagnoze lahko pozitiven učinek v smislu opazovanj tudi zdaj.

Veliko pogosteje se za prepoznavanje diagnostičnih napak (resnice klinične diagnoze) uporabljata naslednji dve metodi:

1) preučevanje stopnje ujemanja med diagnozami nekaterih zdravstvenih ustanov (klinik) in diagnozami drugih ustanov (stacionarni oddelki bolnišnic) - posredno preverjanje resničnosti diagnoze;

2) primerjava kliničnih in patoloških diagnoz glede na številne parametre, ki jih določi ustrezen metodološki razvoj- neposredno preverjanje resničnosti diagnoze.

Vendar je treba upoštevati, da je učinkovitost kliničnih in patoloških primerjav (ne le pri obdukciji in kasnejših kliničnih in anatomskih konferencah, temveč tudi pri kirurških in biopsijskih materialih) odvisna od številnih objektivnih in subjektivnih dejavnikov, ki jih določajo predvsem materialno-tehnična opremljenost oddelkov patološke službe, strokovnost patologa in lečečega zdravnika, stopnja njunega sodelovanja pri težko delo ugotoviti bistvo trpljenja, vzrok in mehanizem smrti bolnika.

Nozološka oblika (nozološka enota) je posebna bolezen, ki se praviloma loči kot samostojna bolezen na podlagi ugotovljenih vzrokov, mehanizmov razvoja in značilnih kliničnih in morfoloških manifestacij.

Tudi v sodobni medicini je razširjena antinozologija, ki pravi, da obstajajo samo bolni ljudje, ni pa bolezni.

Tako lahko sklepamo, da je pomemben podporni del klinične diagnoze poznavanje semiologije in sposobnost logičnega razmišljanja. Hkrati sta nosilna dela diagnoze zavestna klinična izkušnja zdravnika, pa tudi njegovo intuitivno, specifično razmišljanje.

Diagnostika(grško diagnō stikos sposoben prepoznati) - del klinične medicine, ki preučuje vsebino, metode in zaporedne stopnje procesa prepoznavanja bolezni ali posebnih fizioloških stanj. V ožjem smislu se diagnostika nanaša na proces prepoznavanja bolezni in ocenjevanje individualnih bioloških značilnosti in socialnega statusa subjekta, vključno s ciljnim zdravniškim pregledom, interpretacijo dobljenih rezultatov in njihovo posploševanje v obliki uveljavljenih. diagnoza

Diagnostika Kot znanstveni predmet vključuje tri glavne sklope: semiotiko; diagnostične metode pregled pacienta, ali diagnostična oprema; metodološke osnove, ki določajo teorijo in metode diagnoze.

Metode diagnostičnega pregleda bolnika delimo na osnovne in dodatne oziroma posebne. Zgodovinsko gledano najzgodnejše diagnostične metode vključujejo osnovne metode medicinskega raziskovanja – anamneza, pregled bolnika, palpacija, perkusija, avskultacija. Specialne metode se razvijajo vzporedno z razvojem naravoslovnih in medicinskih znanj; določajo velik potencial diagnostičnih zmožnosti, vključno z raziskavami na subcelični ravni in obdelavo medicinskih podatkov z uporabo računalnika. Praktična uporaba posebnih diagnostičnih metod je določena s sodobnimi zahtevami za klinično diagnozo, ki temelji na nozološkem načelu in vključuje etiološke, morfološke, patogenetske in funkcionalne komponente, ki morajo v zadostni meri opredeliti značilnosti začetka in poteka bolezni. Najpogostejše posebne metode so Rentgenska diagnostika, radionuklidna diagnostiko , elektrofiziološke študije (vklj. elektrokardiografija, elektroencefalografija, elektromiografija), funkcionalne diagnostične metode, laboratorij diagnostiko(vključno s citološkimi, biokemičnimi, imunološkimi študijami, mikrobiološka diagnostika). Velike bolnišnice in diagnostični centri uporabljajo visoko informativne sodobne posebne metode - računalnik tomografija, ultrazvok diagnostiko, endoskopija. Laboratorijska oprema, reagenti in rezultati testov so predmet periodičnih posebnih testiranj za nadzor kakovosti laboratorijskih raziskav. Diagnostični instrumenti in aparati morajo biti podvrženi tudi meroslovnemu nadzoru, da se zagotovi točnost, ponovljivost in primerljivost rezultatov njihove uporabe.

Uporaba posebnih metod diagnostičnega pregleda ne nadomešča diagnostične dejavnosti zdravnika. Zdravnik je dolžan poznati zmožnosti metode in se izogibati sklepom, ki tem zmožnostim ne ustrezajo. Na primer, na podlagi sprememb EKG brez upoštevanja klinične slike je sklep, kot je "zmanjšan pretok krvi v miokardu", napačen, ker pretoka krvi in ​​oskrbe miokarda s krvjo ni mogoče izmeriti elektrokardiografsko. Obstoječa raznolikost in nadaljnji razvoj posebnih diagnostičnih metod pomenita izboljšanje diagnostičnega procesa le v povezavi z obvladovanjem njegovih metodoloških osnov in ob ustreznem povečanju strokovne usposobljenosti zdravnikov.

Metodološki temelji diagnostike so oblikovani na načelih splošne teorije vednosti (epistemologije), na metodah raziskovanja in mišljenja, ki so skupne vsem znanostim. kako znanstvena metoda diagnostika temelji na uporabi zgodovinsko uveljavljenega znanja, na opazovanju in izkušnjah, primerjavi, razvrščanju pojavov, razkrivanju povezav med njimi, postavljanju hipotez in njihovem preverjanju. Hkrati ima diagnostika kot posebno področje epistemologije in neodvisen del medicinskega znanja številne posebne značilnosti, od katerih je glavna določena z dejstvom, da je predmet raziskave oseba s posebno kompleksnostjo. funkcij, povezav in interakcije z okoljem. Značilnost diagnostike je tudi njena povezanost s splošno teorijo patologije, zato je bil zgodovinsko razvoj diagnostike kot oblike znanja določen predvsem z lomom splošnega filozofskega znanja v konkretna vprašanja razvoju medicinske teorije, v predstavah o zdravju in bolezni, o telesu, njegovi povezanosti z okoljem in razmerju med njegovimi deli in celoto, v razumevanju vzročnosti in zakonitosti razvoja. bolezni.

V sodobni medicini teorija patologije temelji na načelih determinizma, dialektične enotnosti organizma in okolja (vključno z njegovimi geografskimi, biološkimi, okoljskimi, socialnimi in drugimi značilnostmi), zgodovinske, evolucijske pogojenosti odzivov telesa na poškodbe, zlasti prilagoditvene reakcije.

Metodološko ima diagnostika tudi številne značilnosti. Prvič, kompleksnost predmeta študije določa obstoj v diagnostiki različnih raziskovalnih metod, redkih za eno znanost, tako lastnih kot izposojenih iz skoraj vseh vej fizike, kemije in bioloških znanosti. To zahteva večplastno usposabljanje zdravnikov in posebno sistematizacijo naravoslovnih znanj, zasnovanih posebej za reševanje različnih variant diagnostičnih problemov.

Drugič, za razliko od drugih ved, kjer predmet proučevanja prepoznamo po pomembnih in stalnih znakih, v medicini prepoznavanje bolezni pogosto temelji na nezadostno izraženih, nizko specifičnih znakih, nekateri pa se pogosto nanašajo na tako imenovane subjektivne. simptomi, ki, čeprav odražajo objektivne procese v telesu, so odvisni tudi od značilnosti bolnikovega višjega živčnega delovanja in so lahko vir diagnostičnih napak.

Tretjič, diagnostični pregled ne sme povzročiti škode bolniku. Zato neposredno in natančno, vendar potencialno nevarno za bolnika metodo diagnostičnega raziskovanja v praksi običajno nadomestijo različne posredne, manj natančne metode in diagnostične tehnike. Posledično se v diagnostičnem procesu bistveno poveča vloga medicinskih zaključkov, tako imenovanega kliničnega mišljenja.

Nazadnje, značilnosti diagnostičnega procesa so določene z omejenim časom in možnostmi za pregled bolnika glede pogojev, ki zahtevajo nujno zdravljenje. Pri tem so velikega pomena diagnostične izkušnje zdravnika, ki določajo sposobnost hitrega prepoznavanja vodilne patologije pri določenem bolniku na podlagi podobnosti nabora simptomov s tistimi, ki jih je zdravnik že opazil prej in imajo zato sindrom ali celo nozološka specifičnost za zdravnika, ki pa ni primerna za abstrakten opis. V tem smislu lahko govorimo o vlogi tako imenovane medicinske intuicije pri diagnozi.

Postopek ugotavljanja diagnoze bolezni med začetnim pregledom pacienta vključuje analizo, sistematizacijo in nato posplošitev simptomov bolezni v obliki nozološke ali sindromske diagnoze ali v obliki oblikovanja diagnostičnega algoritma.

Opredelitev bolezni kot nosološke enote je odgovorna in najpomembnejša faza diagnoze. Nozološki pristop Omogoča postavitev diagnoze glede na sovpadanje celotne slike bolezni z znanimi kliničnimi manifestacijami, značilnimi za določeno nosološko obliko (specifični kompleks simptomov), ali glede na prisotnost patognomoničnega simptoma zanjo.

Sindromska diagnoza je lahko pomemben korak na diagnozo bolezni. Toda isti sindrom se lahko oblikuje pri različnih boleznih pod vplivom različnih vzrokov, kar označuje sindrome kot odraz določenega patogenetskega bistva, ki je posledica omejenega števila tipičnih reakcij telesa na poškodbe. V tem pogledu ima sindromska diagnoza to prednost, da je postavljena z najmanj diagnostičnimi raziskavami hkrati zadostna za utemeljitev patogenetske terapije ali kirurškega posega.

Diagnostični algoritem je predpis za zaporedje osnovnih operacij in dejanj za postavitev diagnoze katere koli bolezni, ki se kaže z danim nizom simptomov ali danim sindromom (glej. Diagnostični algoritem). V svoji popolni obliki je diagnostični algoritem sestavljen za kibernetične diagnostične metode, ki vključujejo uporabo računalnika (glej. kibernetika v medicini). Vendar pa je eksplicitno ali implicitno proces medicinske diagnoze skoraj vedno algoritmiziran, ker Pot do zanesljive diagnoze, tudi ob prisotnosti zelo specifičnih (vendar ne patognomoničnih) simptomov, poteka skozi vmesno verjetno diagnozo, tj. izdelava diagnostične hipoteze in nato testiranje s podatki ciljanega dodatnega pregleda bolnika. V diagnostičnem procesu je treba zmanjšati število hipotez na minimum (načelo »ekonomije hipotez«), da bi z eno hipotezo pojasnili čim več obstoječih dejstev (simptomov).

Z začetnim odkrivanjem samo nespecifičnih simptomov so diagnostične predpostavke v nosološkem smislu nemogoče. Na tej stopnji je diagnostični proces sestavljen iz splošna definicija narava patologije, na primer, ali obstaja nalezljiva bolezen ali presnovna bolezen, vnetni proces ali neoplazma, alergija ali endokrina patologija itd. Po tem je predpisan ciljni diagnostični dodatni pregled bolnika za identifikacijo bolj specifičnih znakov ali sindroma.

Konstrukcija diagnostične hipoteze na podlagi simptomov je narejena z induktivnim sklepanjem, tj. od poznavanja manjše stopnje splošnosti (posamezni simptomi) do poznavanja večje stopnje splošnosti (oblika bolezni). Preizkušanje hipotez poteka z deduktivnim sklepanjem, tj. od posploševanja nazaj do dejstev – do simptomov in rezultatov pregleda, opravljenega za preverjanje hipoteze. Dedukcijska metoda omogoča odkrivanje prej neopaženih simptomov bolezni, predvidevanje pojava novih simptomov v poteku bolezni, pa tudi sam njen razvoj, t.j. določiti prognozo bolezni. Tako se v diagnostičnem procesu induktivna in deduktivna metoda nujno dopolnjujeta.

Vzpostavitev sindroma ali relativno specifičnega niza simptomov običajno zadostuje za postavitev več diagnostičnih hipotez, od katerih se vsaka testira v procesu diferencialne diagnoze.

Diferencial diagnostiko temelji na odkrivanju razlik med manifestacijami določene bolezni in abstraktno klinično sliko vsake od bolezni, pri kateri so možni enaki ali podobni znaki. Za razlikovanje se uporabi čim več simptomov posamezne bolezni, kar poveča zanesljivost sklepov. Izključitev suma bolezni temelji na enem od treh načel razlikovanja. Prvi med njimi je tako imenovano načelo pomembne razlike, po katerem opazovani primer ne sodi med primerjano bolezen, ker ne vsebuje stalnega znaka te bolezni (npr. odsotnost proteinurije izključuje nefritis) ali vsebuje simptom, ki se pri njem nikoli ni pojavil.

Drugo načelo je izključitev v nasprotju: v tem primeru ne gre za domnevno bolezen, ker z njo se nenehno srečuje s simptomom, ki je neposredno nasproten opazovanemu, na primer z ahilijo se razjeda na dvanajstniku zavrne, ker zanj je značilna hipersekrecija želodca.

Tretje načelo je izključitev suma bolezni na podlagi razlik v simptomih istega reda v kakovosti, intenzivnosti in značilnostih manifestacij (načelo neujemajočih se simptomov). Vsa ta načela niso absolutnega pomena, saj... Na resnost nekaterih simptomov vpliva veliko dejavnikov, vključno s prisotnostjo sočasnih bolezni. Zato diferencialna diagnoza vključuje dodatno preverjanje diagnostične hipoteze, tudi če se zdi najbolj razumna izmed vseh hipotez. Domnevno diagnozo potrdimo s prakso kasnejših terapevtskih in diagnostičnih ukrepov, ki izhajajo iz nje, ter spremljanjem dinamike bolezni.

Zaključek diagnostičnega procesa je prehod od abstraktno-formalne diagnoze bolezni k specifični diagnozi (diagnozi bolnika), ki v celoti predstavlja celoto anatomskega, funkcionalnega, etiološkega, patogenetskega, simptomatskega, konstitucionalnega in socialnega. priznanje, tj. sinteza - vzpostavitev enotnosti različnih vidikov določenega bolnikovega stanja, njegove individualnosti. Diagnoza bolnika nima splošno sprejetih formulacij; v medicinskih dokumentih se pomemben del vsebine odraža v epikrizi. Diagnoza bolnika služi kot osnova za individualizacijo zdravljenja in izvajanje preventivnih ukrepov.

Bibliografija: Vinokurov V.A. Analogija V diagnostično mišljenje zdravnika, Vestn. čir., t 140, št. 9. 1988; Leshchinsky L.A. in Dimov A.S. Ali je koncept "diagnostične hipoteze" veljaven? Klin. Med., t 65, št. 11, str. 136, 1987; Makolkin V.I. Glavni vzroki diagnostičnih napak v terapevtski ambulanti, ibid., letnik 66, št. 27, 1988; Popov A.S. in Kondratyev V.G. Eseji o metodologiji kliničnega mišljenja. L., 1972, bibliogr.

Idealni model spoznavnega procesa je njegovo stopenjsko gibanje od občutka, zaznave in predstave do koncepta, presoje in sklepanja na eni strani ter od empiričnega k teoretičnemu na drugi strani. Zakonitosti realnega epistemološkega procesa spoznavanja so seveda veliko bolj kompleksne.

Res v procesu učenja empirično znanje začne nastajati ne z nekimi opažanji, ki so zapisana v besedah ​​in izrazih v obliki tako imenovanih zaznavnih stavkov. Na primer, diagnostično mišljenje, čeprav se na prvi pogled začne z opazovanjem, ni od raziskovanja neodvisen kognitivni proces iz dveh razlogov. Prvič, to je predpostavka. Poenostavljeno bi bilo domnevati, da se raziskovalna analiza začne z beleženjem nekega niza dejstev ali procesov. Slednji se po zaslugi logike spoznavnega procesa »vpeljejo« v konceptualno definirano, zgodovinsko določeno logično-pomensko shemo, ki elementom objektivne resničnosti daje status znanstvenega dejstva. Drugič, gre za vrsto inferencialne vednosti, ki prodira »onkraj« konceptov, merskih podatkov, dejanj in dejanj posameznikov.

Diagnostika kot proces spoznavanja vsebuje najmanj raziskovalni pristop k izbiranju najpomembnejših znakov in izločanju sekundarnih že takrat, ko jih uvrščamo pod simptom.

V medicinskih vedah temelji znanje, morda v večji meri kot v kateri koli drugi znanosti, na epistemološkem pristopu k razumevanju resnice, točnosti znanja, hkrati pa na normativnih in vrednostnih odnosih družbe. Vrednostni ideali imajo pri tem kompleksen, kompleksen značaj: na eni strani so povsem kognitivni procesi (in temu primerno pretežno naravoslovni kriteriji znanstvenega značaja), na drugi pa normativno-vrednostni refleksivni procesi (ki imajo pretežno sociohumanitarni ideal znanstvenega značaja). Seveda pa med zdravstvenimi delavci usmeritve k objektivni resnici delujejo primarno v odnosu do normativnih in vrednostnih refleksivnih procesov.

Dobro razvita metodološka in metodološka načela organiziranja medicinskega znanja (empirična in teoretična raven, epistemološka, ​​normativna in vrednostna narava itd.) so pomemben pokazatelj znanstvenosti njihove podlage. Poznavanje teh temeljev je še posebej pomembno v povezavi z vsestranskostjo in zgodovinskostjo predmeta tega področja znanosti o človeku, pa tudi s širitvijo nabora sredstev za vplivanje na osebo, prebivalstvo in družbena skupina za namene preventive ali zdravljenja. Posledično je merilo upravičenosti znanstvenosti medicinskega znanja neposredno povezano s stopnjo razvitosti družbe, z reflektirnimi zmožnostmi subjekta in s specifično zgodovinsko naravo samega predmeta in predmeta medicine kot vede. Na konceptualni ravni so pomembne temelje znanja, kot so znanstvena slika sveta, ideali in norme znanja ter različna filozofska in metodološka načela. Splošne premise, temelje in v medicini je mogoče obravnavati s poudarkom na epistemološki preferenci in ne na dokazni utemeljitvi.

Diagnostika kot specifičen kognitivni proces ostaja tudi v dobi visoke tehnologije tesno povezana s »človeškim faktorjem«, dejavnostjo, v kateri osebni vidik znanja ostaja zelo pomemben. Z določeno mero dogovora je mogoče trditi, da naloga vsake diagnostične študije vključuje natančno razlago ugotovljenih dejstev. To lahko dosežemo z uporabo logičnega aparata, jezika medicine, razumevanja in interpretacije ter drugih tehnik in metod spoznavanja.

Diagnostika kot refleksiven proces razkriva sinkretizem racionalnosti in empirizma, strukturnega modeliranja in funkcionalna analiza, pomen in smisel. V njej epistemološki in vrednostni vidik refleksije ne sestavljata notranjega in zunanjega, temveč enotno tkivo ustvarjalnega procesa.

Z razvojem teoretičnega znanja in razmahom računalniške obdelave informacij se je v medicini začelo posvečati več pozornosti vprašanjem točnosti in nedvoumnosti znanja. To je tudi posledica dejstva, da je natančnost eden od temeljev resničnosti znanja. Ponavadi se kaže kot problem logično-matematične in semantične natančnosti. Natančnost ima specifičen zgodovinski značaj. Značilno je, da ločimo formalno in vsebinsko točnost. Slednje je postalo še posebej pomembno v povezavi z razvojem metateoretičnega raziskovanja in s premikom središča metodološkega raziskovanja z neposredne analize predmeta in načinov približevanja eksperimentalne vednosti k študiju znanja samega (logične strukture, problemi temeljev in prevajanja znanja itd.), do analize jezika medicinske znanosti.

Zdravnik neizogibno preseže meje »klinike«. To je neizogibno, saj sta »pragmatika« in »semantika« vtkani v njegovo tkivo v obliki problema »pomena« in točnosti znanja, saj logika diagnoze in klinike ni formalna, ampak vsebinska. Diagnoza kot prepoznavanje bolezni v semiotičnem smislu je postopek označevanja bolezni na podlagi poznavanja njenih znakov pri bolniku. Diagnoza je vključitev ugotovljenega kompleksa simptomov v določeno nozološko enoto.

Končni cilj znanja je resnica. Pravo znanje je razkritje objektivnih zakonov resničnosti. Absolutno znanje o objektu je epistemološki ideal. Običajno se v procesu spoznavanja pridobi znanje, ki je iz takšnih ali drugačnih razlogov objektivna in hkrati relativna resnica. Na splošno je resnica proces in rezultat spoznanja, gibanje od relativne k absolutni resnici.

Pri presoji procesa spoznavanja in pravilnosti diagnoze ima ključno vlogo praksa, ki je izhodišče, končni cilj in merilo resničnosti znanja.

Značilnosti opazovanja in eksperimentiranja v medicini

Opazovanje– metoda empiričnega spoznavanja, katere cilj je zbiranje, kopičenje in opisovanje znanstvenih dejstev. Zagotavlja primarno gradivo za znanstvene raziskave. Opazovanje je sistematično, namensko in načrtno preučevanje stvarnosti. Opazovanje uporablja različne tehnike, kot so primerjava, merjenje itd. Če nam navadno opazovanje da informacijo o kvalitativnih lastnostih predmeta, nam merjenje da natančnejše spoznanje in kvantitativno karakterizira predmet. Opazovanje z uporabo naprav in tehnična sredstva(mikroskop, teleskop, rentgen itd.) omogočajo bistveno razširitev obsega čutnega zaznavanja. Ob tem je opazovanje kot metoda spoznavanja omejeno, raziskovalec konstatuje le dogajanje v objektivni realnosti, ne da bi posegal v naravni potek procesov.

Do 17. stoletja je bilo klinično opazovanje edina metoda spoznavanja v medicini. K. Bernard imenuje to obdobje medicinske observacije, prvič pokaže omejenost te metode in postane pionir eksperimentalne medicine. Od pojava eksperimentalnega pristopa k preučevanju bolezni je medicina postala znanstvena.

V nekaterih poklicih (medicina, kriminologija itd.) je čut za opazovanje zelo pomemben. Značilnosti opazovanja v medicini so določene z njegovo vlogo in posledicami. Če na ravni opazovanja zdravnik spregleda nekatere simptome ali spremembe, bo to nujno vodilo do napak pri diagnozi in zdravljenju.

Eksperimentirajte(Latin eksperimentum - preizkus, izkušnja) - sredstvo za spoznavanje objektivne resničnosti z aktivnim vplivom nanjo z ustvarjanjem novih pogojev, ki ustrezajo ciljem študije, ali s spreminjanjem samih procesov v želeno smer. Eksperiment je raziskovalna metoda, pri kateri raziskovalec aktivno vpliva na predmet, ustvarja umetne pogoje za identifikacijo določenih lastnosti ali ko je sam predmet umetno reproduciran. Eksperiment vam omogoča preučevanje predmeta v čisti pogoji(če so izključeni manjši dejavniki) in v ekstremnih situacijah. Če smo v realnih razmerah (na primer med opazovanjem) odvisni od naravnega poteka pojavov in procesov, jih imamo v poskusu možnost ponoviti neomejeno številokrat.

Razvoj sodobne znanosti je nemogoč brez uporabe eksperimenta. Eksperiment se uporablja v izobraževalne namene, za reševanje določenih znanstvenih problemov, preverjanje določenih hipotez in v izobraževalne namene. Z drugimi besedami, razlikujejo raziskave, testiranje in demonstracije poskusi. Glede na način delovanja jih ločimo fizični, kemični, biološki, psihološki, medicinski, socialni in itd.
Objavljeno na ref.rf
poskusi. Glede na pogoje toka ločimo poskuse naravne in laboratorijske. Laboratorijski poskus izvajamo na materialnih modelih (živali, rastline, mikroorganizmi itd.) ali miselnih, idealnih (matematičnih, informacijskih itd.).

V medicini eksperiment vključuje aktiven poseg v človeško telo, ki vodi do spremembe fizioloških ali patoloških procesov za znanstveni ali terapevtski namen. V ožjem smislu je medicinski eksperiment prva uporaba določenih metod vplivanja na človeško telo v terapevtske ali raziskovalne namene. Toda tisto, kar se uporablja prvič, ni vedno poskus. Zato je treba ločiti poskus (ki se izvaja načrtno in spoznavno) od taktike prisilnega zdravljenja.

Značilnosti opazovanja in eksperimenta v medicini - koncept in vrste. Razvrstitev in značilnosti kategorije "Posebnosti opazovanja in eksperimentiranja v medicini" 2015, 2017-2018.

Stran 4 od 8

Diagnostične preiskovalne metode ali diagnostična tehnika

Metode diagnostičnega opazovanja vključujejo medicinsko opazovanje in pregled bolnika ter razvoj in uporabo posebnih metod za preučevanje morfoloških, biokemičnih in funkcionalnih sprememb, povezanih z boleznijo. Zgodovinsko gledano najzgodnejše diagnostične metode vključujejo osnovne metode medicinskega pregleda - anamnezo, pregled, palpacijo, perkusijo, avskultacijo.
Poznamo 3 vrste preiskav pacienta: a) spraševanje, b) pregled, perkusija, palpacija, avskultacija, to je neposredni senzorični pregled in c) laboratorijsko-instrumentalni pregled. Vse tri vrste pregleda so subjektivne in objektivne, najbolj subjektivna pa je metoda spraševanja. Pri pregledu pacienta mora zdravnik voditi določen sistem in se ga strogo držati. Ta izpitna shema se poučuje na medicinskih inštitutih in predvsem na oddelkih za propedevtiko.
Subjektivni pregled.
Pregled pacienta se začne s poslušanjem njegovih pritožb in spraševanjem, ki sta najstarejši diagnostični tehniki. Ustanovitelji ruske klinične medicine so pripisovali velik diagnostični pomen bolnikovim pritožbam, njegovi zgodbi o bolezni in življenju. M. Ya. Mudrov je prvi v Rusiji uvedel rutinsko spraševanje bolnikov in anamnezo. Kljub navidezni preprostosti in splošni dostopnosti je metoda zasliševanja težka in zahteva precejšnje znanje in posebno usposabljanje zdravnika. Pri zbiranju anamneze je treba ugotoviti zaporedje razvoja določenih simptomov, možne spremembe v njihovi resnosti in naravi, ko se patološki proces odvija. V prvih dneh bolezni so lahko težave blage, vendar se v prihodnosti okrepijo. Po B. S. Shklyarju (1972) je "... bolnikove pritožbe, njegovi občutki odraz objektivnih procesov, ki se dogajajo v njegovem telesu, v njegovi zavesti. Sposobnost razkritja teh objektivnih procesov v ozadju pacientovih verbalnih pritožb je odvisna od zdravnikovega znanja in izkušenj.«
Vendar pa so pritožbe bolnikov pogosto povsem funkcionalnega izvora. V nekaterih primerih zaradi povečane čustvenosti bolniki nenamerno izkrivljajo svoje notranje občutke, njihove pritožbe pridobijo neustrezen, izkrivljen značaj in imajo čisto individualen izraz. Hkrati se pojavljajo tudi pritožbe, ki imajo splošni značaj, vendar je značilna za nekatere bolezni, na primer bolečine v srcu z obsevanjem v levo roko med angino pektoris itd. Glavne pritožbe so tiste, ki določajo osnovno bolezen; razvija. M. S. Maslov (1948) je poudaril, da je pravilno izvedena analiza anamneze in simptomatologije bolezni alfa in omega medicinske prakse, pri diagnozi stenoze pilorusa pri dojenčkih pa je anamneza odločilnega pomena. Velik pomen pri diagnozi okrogle peptične razjede želodca in dvanajstnika pri otrocih ima tudi anamneza. M. S. Maslov je verjel, da pri številnih boleznih otroštvo Anamneza je vse, le objektiven pregled je le majhen dodatek in diagnoza je pogosto pripravljena, ko je anamneza zaključena. M. S. Maslov je vztrajno poudarjal, da je treba v pediatriji diagnozo postaviti predvsem na podlagi anamneze in tako preprostih metod objektivnega pregleda, kot so pregled, tolkala, palpacija, avskultacija, medtem ko je treba kompleksne metode pregleda, ki pojasnjujejo diagnozo, uporabiti šele takrat, ko zdravnik ima določeno predstavo o bolezni.
Pri poslušanju pritožb in zasliševanju pacienta zdravnik ne sme pozabiti, da pacient ni le objekt, ampak tudi subjekt, zato se morate pred nadaljevanjem podrobnega zaslišanja seznaniti z osebnostjo pacienta, ugotoviti starost, poklic, predhodne bolezni, življenjski slog in življenjske razmere ipd., kar bo pripomoglo k boljšemu razumevanju bolnikove osebnosti in narave bolezni. Zdravnik se mora vedno zavedati, da je bolnik posameznik. Žal študentom na inštitutih to stališče ni dovolj poudarjeno, pozornost do pacientove osebnosti pa je treba nenehno povečevati. Podcenjevanje osebnosti izvira iz nerazumevanja vloge biološkega in socialnega v človeku. Le s celostnim pristopom do pacienta kot posameznika se je mogoče izogniti tako skrajnostim biologizma kot vulgarnega sociologizma. Razpon okoljskih vplivov na človeško telo je velik, vendar je v veliki meri odvisen od posameznih značilnosti organizma, njegove dedne nagnjenosti, stanja reaktivnosti itd. Ker je človek razumno bitje, ki ima višjo živčno aktivnost, je zaslišanje bolnika ena od metod preučevanja psihe, ugotavljanje stanj višjega živčnega delovanja, samo zaslišanje pa je treba uvrstiti med posebne preiskovalne metode. I. P. Pavlov je metodo spraševanja obravnaval kot objektivno metodo za preučevanje duševne dejavnosti človeka.
Intelektualni razvoj Bolniki so različni, zato mora zdravnik med pregledom razviti najprimernejši način komunikacije za posameznega bolnika. Dogaja se, da so nekateri zdravniki v pogovoru nesramni, drugi padejo v pocukrano sladkobni ton (»dragi«, »prijatelj«), tretji pa se zatekajo k namerno primitivnemu, psevdodemokratičnemu načinu pogovora z bolnikom. Bernard Shaw je nekoč pripomnil, da obstaja 50 načinov, kako reči "da" ali "ne", a samo en način, kako ju napisati. Zdravnik mora nenehno spremljati ton svojega pogovora s pacientom. Lažni ton pacienta ne spodbuja k odprtemu pogovoru z zdravnikom. Ne smemo pozabiti, da med zaslišanjem pacient preučuje zdravnika in poskuša ugotoviti stopnjo njegove usposobljenosti in zanesljivosti. Zato mora zdravnik ob sočutnem poslušanju bolnika znati najti zlato sredino komunikacije, ki leži med strogo objektivnim službenim načinom obnašanja in pretirano sentimentalno zaskrbljenostjo. Dober zdravnik je tisti, s katerim se lahko pogovarjaš na vse načine: od lahkotnega, preprostega pogovora do globoke, resne izmenjave mnenj. Beseda "zdravnik" izhaja iz stare ruske besede "vrat", kar pomeni "govoriti", "govoriti". V starih časih je moral zdravnik znati »čarati« bolezni. Pri diagnozi ima pomembno vlogo neposredni vtis, vtis "prvega pogleda".
Posebnost človeškega mišljenja je, da nikoli ni izolirano od drugih manifestacij psihe in predvsem od čustev, zato vseh resnic ni mogoče dokazati samo s formalno logičnimi sredstvi (V. A. Postovit, 1985). Obdelava informacij v možganih poteka z uporabo dveh programov - intelektualnega in čustvenega. S tesnim psihološkim stikom z bolnikom si zdravnik prizadeva ob bolnikovi postelji ugotoviti najbolj značilne, najpomembnejše stvari, ki se nanašajo tako na posameznika kot na bolezen samo. Filozof Platon je bil presenečen, da umetniki, ko ustvarjajo dobra dela, ne znajo pojasniti svoje moči, od tod mit o »pastirskem intelektu« umetnikov. V resnici se zdi govorimo o o harmoniji v umetnosti, ki še ni dostopna sistematični analizi.
Spraševanje je težka in zapletena metoda preverjanja, da bi jo obvladali, morate veliko in na več načinov delati na sebi. Na žalost nekateri diplomanti naših medicinskih univerz ne znajo z zanimanjem in pozornostjo prisluhniti bolnikom. Pomembno je, da bolnika poslušamo s stetoskopom, še pomembneje pa je, da ga znamo preprosto poslušati in pomiriti. Razlog za to
Nezmožnost je v še vedno šibki praktični pripravljenosti mladih zdravnikov, v nezadostni vaje njihove komunikacije z bolniki v študentskih letih. Psihonevrolog M. Kabanov se je pritožil, da študenti medicinske univerze v 6 letih študija človeško telo preučujejo 8000 ur, človeško dušo (psihologijo) pa le približno 40 ur (»Pravda« z dne 28. V. 1988).
Trenutno se zaradi tehnizacije diagnostičnega procesa in zdravljenja vse bolj izgublja načelo individualnega pristopa do bolnika. Včasih zdravnik začne pozabljati, da je bolnik individuum, in podcenjuje bolnikovo psihologijo, a zdraviti v veliki meri pomeni obvladovati bolnikovo osebnost. Zato bi moral inštitut bodočemu zdravniku čim bolj privzgojiti celostno in osebno usmeritev medicine, ki se goji že od Hipokratovih časov.
Ugotovljeno je bilo, da nižje kot je zdravnik usposobljen, manj se pogovarja s pacientom. Anamneza je lahko povsem popolna, ko je med zdravnikom in bolnikom vzpostavljen popoln psihološki stik. Bolniki lahko različnim zdravnikom različno povedo o svoji bolezni. Ženske na primer pogosto različno govorijo o sebi in o svoji bolezni, odvisno od tega, ali je zdravnik ženska ali moški. Bolj ko je zdravnik izkušen, več podatkov dobi pri zaslišanju bolnika.
Bolnikove pritožbe igrajo vodilno vlogo pri oblikovanju diagnostične smeri zdravnikovega razmišljanja. Primarno diagnostično "razvrščanje" je odvisno od bolnikovih pritožb. Bolnik najprej oriše tiste težave, ki so pritegnile njegovo pozornost in se mu zdijo glavne, kar pa ni vedno tako, poleg tega pa številni simptomi uidejo bolnikovi pozornosti ali pa so mu celo neznani. . Zato se razjasnitev pritožb ne sme zmanjšati na njihovo pasivno poslušanje, zdravnik je dolžan pacienta aktivno izprašati, zato je ta pregled sestavljen, kot smo že omenili, iz dveh delov: pasivno-naravne zgodbe o bolnika in aktivno-strokovnega, strokovnega izpraševanja zdravnika. Spomnimo se, da je S. P. Botkin poudaril, da je treba zbiranje dejstev izvajati z določeno vodilno idejo.
Pri aktivnem razjasnitvi bolnikovih pritožb si mora zdravnik prizadevati za popolno objektivnost in v nobenem primeru pacientu ne postavlja vprašanj, katerih besedilo vnaprej nakazuje dokončen odgovor. Zdravniki, ki so nagnjeni k pristranskim diagnozam in skušajo umetno približati dejstva svoji vnaprejšnji diagnozi, se pogosto zatekajo k postavljanju takšnih vprašanj. V teh primerih zdravnik pokaže nezdravo željo, da bi pokazal svojo domnevno pronicljivost pred bolnikom ali drugimi. Obstajajo tudi lahko sugestibilni pacienti, ki iščejo zdravnikovo naklonjenost in mu pokorno pristanejo. Diagnoza ne sme biti pristranska.
V 50. letih je na kijevskem medicinskem inštitutu delal izkušen docent terapevt srednjih let, nagnjen k hvalisanju. Nekoč je skupaj s svojimi študenti 6. letnika pregledal bolno, častitljivo ukrajinsko kmečko ženo in ni našel "nosečniških prog" na koži njenega trebuha, je, ne brez hvalisanja, povedal študentom, da bolnica nima otrok, in jo vprašal da to potrdim. Pacientka je potrdila, a po premoru, med katerim je docentka zmagoslavno pogledala študente, dodala: »Bili so trije sinovi in ​​vsi trije so bili v vinu.« Rezultat je bila zadrega, za katero so izvedeli številni ljudje.
Po razjasnitvi bolnikovih pritožb nadaljujejo z najpomembnejšim delom - zaslišanjem in anamnezo. Anamneza je bolnikov spomin, njegova zgodba o nastanku in razvoju bolezni v bolnikovem lastnem razumevanju. To je "zgodovina bolezni". Obstaja pa tudi "zgodovina življenja" - to je pacientova zgodba o svojem življenju, o boleznih, ki jih je prebolel.
G. A. Reinberg (1951) je razlikoval tudi "pozabljeno anamnezo" - aktivno identifikacijo v bolnikovem spominu na dolgo pretekle in že pozabljene dogodke in tako imenovano "izgubljeno anamnezo" - identifikacijo v prejšnje življenje pacient doživlja dogodke, ki jih sam v bistvu ne pozna. G. A. Reinberg kot primer »izgubljene zgodovine« opisuje bolnika, pri katerem so odkrili visceralni sifilis na podlagi obstoječega posredni znaki- zlom nog, ki se ne zaceli, bolnik pa ni vedel za svojo bolezen sifilis. Vendar pa predlogi G. A. Reinberga niso bili razširjeni. »Pozabljena anamneza« je v bistvu anamneza življenja, identifikacija »izgubljene anamneze« pa je precej umetna.
Pomen anamneze pri diagnozi je težko preceniti, čeprav ni enakovreden za različne bolezni. Kot poudarja G, A. Reinberg (1951), na koncu XIX - zgodaj V 20. stoletju je prišlo do spora med terapevti v Moskvi in ​​Sankt Peterburgu: moskovska šola je glavni pomen pri postavljanju diagnoze pripisala anamnezi, peterburška šola - objektivnemu pregledu. Življenje je pokazalo, da le spretna kombinacija subjektivnih in objektivnih podatkov pregleda omogoča najbolj popolno prepoznavanje bolezni. Izkušeni zdravniki vedo, da je dobra anamneza polovica diagnoze, še posebej, če je bolnik dovolj in natančno izrazil simptome in so specifični, zdravnik pa ima opravka z boleznijo, pri kateri v klinični sliki prevladujejo subjektivni simptomi.
Odvzem anamneze je, kot smo že omenili, sestavljen iz sproščene pripovedi bolnika o nastanku in razvoju bolezni ter usmerjenega spraševanja zdravnika, med katerim ta v pripovedi ocenjuje bistveno in nebistveno, hkrati pa opazuje nevropsihično stanje pacienta. Se pravi, še enkrat poudarjamo, da spraševanje ni pasiven proces mehaničnega poslušanja in zapisovanja informacij o pacientu, temveč sistematičen proces, ki ga organizira zdravnik.
Metoda zbiranja anamneze je bila odlično razvita v moskovskih klinikah ustanoviteljev domače terapije G. A. Zakharyin in A. A. Ostroumov. G. A. Zakharyin je nenehno poudarjal potrebo po strogi shemi pregleda bolnikov in v svojih kliničnih predavanjih (1909) poudaril: »Zdravnik začetnik, če ne obvlada metode ... naključno sprašuje ... se zanese prvi vtis... upa hitro rešiti zadevo tako, da pacientu postavi več vprašanj v zvezi s tem, a ne da bi z spraševanjem izčrpaval stanje celotnega organizma... edina pravilna, čeprav počasnejša in težja pot je opazovanje popolnosti. in dobro znan nekoč sprejet red v študiji.« G. A. Zakharyin je metodo anamneze pripeljal do virtuoznosti, vendar je nekoliko manj pozornosti namenil objektivnim simptomom. Po njegovem mnenju anamneza omogoča pridobitev natančnejše slike bolezni kot znane fizične metode raziskovanja.
Obstajajo različne sheme anamneze, ki jih poučujejo v medicinskih inštitutih, vendar ne glede na sheme, ki se jih zdravnik drži, je potrebno zagotoviti zadostno popolnost pregleda bolnikov in ne dovoliti, da bi bilo kaj pomembnega za diagnozo spregledano. Zato pri zbiranju anamneze ne smemo odstopati od načrta zaslišanja, sposobnost slišati pacienta ni preprosta želja - navsezadnje včasih poslušamo, a ne slišimo, gledamo, a ne vidimo. Dosledno spraševanje daje ogromno informacij, ki pogosto nadomestijo zapletene diagnostične preiskave, včasih pa tudi določi diagnozo. R. Hegglin (1965) meni, da je na podlagi anamneze diagnoza ugotovljena v več kot 50% primerov, glede na fizični pregled - v 30% in glede na laboratorijske podatke - pri 20% bolnikov. V. X. Vasilenko (1985) je poudaril, da v skoraj polovici primerov anamneza omogoča pravilno diagnozo. Slavni angleški kardiolog P. D. White (1960) je dejal, da če zdravnik ne more zbrati dobre anamneze, pacient pa je ne more dobro povedati, potem sta v nevarnosti oba: prvi - zaradi recepta, drugi - zaradi uporabe neuspešno zdravljenje. P. D. White (1960) je poudaril, da bolnikova anamneza pogosto vsebuje veliko ključev za reševanje vprašanj diagnoze in zdravljenja, vendar pogosto ta del bolnikovega pregleda zdravniki najbolj zanemarjajo. Naglica in pomanjkanje sistematičnega spraševanja sta običajno vzrok za takšno zanemarjanje. Jemanje anamneze zahteva več časa kot druge vrste preiskav, vendar zdravnik ne sme varčevati z jemanjem anamneze.
Običajni postopek pregleda bolnika, ko se najprej opravi zaslišanje, nato pa objektivni pregled, pa ne more biti absoluten, saj se je pogosto, ko se odkrijejo določeni simptomi, treba vrniti k anamnezi, pojasniti ali dopolniti. njegove različne vidike, njihovo preučevanje in vrednotenje. z novih položajev. Po mnenju N. V. Elshteina (1983) so glavne napake terapevtov pri zbiranju anamneze naslednje: a) podcenjevanje značilnih pritožb, pomanjkanje želje, da bi ugotovili razmerje simptomov, čas, pogostost njihovega pojavljanja, b) podcenjevanje razlika med začetkom bolezni in začetkom njenega poslabšanja, c) podcenjevanje epidemiološke, »farmakoalergološke« anamneze, d) podcenjevanje življenjskih razmer, družinskih odnosov, spolno življenje. Metodo spraševanja je treba obravnavati kot strogo objektivno in znanstveno metodo pregleda bolnika, s pomočjo katere, poleg razjasnitve narave bolnikovih pritožb, zdravnik oblikuje začetno predstavo o sliki bolezni. kot celota, ki tvori predhodno diagnozo.
Objektivni pregled.
Diagnostične tehnike velikih klinikov preteklosti so poleg spraševanja in opazovanja vključevale tako preproste fizične metode, kot so palpacija, tolkala in avskultacija. Hipokrat je poudaril, da sodbe o bolezni izhajajo iz vida, dotika, sluha, vonja in okusa. Hipokrat je tudi prvič poskusil avskultirati bolnike. Fizikalne metode pregleda bolnikov so ohranile svoj pomen vse do danes, kljub temu, da so že izčrpale svoj potencial za ugotavljanje novih znanstvenih dejstev. Razvoj znanosti in medicinske tehnologije je omogočil okrepitev preprostih telesnih metod pregleda in njihovo dopolnitev z novimi orodji in napravami, kar je bistveno povečalo stopnjo diagnostike.
Toda tudi zdaj je glavna diagnostična metoda klinična metoda, katere bistvo je neposreden pregled pacienta s pomočjo zdravniških čutil in nekaj preprostih pripomočkov, ki povečajo ločljivost čutil. Klinična metoda vključuje analizo bolnikovih pritožb, anamnezo, pregled, palpacijo, tolkala, avskultacijo in opazovanje dinamike bolezni.
Ne morete resno govoriti o diagnozi, če zdravnik nima dovolj znanja o metodah preiskave in ni prepričan v zanesljivost svojega pregleda. Če zdravnik ne obvlada klinične metode, potem ne more veljati za praktičnega zdravnika. Zdravnik mora tako kot glasbenik tekoče obvladati tehniko pregleda bolnika.
Obvladovanje klinične metode pregleda pacienta ni tako preprosto, kot se zdi na prvi pogled – zahteva veliko dela in let. Čeprav fizikalne metode (inspekcija, palpacija, perkusija, avskultacija) uvrščamo med najpreprostejše metode, je treba izraz »preproste metode« razumeti ob upoštevanju dejstva, da so te metode enostavne in kompleksne: enostavne - ker ne zahtevajo kompleksnih. opremo, vendar zapleteno - ker njihovo obvladovanje zahteva dolgo in resno usposabljanje. Fizikalne metode včasih dajo več informacij kot instrumentalne. Simptomi bolezni, ugotovljeni s klinično metodo, so primarno stvarno gradivo, na podlagi katerega se postavi diagnoza. Prvi pogoj učinkovita uporaba kliničnih raziskovalnih metod je njihovo tehnično pravilno obvladovanje, drugo je njihova strogo objektivna uporaba in tretje popolnost pregleda pacienta »od glave do pet« tudi takrat, ko naj bi bila diagnoza na prvi pogled jasna. Tudi mlad in neizkušen zdravnik, ki je vestno, brez naglice pregledal bolnika, ga pozna bolje kot izkušenejši specialist, ki ga je pregledal na hitro.
Pri začetku pregleda bolnika se mora zdravnik izogibati pristranskim mnenjem o diagnozi, zato se najprej opravi sam pregled, nato pa se seznani s potrdili, izpisi in zaključki drugih zdravstvenih ustanov. M. S. Maslov (1048) je poudaril, da je treba diagnozo v bistvu postaviti na podlagi anamneze in preprostih metod pregleda: inšpekcijski pregled, tolkala, palpacija in avskultacija. Na podlagi dolgoletnih praktičnih izkušenj menimo, da je po pregledu bolnika s klinično metodo že mogoče postaviti domnevno, v nekaterih primerih pa tudi utemeljeno diagnozo. Če klinična metoda ne omogoča postavitve diagnoze, se zatečejo k dodatnim in bolj zapletenim metodam pregleda. Med kliničnim pregledom pacienta, kot ugotavljata I. N. Osipov in P. V. Kopnin (1962), se najpogosteje uporablja vid, s pomočjo katerega se izvaja pregled. Vidna draženja imajo zelo nizek prag, zato že zelo majhno draženje lahko povzroči vidne zaznave, ki zaradi nepomembnega različnega praga omogočajo človeškemu očesu razlikovanje med povečanjem ali zmanjšanjem svetlobnega draženja za zelo majhno količino. .
Perkusija in avskultacija temeljita na slušnih zaznavah, palpacija in delno direktna perkusija pa na dotik, s čimer je mogoče določiti tudi vlažnost in temperaturo kože. Nekaj ​​pomena pri diagnozi ima lahko tudi voh, starodavni zdravniki pa so prisotnost sladkorja v urinu sladkorne bolezni zaznali celo po okusu. Večina simptomov, ki jih zaznamo z vidom, kot so barva kože, postava, velike spremembe na okostju, izpuščaji na koži in sluznicah, obrazna mimika, sijaj oči in mnogi drugi, spadajo v kategorijo zanesljivih znakov. Ni zaman, da je izjemni pediater N. F. Filatov včasih dolgo časa tiho sedel ob otrokovi postelji in ga opazoval. Drugo mesto po zanesljivosti, po vizualno ugotovljenih simptomih, zavzemajo simptomi, zaznani s palpacijo z dotikom, zlasti pri pregledu limfnega in mišično-skeletnega sistema, pulza, trebušnih organov itd. Treba je opozoriti, da taktilne sposobnosti prstov različnih zdravniki niso enaki, kar je odvisno tako od prirojenih lastnosti kot od pridobljenih izkušenj. Izjemni ruski kliniki V. P. Obraztsov, N. D. Strazhesko in drugi so veliko naredili za izboljšanje metode palpacije in avskultacije, ki temeljijo na slušnih zaznavah, saj ne zaznavamo veliko zvokov. Ni zaman, da ljudje pravijo, da je bolje enkrat videti kot stokrat slišati, in verjetno ta rek nikjer ne zveni tako realno kot na področju praktične medicine. Človeško uho razloči zvoke od 16 do 20.000 tresljajev v 1 s, vendar ima največjo občutljivost za zvoke z razponom tresljajev od 1000 do 3000, medtem ko se občutljivost za zvoke z razponom tresljajev do 1000 in nad 3000 močno zmanjša in višje zvok, slabše ga zaznamo. Sposobnost razločevanja višine in trajanja zvoka je pri posameznikih zelo različna, kar je odvisno od starosti ljudi, stopnje njihove usposobljenosti, utrujenosti in razvitosti slušnih organov, zato perkusija in avskultacija pogosto odkrijeta le verjetne simptome, ki jih relativnega pomena, zaradi česar je treba k njim pristopiti bolj previdno kot k simptomom, pridobljenim z inšpekcijo ali palpacijo.
Človeška čutila niso tako popolna, da bi jih lahko uporabili za odkrivanje manifestacij vseh patoloških procesov, zato je med dinamičnim spremljanjem bolnika potrebno izvajati ponavljajoče se študije.
Stanje mnogih organov in sistemov bolnika ni mogoče neposredno raziskovati, zato si klinična medicina nenehno prizadeva preseči omejitve in relativnost čutnih zaznav. Medicinska percepcija je odvisna tudi od namena pregleda, in sicer: specialist lahko zaradi svojih izkušenj in spretnosti, fiksiranih v zavestni in podzavestni sferi, vidi tisto, česar drugi ne opazijo. Lahko pa gledaš in ne razumeš, lahko čutiš in ne zaznavaš - samo misleče oči lahko vidijo. Brez občutkov ni možno nobeno znanje. Francoski klinik Trousseau je pozval k nenehnemu opazovanju bolnikov in spominjanju podob bolezni.
Glavna naloga objektivnega pregleda je ugotoviti glavni niz podatkov, ki določajo osnovno bolezen, poškodbo določenega sistema. V. I. Lenin je definiral vlogo občutka kot prvega odraza objektivne resničnosti v človeški zavesti: "Občutek je subjektivna podoba objektivnega sveta" (Pol. sobr. soč., letnik 18, str. 120). Ni pa dovolj obvladati samo tehniko pregleda bolnika, prizadevati si je treba za poznavanje patogeneze vsakega simptoma, razumeti povezavo med simptomi, saj je občutek le prva stopnja spoznavanja, v prihodnosti pa vsebina občutkov. , se morajo s pomočjo mišljenja preoblikovati v pojme, kategorije, zakone itd. Če občutki niso podvrženi ustrezni miselni obdelavi, lahko vodijo do napačnih sodb pri diagnozi. Če s klinično metodo ni mogoče postaviti diagnoze ali je potrebna razjasnitev, se zatečejo k laboratorijskim in instrumentalnim metodam preiskave, zlasti biokemijskim, serološkim, radiološkim, EKG in EEG, funkcionalnim (spirometrija, dinamometrija itd.) in druge raziskovalne metode ter naknadno spremljanje bolnika.
Razširjena uvedba različnih instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod v klinično prakso, ki je bistveno povečala učinkovitost diagnoze, je hkrati povečala možnost neželenih učinkov na bolnikovo telo. V zvezi s tem je bilo treba razviti določene kriterije za uporabnost in varnost diagnostičnih metod. Raziskave morajo biti varne, dostopne, ekonomične, zanesljive in natančne ter morajo biti stabilne in nedvoumne v dobljenih rezultatih z minimalnim številom odstopanj. Manj kot je število napačnih rezultatov, večja je specifičnost raziskovalne tehnike. Pregled bolnika mora biti namenski, organiziran in ne spontan, za kar mora imeti zdravnik določeno shemo pregleda in domnevo o naravi bolezni. Ko govorimo o smeri diagnostičnega pregleda, je treba razlikovati dva načina: prvi je gibanje medicinske misli od študija simptoma do diagnoze, drugi, imenovan metodološki ali sintetični, pa je sestavljen iz celovitega pregleda pacienta. od glave do peta«, ob popolnem upoštevanju podatkov anamneze, objektivnega in laboratorijskega pregleda, ne glede na resnost in naravo simptomov. Drugi način je bolj delovno intenziven; k njemu se zatečejo tudi takrat, ko se diagnoza zdi jasna "na prvi pogled". To metodo pregleda bolnikov običajno poučujejo v zdravstvenih ustanovah. Trenutno stanje znanosti nam omogoča proučevanje funkcionalnega in strukturnega stanja človeka na naslednjih ravneh: molekularni, celični, tkivni, organski, sistemski, organizmski, socialni, okoljski. Upoštevati je treba, da je neodkrivanje patoloških sprememb v telesu enako objektivno dejstvo kot prepoznavanje določenih simptomov.
Pri izvajanju laboratorijskih raziskav mora obstajati določena smer. Ne bi smeli predpisati preveč laboratorijskih preiskav, in če tudi ti ne dajejo zelo jasnih rezultatov, ne samo da ne pojasnijo diagnoze, ampak jo celo zamenjujejo. Tudi laboratorijski asistenti, endoskopisti in radiologi lahko delajo napake. Pa vendar so številne preiskave in instrumentalne študije bolj koristne kot nevarne, če se izvajajo pravilno, v skladu z indikacijami in na neinvaziven način.
Ob tem postanejo številne študije pomanjkljive in brezplodne, predpisane ali interpretirane nepravilno, naključno, z nezadostnim razumevanjem njihovega kliničnega pomena in z napačno oceno dobljenih rezultatov, šibko zmožnostjo povezovanja dobljenih rezultatov, precenjevanjem nekaterih študij in podcenjevanje drugih študij. Dajmo primer. Nekoč, v enem tednu, so v naši kliniki za virusne hepatitise iz laboratorija začeli prihajati zaskrbljujoči izsledki o zelo nizkih vrednostih protrombinskega indeksa pri številnih bolnikih, kar je bilo v očitnem nasprotju s splošnim stanjem in drugimi biokemičnimi kazalniki večine. Izkazalo se je, da je laborantka pri testiranju krvi naredila veliko tehnično napako. Toda močno zmanjšan protrombinski indeks pri takšnih bolnikih je eden od mogočnih pokazateljev odpovedi jeter, ki zahteva uporabo nujnih in posebnih terapevtskih ukrepov. Laboratorijske podatke je treba obravnavati trezno in kritično, pri pregledu bolnikov ne smemo precenjevati laboratorijskih in instrumentalnih podatkov. Če po pregledu bolnikov in uporabi laboratorijskih in instrumentalnih metod ni mogoče postaviti diagnoze, se zatečejo (če bolnikovo stanje dopušča) na nadaljnje opazovanje. Naknadno opazovanje razvoja patološkega procesa, zlasti pri nalezljivih boleznih, za katere je značilen cikličen potek (z izjemo sepse), pogosto omogoča pravilen diagnostični zaključek. Že Avicenna je poznal spremljanje kot diagnostično metodo in je široko priporočal njegovo uporabo v praksi: »Če je težko določiti bolezen, potem se ne vmešavajte in ne hitite. Resnično, ali bo (človeško) bitje prevladalo nad boleznijo ali pa bo bolezen določena!« (citirano po Vasilenko V. X., 1985, str. 245-246). I.P. Pavlov je nenehno zahteval "opazovati in opazovati!" Sposobnost opazovanja je treba gojiti v sebi že od šole, razvijati ostrino vida, kar je še posebej pomembno v diagnostičnem procesu. Izjemne klinike preteklosti je odlikovala sposobnost opazovanja. Sposobnost opazovanja zahteva veliko potrpežljivosti, koncentracije in počasnosti, kar običajno pride z izkušnjami.
Moj učitelj, slavni profesor nalezljivih bolezni Boris Yakovlevich Padalka, je imel zavidljivo potrpežljivost in temeljitost pri preučevanju bolnikov in je te lastnosti vztrajno privzgojil svojim zaposlenim in študentom. Nikoli se ni naveličal poslušati pritožb bolnikov, njihovih zgodb o svoji bolezni, pogosto zmedenih, razdrobljenih, včasih smešnih, nepovezanih. Zaposleni, ki smo se udeleževali krogov, smo bili včasih zelo fizično utrujeni, včasih pa tiho grajali profesorja zaradi njegove, kot se nam je zdelo, drobne pedantnosti. Sčasoma pa smo se prepričali o koristnosti tako temeljitega pregleda bolnikov, ko je odkrivanje subtilnih dejstev in simptomov pomagalo postaviti pravilno diagnozo. Boris Yakovlevich, ne glede na resnost bolnika in naravo njegove bolezni, je bolnika vedno podrobno pregledal, počasi in strogo dosledno, sistematično pregledoval stanje vseh bolnikovih organov in sistemov.
Leta 1957 sem bil na službenem potovanju v mestu U. povabljen na posvet k bolniku srednjih let z visoko vročino in nejasno diagnozo. Med opazovalci pacienta v bolnišnici so bili tudi izkušeni diagnostiki, zato sem se odločil, da pacienta pregledam, tako kot moj učitelj – kar se da natančno in temeljito. In tako sem v prisotnosti več domačih specialistov, ki so malo verjeli v mojo srečo, začel počasi in strogo zaporedno in metodično pregledovati bolnika. Po pregledu kardiovaskularni sistem, prebavilih, sečilih, se nisem uspel »prijeti« za nič, kar bi razložilo bolnikovo stanje, ko pa je šlo za dihala, je s perkusijo uspelo razkriti prisotnost tekočine v plevralni votlini in diagnosticirati eksudativni plevritis. Pozneje je bila diagnoza popolnoma potrjena in bolnik je okreval. Izkazalo se je, da diagnoza sploh ni težka in so je domači zdravniki spregledali ne zaradi nevednosti, temveč zaradi nepazljivosti. Izkazalo se je, da v zadnjih dveh dneh pred mojim pregledom bolnika ni pregledal lečeči zdravnik in v tem obdobju je prišlo do glavnega kopičenja tekočine v plevralni votlini. V diagnostiki je bolje pošteno in pogumno priznati svoje neznanje in izjaviti »ne vem«, kot pa lagati, si izmišljati lažne diagnoze in povzročati škodo pacientu ter diskreditirati naziv zdravnika.
Treba je opozoriti, da najbolj značilni klinični simptomi in najustreznejši laboratorijski testi ustrezajo določeni stopnji bolezni. Na primer, pri tifusni vročini je hemokulturo lažje izolirati v 1. tednu bolezni, medtem ko Widalova aglutinacijska reakcija daje pozitivne rezultate šele od začetka 2. tedna, ko se v krvi kopičijo specifični aglutinini. Z uporabo tehničnih novosti v diagnostiki pa ne smemo zapasti v goli tehnicizem, saj se zavedamo, da tehnizacija diagnoze ne nadomešča neposrednega kliničnega študija bolnika, ampak mu le pomaga. M. S. Maslov (1948) je poudarjal konvencionalnost funkcionalnih, biokemičnih in instrumentalnih raziskovalnih metod ter opozarjal na nevarnost fetišizacije številk.
Ko začne zdravnik pregledati bolnika, se mora spomniti, kakšen vtis naredi nanj že ob prvem srečanju, zato bolnika ne morete pregledati v prisotnosti tujcev. V sobi, kjer se izvaja pregled, morata biti samo dve osebi: zdravnik in pacient, in če je otrok bolan, potem samo njegovi sorodniki - pravzaprav je to glavni pomen "zdravniške ordinacije" . Če je prvo srečanje med zdravnikom in bolnikom neuspešno, potem med njima morda ne bo prišlo do pravega psihološkega stika, vendar mora zdravnik med tem srečanjem spoznati bolnika kot osebo, narediti nanj ugoden vtis in si pridobiti njegovo zaupanje. . Bolnik mora v zdravniku čutiti svojega pravega prijatelja, se mu odpreti, razumeti, da mora biti z njim odkrit, zdravnik pa se mora znati notranje zbrati. Zdravnik mora razviti strokovno sposobnost, da takoj, ko se znajde na svojem delovnem mestu, popolnoma preklopi in se z mislimi potopi v svoje delo. Le če je med zdravnikom in bolnikom vzpostavljen dober psihološki stik, je mogoče računati na popoln pregled bolnika, kasnejšo postavitev pravilne diagnoze in predpisovanje individualiziranega zdravljenja. Le z neposredno komunikacijo med zdravnikom in bolnikom, ki je ni mogoče zapisati na papir, je mogoče dobiti popolno sliko bolezni in bolnikovega stanja.
Na koncu želim še enkrat poudariti, da dobro zbrana anamneza, spretno in temeljito opravljen objektivni pregled ter pravilno interpretirani podatki pregleda zdravniku v večini primerov omogočajo pravilno diagnozo. In čeprav je ta nepomembna resnica znana vsem, je nenehno podcenjena. Kot zelo mlad zdravnik sem nekoč skupaj s prav tako neizkušenim kolegom poskušal postaviti diagnozo vročinskemu bolniku srednjih let, ki sta ga odlikovala molčečnost in zadržanost. Po pregledu bolnika nismo ugotovili sprememb, ki bi lahko pojasnile prisotnost temperaturne reakcije. Ko smo po delovnem dnevu ostali v kliniki, smo šli skozi na desetine bolezni, zgradili več kot eno diagnostično hipotezo, vendar nismo prišli do dokončnega zaključka. Naslednje jutro smo prosili izrednega profesorja našega oddelka, starejšega in zelo izkušenega infektologa, da si ogleda našega skrivnostnega bolnika. Malo smo dvomili, da bo pacient našemu starejšemu tovarišu predstavljal določene težave. Izredni profesor je, ko je bolnika zaslišal, odvrgel odejo in takoj odkril žarišče erizipel na pacientovem spodnjem delu noge, vendar smo bolnika pregledali le do pasu in nismo posvečali pozornosti njegovim nogam. Z mladim kolegom (kasneje profesorjem terapevtom) sva bili v hudi zadregi, a sva si nedvoumno prišli do zaključka: bolnika je treba vedno pregledati od glave do peta!
Človeški genij je ustvaril »Božansko komedijo«, »Fausta«, »Don Kihota«, »Evgenija Onjegina« in druga velika dela, o katerih vsi govorijo, vendar le malo ljudi bere ali prebere, vsi pa vedo o pomenu klinične diagnostike. metode, vendar jih vsi ne uporabljajo v celoti.
Strojna diagnostika.
Dosežki znanosti in tehnologije so prodrli v različna področja znanja, vključno s klinično medicino, in olajšali reševanje številnih raziskovalnih in praktičnih problemov. Strojna diagnostika je orodje znanja in klinična medicina mora pogumno stopiti v zavezništvo z matematiko in matematično logiko. Zato ni mogoče zavrniti koristi industrializacije na področju klinične diagnostike, hkrati pa poskušati ohraniti čim več osebnega stika med zdravnikom in bolnikom. Tehnologija, pa naj bo še tako dovršena, ne more nadomestiti zdravnika pri preučevanju bolnika kot posameznika. Vsi ugledni in avtoritativni kliniki nenehno poudarjajo vodilno vlogo klinike in zdravnika pri rekonstrukciji slike bolezni na podlagi subjektivnih in objektivnih podatkov ter klinične analize rezultatov laboratorijskih preiskav. Kibernetski stroj ne more delovati z dialektično logiko, brez katere si ni mogoče zamisliti postavitve individualne diagnoze ali diagnoze bolnika. Kibernetske diagnostične metode so procesi obdelave informacij preko določenega algoritma, katerega razvoj vključuje tri glavne stopnje: a) zbiranje informacij o pacientu in shranjevanje informacij, b) analiza zbranih informacij, c) ocena podatkov in postavitev diagnoze. Ne smemo pozabiti, da nalogo za računalnik naredi oseba, ne stroj, oseba "zmede" stroj in diagnostični učinek bo odvisen od tega, kako pravilno je bil sestavljen program za stroj.
Logika diagnoze.
Eno najkompleksnejših področij kognitivne dejavnosti je diagnostični proces, v katerem se zelo tesno in večplastno prepleta objektivno in subjektivno, zanesljivo in verjetnostno. Diagnoza je posebna vrsta kognitivnega procesa. »Spoznanje« pomeni dostop do znanja. To je družbeno-zgodovinski proces človekove ustvarjalne dejavnosti, ki oblikuje njegovo znanje, na podlagi katerega nastajajo cilji in motivi človekovih dejanj. V teoriji znanja obstajata dve glavni smeri - idealizem in materializem.
Idealizem znanje reducira na samospoznanje »svetovnega duha« (Hegel), na analizo »kompleksa občutkov«, zanika možnost spoznavanja bistva stvari. Materializem izhaja iz dejstva, da je znanje odraz materialnega sveta, refleksija pa univerzalna oblika prilagajanja organizma zunanjim vzročno-posledičnim razmerjem v okolju. Dialektično-materialistična teorija spoznanja meni praktične dejavnosti kot osnova znanja in merilo za resničnost znanja. Obstajati mora samo ena metoda spoznavanja - edina pravilna dialektiko-materialistična.
Dialektika, če trdi, da je uspešna, mora biti tesno povezana z materialistično teorijo spoznanja in dialektičnimi metodologijami mišljenja. Dialektika predpostavlja visoko kulturo dialektičnega mišljenja zdravnika. Vse stopnje in vidiki spoznavanja na kateremkoli področju so med seboj dialektično povezani in se prežemajo. Ko razmišlja o predmetu, mu človek tako rekoč "naloži" zgodovinsko oblikovane veščine njegove obdelave in uporabe, zaradi česar se ta predmet pojavi pred človekom kot cilj njegovega delovanja. Živa kontemplacija predmetov je torej trenutek čutno-praktične dejavnosti, ki se izvaja v oblikah, kot so občutek, zaznava, predstava itd.
Metodologija diagnosticiranja je skupek kognitivnih orodij, metod in tehnik, ki se uporabljajo pri prepoznavanju bolezni. Eden od delov metodologije je logika - znanost o zakonih mišljenja in njegovih oblikah, ki se je začela z deli Aristotela. Logika proučuje potek sklepanja in sklepanja. Logična dejavnost mišljenja se izvaja v oblikah, kot so koncept, sodba, sklepanje, indukcija, dedukcija, analiza, sinteza itd., Pa tudi pri ustvarjanju idej in hipotez. Zdravnik mora razumeti različne oblike mišljenja, pa tudi razlikovati med veščinami in zmožnostmi, saj zavestno naravo človekovega delovanja določa sistem znanja, ta pa temelji na sistemu veščin in zmožnosti, ki so osnova za oblikovanje novih sposobnosti in veščin. Spretnosti so tiste asociacije, ki tvorijo stereotip, se reproducirajo čim bolj natančno in hitro ter zahtevajo najmanjšo porabo živčne energije, medtem ko je spretnost uporaba znanja in spretnosti v danih specifičnih pogojih.
Koncept je misel o značilnostih predmetov; s pomočjo pojmov so podobne in bistvene lastnosti identificirane in fiksirane v besedah ​​(izrazih) razni pojavi in predmeti. Kategorija kliničnih konceptov vključuje simptom, kompleks simptomov, sindrom.
Sodba je oblika mišljenja, v kateri se nekaj potrjuje ali zanika glede predmetov in pojavov, njihovih lastnosti, povezav in odnosov. Za presojo izvora katere koli bolezni je potrebno poznavanje ne le glavnega vzročnega dejavnika, ampak tudi mnogih življenjskih pogojev, pa tudi dednosti.
Sklepanje je oblika mišljenja, ki ima za posledico novo sodbo, ki vsebuje novo znanje iz enega ali več znanih konceptov in sodb. Ena vrsta sklepanja je analogija - sklepanje o podobnosti dveh predmetov na podlagi podobnosti posameznih lastnosti teh predmetov. Sklepanje po analogiji je v klasični logiki sklep o pripadnosti določenega predmeta določeni lastnosti na podlagi njegove podobnosti v bistvenih značilnostih z drugim posameznim predmetom. Bistvo sklepanja po analogiji v diagnostiki je primerjava podobnosti in razlike simptomov pri določenem bolniku s simptomi znanih bolezni. M. S. Maslov (1948) je opozoril, da "lahko ločite le tisto, kar je sumljivo vnaprej" (str. 52). Analogna diagnostika je velikega pomena pri prepoznavanju nalezljivih bolezni v času epidemij. Stopnja verjetnosti sklepanja po analogiji je odvisna od pomembnosti in števila podobnih lastnosti. I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962) opozarjata na potrebo po previdnosti in kritičnosti pri diagnosticiranju po analogiji. Nevarnost te metode je pomanjkanje stalnega načrta sistematičnega celovitega pregleda bolnika, saj zdravnik v nekaterih primerih bolnika ne pregleda v strogo določenem vrstnem redu, temveč glede na glavno pritožbo ali simptom. Hkrati je analogna metoda relativno enostavna in pogosto uporabljena metoda pri prepoznavanju bolezni. V klinični medicini se ta metoda skoraj vedno uporablja, zlasti na začetku diagnostičnega procesa, vendar je omejena in ne zahteva vzpostavljanja celovite povezave med simptomi in ugotavljanja njihove patogeneze.
Pomembno mesto pri diagnozi zavzema taka logična tehnika, kot je primerjava, s pomočjo katere se ugotavlja podobnost ali razlika predmetov ali procesov. Primerjava je zelo razširjena kognitivna tehnika, h kateri so se zdravniki pogosto zatekali že v Hipokratovem času, v empiričnem obdobju razvoja medicine. Primerjate lahko različne predmete, procese, pojave, tako kvalitativno kot kvantitativno in v različnih pogledih. Vsaka primerjava ni dragocena za diagnozo, zato jo je treba izvajati v skladu z določenimi pravili, vključno z A. S. Popovim,
V. G. Kondratyev (1972) vključujejo naslednje: a) vsaj približno določite obseg najverjetnejših bolezni, s katerimi se bo primerjalo; b) prepoznati vodilne simptome ali sindrome iz klinične slike bolezni; c) identificirati vse nosološke oblike, v katerih obstaja ta simptom ali sindrom; d) primerjati vse znake konkretne klinične slike z znaki abstraktne klinične slike; e) izključite vse vrste bolezni, razen ene, ki je v tem primeru najverjetnejša.
Preprosto je videti, da dosledna primerjava določene bolezni z abstraktno klinično sliko v skladu z določenimi pravili omogoča diferencialno diagnozo in predstavlja njeno praktično bistvo. Prepoznavanje bolezni je v bistvu vedno diferencialna diagnoza, saj je preprosta primerjava dveh slik bolezni - abstraktne, tipične, ki jih vsebuje zdravnikov spomin, in konkretne - pri pregledovanem bolniku, diferencialna diagnoza.
Metode primerjave in analogije temeljijo na iskanju največje podobnosti in najmanjše razlike v simptomih. Pri kognitivno diagnostičnem delu se zdravnik srečuje tudi s pojmi, kot so bistvo, pojav, nujnost, naključje, prepoznavnost, prepoznavnost itd.
Bistvo je notranja stran predmeta ali procesa, pojav pa označuje zunanjo stran predmeta ali procesa.
Nujnost je nekaj, kar ima vzrok v sebi in naravno izhaja iz samega bistva.
Nesreča je nekaj, kar ima podlago in razlog v nečem drugem, kar izhaja iz zunanjih ali kortikalnih povezav, in se zaradi tega lahko zgodi ali pa tudi ne, lahko se zgodi tako, lahko pa tudi drugače. Nujnost in naključje se spreminjata druga v drugo, ko se razmere spreminjajo; naključje je hkrati oblika manifestacije nujnosti in njen dodatek.
Predpogoj vsakega kognitivnega procesa, tudi diagnostičnega, je prepoznavanje in prepoznavanje proučevanih in sorodnih, pa tudi podobnih pojavov in njihovih vidikov v najbolj različne možnosti(K. E. Tarasov, 1967). Dejanje prepoznavanja je omejeno le na fiksiranje in utemeljevanje celostne podobe predmeta, subjekta, pojava, njegovega splošni pogled glede na eno ali več lastnosti. Prepoznavanje je povezano s konkretno senzorično aktivnostjo, je manifestacija spomina, primerljiva s procesom označevanja in je dostopna ne samo ljudem, ampak tudi višjim živalim. Tako je prepoznavanje omejeno na reprodukcijo celotne podobe predmeta, vendar brez prodiranja v njegovo notranje bistvo. Akt prepoznavanja je kompleksnejši proces, ki zahteva prodiranje v skrito bistvo pojava, subjekta, objekta, ustanove na podlagi omejenega števila. zunanji znaki specifično strukturo, vsebino, vzroke in dinamiko tega pojava. Prepoznavanje je primerljivo s procesom ugotavljanja in razkrivanja pomena predmeta ob upoštevanju njegovih notranjih in zunanjih povezav in odnosov. Priznavanja pa ne smemo istovetiti z znanstvenimi spoznanji, saj je podrejeno ciljem praktične spremembe, transformacije predmeta in ima na vsakem področju svoje značilnosti.
Prepoznavanju in prepoznavanju je skupno to, da gre miselni tok od znaka do pojava na podlagi predhodnega znanja, poznavanja pojava kot celote in njegovih najsplošnejših posebnosti. Vendar se dejanja priznanja in priznanja v praktičnem življenju ne pojavljajo ločeno, temveč se kombinirajo, dopolnjujejo. Pri postavljanju diagnoze po analogiji se najprej zatečejo k preprosta metoda prepoznavanje in v proučevanih simptomih bolezni prepoznajo znake predhodno znane abstraktne bolezni. Pri diferencialni diagnozi in še posebej individualni diagnozi (t.j. diagnosticiranju bolnika) zdravnik uporablja tudi metodo prepoznavanja, saj je potreben globlji prodor v bistvo bolezni, ugotoviti je treba razmerje med med posameznimi simptomi in poznavanje osebnosti bolnika.
Tako lahko v diagnostiki ločimo dve vrsti spoznavnih procesov, od katerih je prva najenostavnejša in najpogostejša, ki temelji na analogiji in prepoznavanju, ko zdravnik izve, kar že ve, in druga, bolj kompleksna, ki temelji na dejanje prepoznave, ko se spoznava nova kombinacija elementov, torej individualnost pacienta.
Še kompleksnejši metodi v epistemološkem procesu sta indukcija in dedukcija. Indukcija (latinsko inductio - vodenje) je raziskovalna metoda, ki sestoji iz gibanja misli od preučevanja podrobnosti do oblikovanja splošnih določb, to je sklepov, ki gredo od posameznih določb do splošnih, od posameznih dejstev do njihovih posplošitev. Z drugimi besedami, diagnostično razmišljanje v primeru indukcije se premakne od posameznih simptomov do njihove kasnejše posplošitve in ugotavljanja oblike bolezni, diagnoze. Induktivna metoda temelji na začetni hipotetični posplošitvi in ​​naknadnem preverjanju sklepa na podlagi opaženih dejstev. Induktivno pridobljen sklep je vedno nepopoln. V. I. Lenin je poudaril: »Najbolj preprosta resnica, dobljen na najpreprostejši induktivni način, je vedno nepopoln, ker je vedno nepopoln« (Dela, zv. 38, str. 171). Z indukcijo pridobljene sklepe lahko v praksi preverimo deduktivno, z dedukcijo.
Dedukcija (latinsko deductio - sklepanje) je sklepanje, ki se v nasprotju z indukcijo giblje od spoznanja večje stopnje splošnosti k spoznanju manjše stopnje splošnosti, od popolne posplošenosti do posameznih dejstev, do posameznosti, od splošnih določb k posameznemu. primerih. Obstajajo številne oblike deduktivnega sklepanja - silogizmi (grško - syllogismus - pridobivanje zaključka, vlečenje posledic); konstrukcija niza ločilnih silogizmov daje zdravnikovemu analitičnemu delu strog in dosleden značaj. Če se pri diagnozi zateče k metodi odbitka, se medicinsko razmišljanje premakne od predvidene diagnoze bolezni do posameznih simptomov, izraženih v tej bolezni in značilnih. Velik pomen deduktivnih sklepov v diagnostiki je v tem, da se z njihovo pomočjo prepoznajo prej neopaženi simptomi, da se napove pojav novih simptomov, značilnih za določeno bolezen, to pomeni, da lahko z deduktivno metodo preverite pravilnost diagnostičnih različic v procesu nadaljnjega opazovanja pacienta.
V diagnostični praksi se mora zdravnik zateči k indukciji in dedukciji, induktivne posplošitve pa podrediti deduktivni verifikaciji. Samo uporaba indukcije ali dedukcije lahko povzroči diagnostične napake. Indukcija in dedukcija sta med seboj tesno povezani in ne obstajata ne »čista« indukcija ne »čista« dedukcija, ampak ima v različnih primerih in na različnih stopnjah epistemološkega procesa en ali drug sklep prevladujoč pomen.
Od treh oddelkov diagnostike - semiologije, raziskovalnih metod in medicinske logike - je zadnji del najpomembnejši, saj sta semiologija in medicinska tehnologija podrejenega pomena (V. A. Postovit, 1989). Vsak zdravnik je po naravi svojega dela dialektik, vendar so dialektiki lahko spontani in trdno stojijo na znanstvenih stališčih marksistično-leninistične dialektike. Zdravnik mora imeti znanstveno dialektično mišljenje. Sposobnost uporabe dialektike je tisto, kar razlikuje dialektiko od nedialektike. Dialektični materializem omogoča prodreti v skrivnosti bolne osebe in pravilno prepoznati naravo bolezni. V nasprotju z agnosticizmom, ki zanika spoznavnost in njene notranje zakonitosti, dialektični materializem, ki temelji na podatkih znanosti in svetovnozgodovinski praksi človeštva, odločno zanika obstoj načela nespoznavnosti in potrjuje sposobnost znanosti za neomejen razvoj. V patologiji ni nespoznavnega, ampak le še neznano, kar bo znano, ko se bo medicinska znanost razvijala. Življenje neizpodbitno priča, da se s širitvijo kliničnega znanja nenehno odkrivajo nova dejstva in nove informacije o vzorcih razvoja patoloških procesov.
Poznavanje dialektike kot osnove materialističnega pogleda na svet in metode spoznavanja sveta okoli nas, kot poudarjata V. M. Syrnev in S. Ya Chikin (1971), je potrebno za študente katere koli visokošolske ustanove, še bolj za študente medicine in zdravnike, saj je vsakodnevno zdravniško delo nenehno povezano z dialektičnim razmišljanjem. Žal uvajanje dialektične metode študentom in mladim zdravnikom pogosto poteka ločeno od prakse, je preveč teoretično in zato slabo obvladano, logika - veda o zakonitostih mišljenja in njegovih oblikah - pa je še posebej pomembna za zdravnik - niti v gimnaziji niti v zdravstveni fakulteti se sploh ne uči. Maloštevilni priročniki in diagnostični priročniki povedo malo o logiki, včasih pa je precej primitivna, kar ustvarja izkrivljeno predstavo in povzroča negativen odnos zdravnikov do tovrstne znanosti. M. S. Maslov (1948) daje naslednja priporočila za uporabo dialektične metode v klinični diagnozi: tako v anamnezi kot v simptomih poudarite odločilno povezavo ob upoštevanju resničnih, specifičnih življenjskih pogojev in okolja bolnika. Upoštevajte, da na vzroke in potek bolezni vplivajo družbeni, ekonomski in vsakdanji dejavniki, glede na razmere v okolju pa se spreminja tudi bolnikova reaktivnost. Bolezni skoraj vedno prizadenejo celoten sistem organov in pogosto celoten organizem, zato postavljanje diagnoze in prognoze samo na morfoloških podatkih in samo na določenih organih, vzetih ločeno, brez upoštevanja celotnega organizma, očitno ni dovolj in mora nujno dopolniti s študijo funkcij.
TO sodobnih načel splošna diagnostika V. X. Vasilenko (1985) vključuje naslednje: a) bolezen je lokalna in splošna reakcija, b) reakcije telesa so odvisne od številnih dejavnikov - preteklih bolezni, genetskih dejavnikov, sprememb v reaktivnosti itd., c) bolnikove telo je ena sama celota, organi in sistemi, vključno z višjo živčno aktivnostjo, so tesno povezani, zato se med boleznijo pojavijo ne le lokalni, ampak tudi splošni pojavi, d) telo je treba preučevati v njegovi enotnosti z zunanjim okoljem, ki lahko prispevajo k nastanku in razvoju bolezni, e) pri proučevanju telesa je treba upoštevati vlogo višjega živčnega delovanja, temperamenta, sprememb v nevrohumoralni regulaciji življenjskih procesov, f) bolezen je ne samo somatsko, ampak tudi duševno trpljenje. Obstaja več oblik logike: formalna, dialektična in matematična logika. Morda pa imajo prav tisti avtorji, ki priznavajo obstoj samo ene logike, ki ima 3 vidike: formalno, dialektično in matematično oziroma simbolno logiko. Formalna logika je veda, ki preučuje oblike mišljenja – koncepte, sodbe, sklepanje, dokaze. Glavna naloga formalne logike je oblikovati zakone in načela, katerih skladnost je nujen pogoj za doseganje resničnih zaključkov v procesu pridobivanja sklepnega znanja. Začetek formalne logike so postavila dela Aristotela. Tako je formalna logika veda o oblikah mišljenja, vendar brez preučevanja njihovega izvora in razvoja, zato je V. I. Lenin takšne oblike imenoval "zunanje" v primerjavi z globokim bistvom dialektične logike. F. Engels je poudaril, da je formalna logika le razmeroma pravilna teorija o zakonih mišljenja, ki jo je imenoval »navadna« logika, logika »gospodinjske uporabe« (F. Engels. Dialektika narave).
Medicinsko razmišljanje, tako kot vsako drugo, zaznamujejo univerzalne logične značilnosti in zakonitosti logike. Teorija znanja marksizma-leninizma razkriva osnovna načela in najsplošnejše zakonitosti znanja, ne glede na področje, na katerem se pojavlja kognitivna dejavnost. Diagnostiko je treba obravnavati kot neke vrste posebna oblika spoznanje, v katerem se hkrati kažejo njegove splošne zakonitosti.
A. F. Bilibin, G. I. Tsaregorodtsev (1973) so poudarili, da diagnostični proces nima kronoloških in prostorskih meja, ki bi ločevale čutno in logično spoznanje. S tem, ko študente učimo metodičnega pregleda bolnikov po organih in sistemih, jih s tem učimo tehnik formalne logike. Formalna logika ni posebna metodologija, čeprav se uporablja kot metoda za razlago novih rezultatov v miselnem procesu. Pri presoji logičnosti zdravnikovega razmišljanja imajo v mislih predvsem formalno-logično skladnost njegovega mišljenja, torej formalno logiko. Vendar pa bi bilo napačno reducirati logični mehanizem medicinskega mišljenja le na prisotnost formalnih logičnih povezav med mislimi, zlasti med koncepti in sodbami.
Enostranskost in nezadostnost formalne logike, kot poudarjata S. Gilyarovsky in K. E. Tarasov (1973), je v tem, da je odmaknjena od vsebine znanstvenih konceptov, stopnje točnosti, popolnosti in globine refleksije objektivnega. resničnost v njih. Še v prejšnjem stoletju je L. Bogolepov (1899) poskušal predstaviti zakonitosti medicinskega mišljenja na podlagi načel formalne logike in opredelil naslednje vrste diagnostičnega mišljenja: 1) intuitivna metoda, 2) preprosta metoda, 3) diferencialna metoda. , 4) metoda izključitve, 5) metoda specifične razlike, 6) deduktivna metoda in 7) analitična metoda. Zgornja klasifikacija L. Bogolepova je precej formalna in shematična, predstavljene vrste diagnostičnega mišljenja niso logično povezane, se ne dopolnjujejo in ne odražajo dejanskega procesa diagnostičnega medicinskega mišljenja. Zgoraj navedeno je primer, kako ignoriranje zakonov dialektike naredi splošno smiselno klasifikacijo brez življenja. Kljub omejenim zmožnostim je formalna logika nujna in uporabna za obvladovanje dialektične logike.
Dialektična logika, ki je višja od formalne logike, preučuje pojme, sodbe in sklepanje v njihovi dinamiki in medsebojnih povezavah ter raziskuje njihov epistemološki vidik. Osnovna načela dialektične logike so: objektivnost in celovitost raziskave, preučevanje subjekta v razvoju, razkrivanje protislovij v samem bistvu predmetov, enotnost kvantitativne in kvalitativne analize itd.
V. I. Lenin je formuliral glavne 4 zahteve dialektične logike: 1) celovito preučiti preučevani predmet, razkriti vse njegove povezave in posredovanja; 2) vzeti subjekt v njegovem razvoju, "samoizražanje" sprememb po Heglu; 3) vključiti resnico in prakso v popolno opredelitev predmeta kot merilo; 4) ne pozabite, da ni »abstraktne« resnice, resnica je vedno konkretna« (Poln. sobr. soč. letnik 42, str. 290).
Karl Marx je poudaril: »Beton je konkreten, ker je sinteza mnogih določil, zato je enotnost raznolika. V mišljenju se torej kaže kot proces sinteze, kot rezultat, in ne kot izhodišče, čeprav predstavlja resnično izhodišče in posledično tudi izhodišče kontemplacije in reprezentacije« (K. Marx). in F. Engels, izd. 12, str.
Kaj konkretno pomeni v epistemologiji? To je sistem konceptov, formulacij, definicij, ki označujejo specifičnost predmeta, njegove značilnosti, logično povezane med seboj. V. I. Lenin, ki je opredeljeval bistvo dialektične logike, je zapisal: "Logika ni nauk o zunanjih oblikah mišljenja, ampak o zakonih razvoja "vseh materialnih, naravnih in duhovnih stvari, to je razvoj vse konkretne vsebine" o svetu in spoznanju o njem, tj. .. Individualno ne obstaja razen v povezavi, ki vodi k splošnemu. Splošno obstaja le v posameznem, skozi posamezno« (Poln. sobr. soč. letnik 29, str. 318). "Če želite resnično poznati predmet," je rekel V. I. Lenin, je treba zaobjeti in preučiti vse njegove strani, vse povezave in "posredovanje". Tega ne bomo nikoli dosegli v celoti, vendar nas zahteva po celovitosti svari pred napakami« (Poln. sobr. soč. letnik 42, str. 290). V. I. Lenin je v svojih delih vztrajno poudarjal: »Dialektika zahteva celovit prikaz odnosov v njihovem konkretnem razvoju in ne izvleči koščka enega, drugega« (Poln. sobr. soč. letnik 42, str. 286) .
Diagnostični proces je zgodovinsko razvijajoč se proces. Pacienta ves čas bivanja pregledamo pod nadzorom zdravnika v kliniki ali ambulanti. M. V. Chernorutsky (1953) je dejal o dinamičnosti diagnostičnega procesa: "Diagnoza ni popolna, saj bolezen ni stanje, ampak proces. Diagnoza ni enkratno, začasno omejeno spoznavno dejanje. Diagnoza je dinamična: razvija se skupaj z razvojem bolezni, s potekom in potekom bolezni« (str. 147).
S. P. Botkin je poudaril: "... diagnoza bolnika je bolj ali manj verjetna hipoteza, ki jo je treba nenehno preverjati: lahko se pojavijo nova dejstva, ki lahko spremenijo diagnozo ali povečajo njeno verjetnost" (Tečaj klinike za interne bolezni in klinične predavanja, Medgiz, 21. Diagnoza se nikoli ne konča, dokler poteka patološki proces pri bolniku; diagnoza je vedno dinamična, odraža razvoj bolezni. S. A. Gilyarevsky (1953) je verjel, da je prestrukturiranje diagnoze možno v naslednjih okoliščinah: a) ko se kot posledica razvoja bolezni pojavijo novi pogoji, b) ko se med pregledom pacienta pojavi celoten kompleks simptomov ni bil izražen, zato je diagnoza, kljub svojim manifestacijam, potrebna dopolnitev in pojasnitev, c) ko ima bolnik dve bolezni hkrati, vendar je ena od njih, ki je bila izrazita, služila kot osnova za prvotno diagnozo , in drugi, šibko izražen, se prepozna kasneje, d) ko je bila prvotna diagnoza napačna. V dinamiki patološkega procesa mora biti zdravnik sposoben pravilno združiti podatke lastnih in instrumentalnih raziskav z rezultati laboratorijskih testov, ne pozabite, da se med potekom bolezni spreminjajo. Diagnoza, ki je danes pravilna, lahko postane napačna ali nepopolna v nekaj tednih in celo dneh, včasih celo urah. Tako diagnoza bolezni kot diagnoza bolnika nista zamrznjeni formuli, ampak se spreminjata skupaj z razvojem bolezni. Diagnoza je individualna ne le v odnosu do bolnika, ampak tudi v odnosu do zdravnika. Pot do diagnoze ne bi smela potekati skozi kompleksne, ampak skozi enostavnejše koncepte.
Patogeneza bolezni, ki je dialektični proces, zahteva preučevanje izvora, narave in smeri razvoja patološkega procesa. V tem primeru izvor razumemo kot notranji impulz "samopogona" bolezni, naravo razvoja razkriva zakon prehoda kvantitativnih sprememb v kvalitativne, smer pa razkriva zakon negacije negacij (S. A. Gilyarevsky, K. E. Tarasov, 1973). Materija se upravlja po zakonih dialektike, od katerih so univerzalni 3 zakoni, ki so med seboj tesno povezani: 1) zakon enotnosti in boja nasprotij, 2) zakon prehoda kvantitete v kvaliteto, 3) zakon negacije negacij. Zdravnik mora nenehno upoštevati, da je telo, tako zdravo kot bolno, ena sama celota; vsi sistemi, organi in tkiva celotnega organizma so med seboj v najtesnejši povezavi in ​​kompleksni soodvisnosti.
Živi organizem ni aritmetična vsota njegovih delov - je nova kakovost, ki je nastala kot posledica interakcije posameznih delov v določenih okoljskih pogojih. Toda ob poudarjanju pomena celote ne moremo podcenjevati vloge lokalnega, ni brez razloga I. P. Pavlov poudaril: »Samoumevno je, da je živ organizem celota, toda zanikati element je nesmisel, nevednost, nerazumevanje« (cit. A. F. Bilibin, G. I. Caregorodcev, 1973, str. 63).
Na žalost zdravnik včasih ločeno vidi jetra, želodec, nos, oči, srce, ledvice, slabo voljo, sumničavost, depresijo, nespečnost itd. Vendar je treba bolnika zajeti kot celoto, ustvariti predstavo o posameznik! Ob tem pa nekateri zdravniki o tem nočejo niti slišati, saj menijo, da je retorično, retorično pa postavljajo vprašanje: »Kaj pomeni osebnost? Vedno ga preučujemo! Vendar je to le prazna fraza! Zdravniki že dolgo vedo, da stanje živčnega sistema vpliva na potek somatskih procesov. M. Ya-Mudrov je opozoril: "... bolni, trpeči in obupani, se s tem prikrajšajo za življenje in umrejo zgolj zaradi strahu pred smrtjo." (Izbr. proiz. M., 1949, str. 107). Francoski kirurg Larrey je trdil, da se rane zmagovalcev celijo hitreje kot rane poražencev. Vsaka somatska motnja vodi v spremembo psihe in obratno – spremenjena psiha vpliva na somatske procese. Klinika mora vedno zanimati duševni svet človeka, njegov odnos do ljudi, družbe, narave; Zdravnik je dolžan odkriti vse, kar človeka oblikuje in nanj vpliva. Po mnenju starih grških znanstvenikov je bila največja napaka pri zdravljenju bolezni ta, da obstajajo zdravniki za telo in zdravniki za dušo, medtem ko sta oba neločljiva, »vendar je to tisto, česar grški zdravniki ne opazijo in da je edini razlog, zakaj so toliko bolezni skrite, ne vidijo celote« (citirano po V. Kh. Vasilenko, 1985, str. 49). Platon je trdil: »Največja napaka naših dni je, da zdravniki ločijo dušo od telesa« (citirano po F.V. Bassin, 1968, str. 100). Enotnost telesnih funkcij in reakcij je posledica medsebojno povezanih mehanizmov živčne in humoralne regulacije. Najvišje središče, ki uravnava avtonomne procese, je hipotalamus, ki ima žilne in nevronske povezave s hipofizo, ki tvori hipotalamo-hipofizni sistem. M. I. Astvatsagurov je leta 1934 poročal, da je bila ugotovljena prisotnost organa, ki izvaja primarno povezavo med duševnimi in somatskimi funkcijami. Ta organ so gangliji diencefalona - vizualni talamus in striatum, ki so tesno povezani z avtonomnim sistemom in so filogenetske korenine primitivnih čustev. Zaradi prisotnosti enotnosti telesnih funkcij se lahko lokalni patološki proces generalizira. Funkcionalna enotnost vsebine in oblike ustvarja določeno celostno strukturo, ki ni le skupek posameznih elementov, temveč tudi sistem povezav in interakcij. Upoštevati je treba, da ima lahko vsaka struktura več funkcij, ki so medsebojno povezane v en sam celovit sistem, zato je pravilneje govoriti o funkcionalnem sistemu kot o funkciji. F. Engels je poudaril: »Vsa organska narava je en neprekinjen dokaz istovetnosti in neločljivosti oblike in vsebine. Morfološki in fiziološki pojavi, oblika in funkcija se medsebojno določajo« (K-Marx in F. Engels. Dela, 2. izd., zv. 20, str. 619-620). Ločiti funkcijo od strukture ali strukturo od funkcije je metafizično in v nasprotju z načeli dialektičnega mišljenja. Strukturne spremembe skoraj vedno vodijo do funkcionalnih premikov, slednji pa lahko nastanejo tudi brez bistvenih strukturnih sprememb, zato je v življenju bolj opazen mehanizem odvisnosti funkcije od strukture in je vpliv funkcije na strukturo manj izrazit. V zvezi s tem je funkcionalna diagnostika običajno pred drugimi vrstami diagnoz, zlasti morfološkimi, medtem ko združuje vse vrste diagnoz v en sam celovit, podroben diagnostični koncept enega samega fokusa in ima integracijski univerzalni pomen, medtem ko je pomen morfoloških, etioloških in druge diagnoze je bolj ozka.
Ozka specializacija zdravnikov vodi v to, da pozabljajo na celovitost človeškega telesa, da je posameznik. Če se poglobimo v študijo »molekularnih motenj«, ki je sama po sebi pomembna in progresivna, ne moremo izgubiti izpred oči celotnega organizma z njegovo visoko organizirano in subtilno psiho. Zato je ozka specializacija po eni strani zelo potrebna, po drugi strani pa ni vedno koristna, saj v tem primeru izgine razumevanje pacientovega telesa kot celote. Zaznava celo najpreprostejšega pojava se pojavi v obliki podobe, celostne in ne razdrobljene na ločene sestavne dele. V. X. Vasilenko (1985), ko je govoril o nalogah diagnostika, je poudaril, da njegova naloga »ni samo določiti bistvo, bolezen pacienta, ampak tudi prepoznati njegove posebnosti, to je njegovo individualnost, skoraj samo kot portretist ne upodablja osebe na splošno, ampak zelo specifičen obraz in osebnost; brez teh podatkov ne more biti medicinske umetnosti« (str. 35). Dialektična logika ne zanika formalne logike, temveč deluje skozi njo, na podlagi specifične sinteze njenih operacij, pri čemer presega omejitve vsake izmed njih.
Formalna in dialektična logika sta različni stopnji zgodovinski razvojčloveško mišljenje. Formalna logika je kot nižja stopnja v zgodovini mišljenja vključena v dialektično logiko, slednja pa posreduje sodobno formalno logiko in ji daje novo vsebino v skladu z zahtevami in zahtevami znanstvene misli. Zato je v diagnostičnem procesu nemogoče umetno ločiti formalno in dialektično logiko, saj na kateri koli stopnji prepoznavanja zdravnik razmišlja tako formalno kot dialektično. Vendar pa za metodološko pravilno končno diagnozo ni dovolj, da zdravnik uporablja le zakone formalne logike, temveč jih je treba razumeti in dopolniti z zakoni in kategorijami dialektične logike. Dialektična metoda mišljenja obstaja in deluje na vseh področjih znanstvene epistemologije, vendar to ne odpravlja njene specifičnosti. Matematična logika ni posebna oblika logike, temveč predstavlja sodobno stopnjo v razvoju formalne logike. Zasluga matematične logike je v ustvarjanju posebnih logičnih sistemov (kalkulov) in v razvoju formalizacijskih metod. Matematična logika je še bolj formalistična kot klasična formalna logika. Vendar pa diagnoza ni aritmetična vsota zakonitosti živega biološkega sistema, izračunana z uporabo računalnika; diagnoza ni preprosto seštevanje simptomov bolezni, temveč subtilen proces sinteze in ustvarjalnosti.
Diagnostični proces je povezan s pridobivanjem, razumevanjem in obdelavo številnih anamnestičnih in laboratorijskih podatkov, objektivnih raziskovalnih podatkov, včasih pridobljenih s kompleksnimi instrumenti, v nekaterih primerih pa kot rezultat dolgotrajnega opazovanja bolnika, zato je obdelava takšnih informacij pomembna. mogoče le z metodami ne samo formalne, ampak tudi dialektične logike, slednje pa so dostopne le zdravniku in ne stroju. Pri reševanju računalniških problemov se uporablja matematična ali simbolna logika. Ena od vej matematične logike je verjetnostna logika, ki sodbam ne pripisuje dveh, ampak veliko resničnih vrednosti.
Ni posebne medicinske logike ali posebne klinične epistemologije. Vse vede imajo isto logiko, je univerzalna, čeprav se kaže nekoliko drugače, ker pridobi nekaj izvirnosti materiala in ciljev, s katerimi se raziskovalec ukvarja. Metodologija, epistemologija, logika v vseh sferah človekovega delovanja so skupne, toda dejstvo, da se različno manifestirajo, daje zmotno mnenje, da ima vsaka znanost svojo logiko.
Za medicinsko mišljenje je značilna enotna univerzalna logika, njena načela in zakonitosti, katerih uporaba je nepogrešljiv pogoj za pravilnost razmišljanja in njegovo učinkovitost. Trditev, da ima vsaka znanost svojo posebno logiko, je neutemeljena. Toda kljub temu je v logiki mogoče prepoznati posamezne fragmente, ki so najprimernejši za logično obliko določene določene znanstvene oz. poklicna dejavnost. Vedeti je treba, da logika ne nakazuje toliko pravih poti, kot svari pred nepravilnimi, zmotnimi potmi. V diagnostični dejavnosti zdravnika obstaja kompleksna dialektično-kategorična sinteza anorganskega in biološkega, biološkega in socialnega, fiziološkega in psihološkega, to je edinstvena kognitivna situacija. Hkrati je treba upoštevati, da logika diagnoze ni omejena na razvoj že pripravljenega sistema sredstev za prepoznavanje bolezni. Ni ga mogoče zreducirati na logične konstrukcije percepcije znanih medicinskih znanj, na njihovo deduktivno transformacijo. Po mnenju S.V. Cherkasova (1986) bi morala logika diagnoze prispevati k razvoju ustvarjalnih in konstruktivnih sposobnosti zdravnika za abstraktno in intuitivno razmišljanje, sposobnost ločevanja glavnega in sekundarnega. Aktivna in ustvarjalna narava kliničnega razmišljanja se ne kaže v tem, da zdravnikova misel ignorira logično pravilnost ustvarjalnih konstrukcij, ampak v tem, da ustrezno odraža splošni vzorec in značilnosti poteka bolezni v njihovi dialektični enotnosti.
Kaj je razmišljanje? »Razmišljanje je aktiven proces odseva objektivnega sveta v konceptih, sodbah, teorijah itd., Povezanih z rešitvijo določenih problemov, s posploševanjem in metodami posrednega poznavanja realnosti; najvišji produkt možganske snovi, organiziran na poseben način« (Filozofski slovar, M., 1986, Politizdat, str. 295). Mišljenje je proces človekove interakcije z družbeno prakso dela in življenja; nikoli ni ločeno od drugih manifestacij psihe. Glede razlage pojma »klinično razmišljanje« obstajajo različna mnenja. A.F. Bilibin, G.I. Tsaregorodtsev (1973) verjamejo, da ta koncept ne vključuje le procesa razlage opazovanih pojavov, ampak tudi odnos zdravnika do njih temelji na različnih znanjih, na domišljiji, spominu, fantaziji, intuiciji, spretnosti; , obrt in rokodelstvo. Nadalje ti avtorji poudarjajo, da kljub temu, da bi moralo biti zdravnikovo razmišljanje logično in primerno za nadzor in preverjanje, ga še vedno ni mogoče mehanično identificirati z
formalno-logično, filozofsko in figurativno-umetniško. Klinično mišljenje ima poleg splošnega tudi svojevrstno specifičnost. In posebnost medicine je, da je vedno povezana z ljudmi in vsak človek je vedno individualen (V. A. Postovit, 1989, 1990). A. S. Popov, V. G. Kondratyev (1972) podajajo naslednjo definicijo kliničnega mišljenja: »Klinično mišljenje razumemo kot specifično miselno dejavnost zdravnika, ki zagotavlja največ učinkovita uporaba podatkov iz teorije in osebnih izkušenj za reševanje diagnostičnih in terapevtskih problemov pri konkretnem bolniku. Najpomembnejša značilnost kliničnega mišljenja je sposobnost miselne reprodukcije sintetične in dinamične notranje slike bolezni« (str. 24-25). Po mnenju teh avtorjev je specifičnost kliničnega mišljenja določena s tremi značilnostmi: a) dejstvom, da je predmet spoznavanja oseba - bitje izjemne kompleksnosti, b) specifičnostjo medicinskih nalog, zlasti potrebo po vzpostavitvi psihološki stik s pacientom, preučevanje njega kot posameznika v diagnostičnih in terapevtskih načrtih in c) izdelava načrta zdravljenja. Upoštevati je treba, da je zdravnik pogosto prisiljen delovati v razmerah pomanjkanja informacij in znatnega čustvenega stresa, ki ga poslabša občutek stalne odgovornosti.
Klinično mišljenje je tudi logična dejavnost za razjasnitev določene osebnosti, zato je klinično mišljenje vedno aktiven ustvarjalni proces. S. V. Cherkasov (1986) ugotavlja, da se klinično razmišljanje ne kaže v tem, da zdravnikova misel ne upošteva logične pravilnosti teoretičnih konstruktov, temveč v tem, da ustrezno odraža splošni vzorec in značilnosti poteka bolezni v njihovi dinamični enotnosti. . Začetni, motivacijski moment za klinično razmišljanje in diagnozo so simptomi bolezni. Klinično razmišljanje zahteva kreativen pristop zdravnika do vsakega posameznega bolnika, sposobnost mobilizirati vse znanje in izkušnje za rešitev določenega problema, znati pravočasno spremeniti smer razmišljanja, ohraniti objektivnost in odločnost razmišljanja ter biti sposoben ukrepati tudi v pogojih nepopolnih informacij.
Kultura zdravnikovega mišljenja je velikega pomena pri prepoznavanju bolezni, zdravnik, ki nima dovolj kulture in izkušenj s kliničnim razmišljanjem, verjetne zaključke pogosto sprejema kot zanesljive.
Pri kliničnem delu je veliko ugibanj, tako imenovanih hipotez, zato je zdravnik dolžan nenehno razmišljati in razmišljati, pri tem pa upoštevati ne le nesporne, ampak tudi težko razložljive pojave. Hipoteza je ena od oblik kognitivnega procesa. Pri diagnozi so hipoteze zelo pomembne. V svoji logični obliki je hipoteza sklep, v katerem je del ali vsaj ena premisa neznana ali verjetna. Zdravnik uporabi hipotezo, kadar nima dovolj dejstev za natančno diagnozo bolezni, ampak domneva njeno prisotnost. V teh primerih bolniki običajno nimajo specifičnih simptomov in značilnih sindromov, zato mora zdravnik iti po poti verjetne, domnevne diagnoze. Na podlagi ugotovljenih simptomov zdravnik zgradi začetno hipotezo (različico) bolezni. Že ko so ugotovljene pritožbe in anamneza, se pojavi začetna hipoteza in na tej stopnji pregleda se mora zdravnik prosto premikati od ene hipoteze do druge in poskušati sestaviti študijo na najprimernejši način. Predhodna diagnoza je skoraj vedno bolj ali manj verjetna hipoteza. Hipoteze so pomembne tudi zato, ker ob sprotnem pregledu pacienta pomagajo prepoznati druga nova dejstva, ki so lahko včasih celo pomembnejša od prej odkritih, spodbujajo pa tudi preverjanje obstoječih simptomov in izvedbo dodatnih kliničnih in laboratorijskih preiskav. . F. Engels je opozoril na pomen hipotez v znanju: »Oblika razvoja naravoslovja, kolikor misli, je hipoteza« (K. Marx, F. Engels. Dela, 2. izd., zv. 20, str. 555). Claude Bernard je rekel, da je znanost pokopališče hipotez, D. I. Mendelejev pa je trdil: "... bolje se je držati hipoteze, ki se sčasoma lahko izkaže za napačno, kot nobene" (1947, zv. 1, str. 150). ). Obstajajo splošne in posebne ali delovne hipoteze. V splošni ali znanstveni, realni hipotezi se utemeljuje domneva o zakonitostih naravnih in družbenih pojavov, v posamezni hipotezi se utemeljuje domneva o izvoru in lastnostih posameznih dejstev, pojavov ali dogodkov; Delovna hipoteza podaja eno od možnih razlag ali interpretacij dejstva, pojava ali dogodka. Delovna hipoteza je običajno postavljena na samem začetku študije in ima bolj naravo predpostavke, ki raziskavo usmeri v določeno smer. Če je splošna hipoteza oblika razvoja čisto znanstvenega znanja, potem se posebna hipoteza uporablja ne le v znanosti, ampak ima tudi uporabni pomen pri reševanju praktičnih problemov. Splošna hipoteza, čeprav z določenimi popravki, lahko poda razlago pojava, ki se v številnih primerih spremeni v zanesljivo spoznanje. Splošna hipoteza je vedno podvržena dokazovanju, dokazana pa se spremeni v zanesljivo resnico. Da bi se splošna hipoteza spremenila v zanesljive zaključke o diagnozi v obdobju preučevanja anamneze in razjasnitve bolnikovih pritožb, je treba pridobiti in upoštevati podatke objektivne študije.
Delovna hipoteza je začetna predpostavka, ki olajša proces logičnega razmišljanja, pomaga sistematizirati in ovrednotiti dejstva, vendar nima namena obveznega naknadnega preoblikovanja v zanesljivo znanje. Vsaka nova delovna hipoteza zahteva nove simptome, zato ustvarjanje nove delovne hipoteze zahteva iskanje dodatnih, še neznanih znakov, kar prispeva k celoviti študiji bolnika, poglabljanju in širitvi diagnoze. Verjetnost delovnih hipotez nenehno narašča, ko se spreminjajo in pojavljajo nove.
A. S. Popov, V. G. Kondratyev (1972) poudarjajo naslednja pravila za gradnjo diagnostičnih hipotez: a) hipoteza ne sme biti v nasprotju s trdno uveljavljenimi in praktično dokazanimi določbami medicinske znanosti; b) hipotezo je treba zgraditi samo na podlagi preverjenih, resničnih, resnično opazovanih dejstev (simptomov) in ne sme zahtevati drugih hipotez za svojo konstrukcijo; c) hipoteza mora pojasnjevati vsa obstoječa dejstva in nobeno ji ne sme biti v nasprotju. Hipoteza se zavrne in nadomesti z novo, če je vsaj ena pomembno dejstvo(simptom) mu nasprotuje; d) pri gradnji in predstavitvi hipoteze je treba poudariti njeno verjetnostno naravo, pri čemer se spomnimo, da je hipoteza le predpostavka. Pretirano navdušenje nad hipotezo v kombinaciji z osebno neskromnostjo in nekritičnim odnosom do samega sebe lahko privede do hude napake. V. X. Vasilenko (1985) je poudaril, da morajo biti hipoteze dostopne neposrednemu testiranju, njihovo število pa je treba zmanjšati. Diagnostične hipoteze se preverjajo v praksi. Pri postavljanju hipotez se je treba izogibati prenagljenosti pri posploševanju, ne pripisovati pomena zanesljive resnice malo verjetni hipotezi in ne graditi hipotez na nezanesljivih simptomih, saj je končni cilj preoblikovanje diagnostične hipoteze v zanesljiv sklep. Hipoteza se šteje za pravilno oblikovano v tistih primerih, ko ustreza dejstvom, temelji na njih in izhaja iz njih, in če je celo en, vendar resen in zanesljiv simptom v nasprotju s hipotezo, potem je treba takšno hipotezo šteti za brez vrednosti in zdravnik ga mora zavreči. V diagnostiki moraš znati v določenih primerih zavrniti diagnozo, če se izkaže za napačno, kar je včasih zelo težko, včasih celo težje od same diagnoze.
Medtem ko je zdravnik kritičen do hipoteze, jo mora hkrati znati zagovarjati in razpravljati sam s seboj. Če zdravnik ignorira dejstva, ki so v nasprotju s hipotezo, jo začne sprejemati kot zanesljivo resnico. Zato je zdravnik dolžan iskati ne samo simptome, ki potrjujejo njegovo hipotezo, ampak tudi simptome, ki jo ovržejo, so v nasprotju z njo, kar lahko vodi do nastanka nove hipoteze. Postavljanje diagnostičnih hipotez ni samo sebi namen, temveč le sredstvo za pridobivanje pravilnih zaključkov pri prepoznavanju bolezni.
Diagnoza je kognitivni proces, katerega bistvo je v zdravnikovem umu odražati objektivno obstoječe vzorce, ki jih povzroča patološki proces v pacientovem telesu. Naloga diagnostike se na splošno spušča v ustvarjanje mentalne slike bolezni pri določenem bolniku, ki bi bila čim bolj popolna in natančna kopija same bolezni in bolnikovega stanja. Če zdravniku uspe v največji meri doseči istovetnost svojih misli z resnično sliko bolezni in bolnikovega stanja, bo diagnoza pravilna, sicer pride do diagnostične napake.
Kognitivni diagnostični proces gre skozi vse stopnje znanstvenega spoznanja, od enostavnega do zapletenega spoznanja, od plitkega do globljega spoznanja, od zbiranja posameznih simptomov do njihovega razumevanja, ugotavljanja razmerja med njimi in oblikovanja določenih zaključkov v obliki diagnoze. V. I. Lenin je rekel: »Človekova misel se neskončno poglablja od pojava k bistvu, od bistva prvega, tako rekoč, reda k bistvu drugega reda itd., brez konca« (Poln. sobr. soč. letnik 29, str. 227). Zdravnik si prizadeva prepoznati bolezen po njenem znaku, mentalno se premika od dela do celote. Vsaka stopnja mišljenja je tesno povezana z naslednjo in z njo prepletena. Diagnostični proces sledi od konkretnega čutnega do abstraktnega in od tega do konkretnega v mišljenju, slednje pa je najvišja oblika znanja.
Gibanje znanja v diagnostičnem procesu poteka skozi naslednje 3 faze, ki odražajo analitično in sintetično miselno dejavnost zdravnika: 1. Identifikacija vseh simptomov bolezni, vključno z negativnimi simptomi, med kliničnim in laboratorijskim pregledom pacienta. To je faza zbiranja podatkov o obolevnosti določenega bolnika. 2. Razumevanje odkritih simptomov, njihovo »razvrščanje«, ocenjevanje po pomembnosti in specifičnosti ter primerjava s simptomi znanih bolezni. To je faza analize in diferenciacije. 3. Oblikovanje diagnoze bolezni na podlagi ugotovljenih znakov in njihovo združevanje v logično celoto. To je faza integracije in sinteze.
Diagnostika se začne z analizo, s preučevanjem subjektivnih podatkov, s pregledom pacienta po organih in sistemih v znanem zaporedju in kasnejšo sintezo zbranih dejstev. Pri izvajanju analize in sinteze mora zdravnik upoštevati pravila znanstvenega opazovanja, ki zahtevajo:
1) objektivnost, zanesljivost, natančnost pregleda,
2) popolnost, metodologijo in sistematičnost ankete,
3) stalno primerjanje opazovanih pojavov.
Zgoraj navedeno kaže, da se klinična diagnoza nanaša na kompleksne medicinske dejavnosti, ki zahtevajo sposobnost analize in sinteze ne le ugotovljenih bolečih simptomov, temveč tudi individualnosti pacienta, njegovih lastnosti kot osebe. Klinična diagnoza temelji na preučevanju bolnika, znanju in izkušnjah zdravnika ter njegovi sposobnosti uporabe svojega znanja v praksi v različnih stanjih. Uspešnost zdravnika pri prepoznavanju bolezni je odvisna tudi od njegovega obvladovanja osnov logike – formalne in dialektične. Pri diferenciaciji si zdravnik prizadeva doseči klinično diagnozo, ko se neposredni simptomi ujemajo s klinično sliko določene bolezni. Vsi simptomi, ki ne ustrezajo določeni bolezni, bodo bodisi govorili proti diagnozi te bolezni bodisi kažejo na prisotnost zapletov.
Diagnostični proces v nasprotju z znanstvenim raziskovanjem predpostavlja, da je bistvo prepoznanega predmeta, torej simptomi bolezni, že poznano. Načeloma je diagnoza sestavljena iz dveh delov zdravnikove miselne dejavnosti: analitičnega in sintetičnega, glavne oblike mišljenja pa se izvajajo z analizo in sintezo. Vsaka človeška misel je rezultat analize in sinteze. Pri delu kliničnega zdravnika se analiza praktično izvaja sočasno s sintezo, delitev teh procesov na zaporedne pa je zelo poljubna.
Analiza je miselna razdelitev na ločene dele proučevanega predmeta, pojava, njihovih lastnosti ali odnosov med njimi, pa tudi izolacija njegovih značilnosti za preučevanje ločeno, kot dele ene celote. Upoštevati je treba, da je bolezen včasih značilna zapletena klinična slika in da mora zdravnik zbrati in analizirati zelo obsežne informacije o bolniku in opraviti resno analizo. Predmet ali proces lahko zaznamo kot celoto brez predhodne analize, vendar v tem primeru zaznava pogosteje ostane površna in plitka. Postopek analize lahko razdelimo na več komponente, kot so: naštevanje informacij, združevanje identificiranih podatkov v glavne in sekundarne, razvrščanje simptomov glede na njihov diagnostični pomen, poudarjanje bolj ali manj informativnih simptomov. Poleg tega se izvede analiza vsakega simptoma, na primer njegova lokalizacija, kvalitativne in kvantitativne značilnosti, povezava s starostjo, povezava s časom pojava, pogostost itd. Glavna naloga analize je ugotoviti simptome, določiti med njimi pomembne in nepomembne, stabilne in nestabilne, vodilne in sekundarne, ki pomagajo prepoznati patogenezo bolezni. A. S. Popov, A. G. Kondratiev (1972) poudarjajo, da diagnostična informativnost in patogenetski pomen simptomov pogosto ne sovpadata: na primer takšni "manjši" simptomi sladkorna bolezen Tako kot parodontalna bolezen, furunkuloza, je lahko srbenje kože prisotno tudi v latentnem poteku bolezni.
Sinteza je bolj zapleten proces kot analiza. Sinteza je v nasprotju z analizo kombinacija različnih elementov, vidikov predmeta, pojava v eno celoto. S pomočjo sinteze v diagnostiki se vsi simptomi povežejo v enoten povezan sistem – klinično sliko bolezni. Sintezo razumemo kot mentalno ponovno združitev sestavnih delov ali lastnosti predmeta v eno celoto. Vendar procesa sinteze ni mogoče zreducirati na preprosto mehansko seštevanje simptomov, vsak simptom je treba ocenjevati v dinamični povezavi z drugimi znaki bolezni in s časom njihovega pojava, torej po načelu celostnega upoštevanja celotnega. opazovati je treba kompleks simptomov v njihovem medsebojnem odnosu. Mehansko dodajanje posameznih simptomov brez upoštevanja njihovega razmerja in ocene dinamičnega pomena vsakega od njih vodi do izkrivljanja celostne slike in napake pri diagnozi. Največkrat so ugotovljeni simptomi odraz le ene bolezni, ki jo mora zdravnik prepoznati), čeprav ni mogoče izključiti možnosti prisotnosti več bolezni. S pomočjo sinteze se vsi ugotovljeni simptomi združijo v enotno patogenetsko sliko, tako da se posamezni simptomi združijo v sindrome, pri čemer se najprej vzpostavijo posamezni vidiki diagnoze, tako imenovane »zasebne diagnoze«, nato pa se sintetizirajo v enotno sliko o bolezen z eno samo diagnozo. Pred tem je identifikacija kompleksa odločilnih, vodilnih simptomov in njihovo razlikovanje od sekundarnih.
Če v prvem delu diagnoze zdravnik zbere vsa dejstva, ki označujejo bolezen, potem v drugem delu opravi veliko ustvarjalnega dela, da kritično ovrednoti ta dejstva, jih primerja z drugimi in oblikuje končni zaključek. Zdravnik mora biti sposoben analizirati in sintetizirati pridobljene klinične in laboratorijske podatke. V diagnostičnem procesu obstaja enotnost analize in sinteze. M. S. Maslov (1948) je poudarjal, da sta alfa in omega medicinske dejavnosti analiza in sinteza. F. Engels je poudaril: »Razmišljanje je sestavljeno tako iz razgradnje predmetov zavesti na njihove elemente kot v združevanju med seboj povezanih elementov v neko enoto. Brez analize ni sinteze« (K. Marx, F. Engels. Dela, zv. 20, str. 41). Analiza brez naknadne sinteze je lahko neuspešna. Analiza lahko da veliko novih informacij, a številne podrobnosti zaživijo šele v povezavi s celotnim organizmom, torej v primeru racionalne sinteze. Zato preprosto zbiranje simptomov bolezni za diagnozo nikakor ne zadošča: potrebni so tudi miselni procesi in poleg tega aktivnost zdravnika, ki temelji na opazovanju in izkušnjah, ki pomaga vzpostaviti povezanost in enotnost vseh. zaznanih pojavov. Tako je diagnostični proces sestavljen iz dveh stopenj: prepoznavanja in logičnega zaključka, na podlagi katerega se rešujejo naslednje 3 naloge: 1) odkrivanje simptomov bolezni, 2) pravilna interpretacija ugotovljenih znakov bolezni, 3) oblikovanje pravilnih diagnostičnih zaključkov.
V življenju so zdravniki, ki dobro poznajo propedevtiko in simptome bolezni, a zaradi pomanjkanja sposobnosti sintetičnega razmišljanja ostajajo slabi diagnostiki. Tu ne govorimo o zdravnikovi ignorance, ampak o njegovi nezmožnosti diagnostičnega razmišljanja. V tem primeru je zdravnik primerjan s slabim mehanikom, ki ima vse posamezne dele stroja in ga ne more sestaviti.
Klinično razmišljanje ima dvojni značaj: sposobnost beleženja znanega in sposobnost refleksije specifičnega, ugotovljenega med analizo. Diagnostični proces je prežet z analitično in sintetično miselno dejavnostjo zdravnika. Upoštevati je treba, da vsa dejstva, pridobljena med pregledom bolnika, niso uporabljena pri postavitvi diagnoze. V klinični sliki so tudi naključni, nepomembni in celo "dodatni" znaki, ki ne le ne pomagajo prepoznati bolezni, ampak celo ovirajo diagnozo, vodijo zdravnika, zlasti neizkušenega, stran od glavnih dejstev. Sposobnost izbire dejstev iz odvečnih informacij kaže na zdravnikove diagnostične sposobnosti. Ko zdravnik začne diagnozo, identificira subjektivne in objektivne podatke o bolezni, takoj zastavi vprašanje - kateri organ ali organi so prizadeti? Tako nastane poskus postavitve morfološke diagnoze. Potem se pojavi drugo vprašanje - kaj je vzrok poškodbe tega organa ali organov? Razmišljajoč v tej smeri si zdravnik prizadeva postaviti etiološko diagnozo. In končno, ko je vsaj na splošno jasna glavna lokalizacija patološkega procesa in najverjetnejši vzrok bolezni, začne zdravnik miselno ustvarjati splošno sliko bolezni in tako sestaviti patofiziološko ali patogenetsko. struktura diagnoze.
Pri postavljanju diagnoze se mora zdravnik trdno zanašati samo na dejstva, potek njegovega razmišljanja mora biti utemeljen. Ugledni švicarski klinik R. Hegglin je poudaril: »Težko je opisati z besedami, toda tisto, kar je najpomembnejše ob bolnikovi postelji, je sposobnost intuitivnega, kot z notranjim pogledom, dojeti celotno klinično sliko kot celoto in povezati s podobnimi prejšnjimi opažanji. Tej lastnosti zdravnika rečemo klinično mišljenje« (str. 19). Zdravnik mora razviti sposobnost videti celoto skozi detajl in biti sposoben projicirati detajl na celoto. A. S. Popov, V. G. Kondratyev (1972) ne brez razloga verjamejo, da je glavna stvar v kliničnem razmišljanju zdravnikova sposobnost, da mentalno zgradi sintetično sliko bolezni, da se premakne od zaznavanja zunanjih manifestacij bolezni do rekonstrukcije njene patogeneze. Obstaja tudi »notranja slika bolezni«, to je slika bolezni, ki se pojavi bolniku samemu, njegova subjektivna ocena svoje bolezni. Naloga zdravnika je združiti dejansko sliko bolezni in notranjo sliko bolezni v eno celoto, poskusiti opraviti analizo, zavreči vse nepotrebno in uporabiti tisto, kar je vredno in pomembno. Klinično razmišljanje na poti do postavitve diagnoze gre zaporedoma skozi določene faze. V. I. Lenin je takole formuliral pot do spoznanja resnice: "... od žive kontemplacije do abstraktnega mišljenja in od njega do prakse - takšna je dialektična pot do spoznanja resnice, spoznanja objektivne resničnosti" (Poln. sobr. soch. zv. 29, str. S. A. Gilyarevsky (1953), . , in sicer: čutna kontemplacija, abstraktno mišljenje in praksa.
Na stopnji čutne kontemplacije se bolnik pregleda, analizirajo se pridobljeni subjektivni in objektivni podatki. Ta stopnja se ne pojavi samodejno in nepremišljeno; zdravnik že začne razmišljati o možni diagnozi, zato je ta stopnja neločljivo povezana z drugo stopnjo - abstraktno mišljenje.
Na stopnji abstraktnega razmišljanja zdravnik sintetizira rezultate pregleda, postavi diagnozo, upošteva patogenezo posameznega simptoma in bolezni kot celote, pri tem pa s kliničnim mišljenjem razjasni odnos posameznih simptomov. V času prakse se na podlagi postavljene diagnoze začne zdravljenje, določi prognoza bolezni in načrtujejo preventivni ukrepi.
Vadite v medicinska diagnostika najbolj konkretno se pojavlja v dveh glavnih oblikah: v praktičnem pregledu bolnika z namenom prepoznavanja narave bolezni ter v priporočilih za zdravljenje in preprečevanje. Praksa je osnova znanja in merilo resnice. V tem obdobju zdravnik preveri pravilnost svojih zaključkov in priporočil, preverjanje pa poteka v dinamiki bolezni ob spremljanju rezultatov zdravljenja. V dialektičnem razumevanju je stopnja prakse povezana tako z živo kontemplacijo kot z abstraktnim mišljenjem. Praksa kot merilo resnice je zadolžena za identifikacijo in popravljanje možne napake, priznanih na prejšnjih dveh stopnjah kognitivnega procesa. Praksa je tudi spodbuda za učenje in iskanje novega. Pri diagnozi je odločilnega pomena praksa, saj diagnozi sledijo praktični ukrepi. Praksa je merilo resnice znanja. Človek s prakso vpliva na naravo in spoznava realnost do te mere, da jo lahko praktično obvladuje in spreminja. Dialektični materializem prakso razume kot dejavnost ljudi, s katero spreminjajo pojave, predmete in procese stvarnosti. Zato je edino merilo za objektivno resničnost diagnoze praksa. Sama praksa je razvojni proces, ki je na vsaki stopnji omejen s proizvodnimi zmogljivostmi in njeno tehnično ravnjo. To pomeni, da je tudi praksa relativna, zaradi česar njen razvoj ne dopušča, da bi se resnica spremenila v dogmo, v nespremenljiv absolut.
Ko govorimo o »živi kontemplaciji« in ne le o »kontemplaciji«, poudarjamo aktivno in metodično preučevanje pacienta, namensko delovanje, ne pa pasivno »kontemplacijo« pacienta, ne golo, mehanično zbiranje dejstev. V tej fazi poteka namensko zbiranje in registracija opazovanih pojavov, dejstev in procesov, povezanih z boleznijo. Vsi podatki, pridobljeni v obdobju "žive kontemplacije", morajo biti specifični in točni, saj se na njihovi podlagi gradi naslednje obdobje kognitivnega procesa - obdobje "abstraktnega razmišljanja". Napačne sodbe, ustvarjene na drugi stopnji, bodo vodile do napak na tretji stopnji kognitivnega procesa - praksi.
F. T. Mikhailov (1965) ugotavlja, da v literaturi obstaja težnja po predstavitvi diagnostičnega procesa kot nekakšnega standarda prehoda od živega razmišljanja (inspekcija, palpacija, tolkala, avskultacija) do abstraktnega mišljenja in od njega do prakse. Vendar pa je tak pristop po F. T. Mihajlovu (1965) manifestacija "filozofske naivnosti", saj avtorji pozabljajo na univerzalno naravo glavnih stopenj spoznanja, ki se odražajo v Leninovi formulaciji, in poskušajo približati stopnje diagnostični proces pod tem stališčem ne upošteva ene bistvene značilnosti - zdravnik ugotovi, da ima pacient znanost že znano bolezen, zato diagnostičnega procesa ni mogoče poistovetiti z univerzalnim človeškim procesom spoznavanja, s ciljem odkriti nekaj. novega v naravi in ​​družbi. Znanstvena dejavnost je povezana predvsem z odkritjem novega pojava, pri postavitvi diagnoze pa zdravnik pri določenem bolniku ugotovi že znano, v znanosti že davno odkrito bolezen. Med diagnozo zdravnik tako rekoč »ponovno odkrije« že znano bolezen, pri tem pa izpostavi posamezne značilnosti posameznega bolnika. Pregled pacienta in postavitev diagnoze je posebna kognitivna naloga, ki se bistveno razlikuje od znanstvenega raziskovanja. Če se zdravnik sreča s povsem novo, še neznano boleznijo (kar načeloma ni izključeno, čeprav se zgodi zelo redko), potem diagnoza ne bo postavljena, ker, kot ugotavlja M. S. Maslov (1948), "lahko diagnosticirate le tisto, kar da že vnaprej sumijo« (str. 52). Zato klinične diagnoze ni mogoče identificirati z znanstvenim raziskovanjem, kot se včasih poskuša enačiti postavljanje diagnoze z reševanjem raziskovalnega problema.
Treba je opozoriti, da je delitev diagnostičnega procesa na posamezne stopnje povsem pogojna, v resnični diagnostiki je skoraj nemogoče potegniti črto med stopnjami tega procesa, natančno določiti, kje se ena konča in druga začne, še posebej, ker; v nekaterih primerih diagnoza poteka tako hitro, da se zdi, da se njene posamezne stopnje združijo v en neprekinjen kognitivni proces. Tako je zelo težko potegniti črto med fazo (fazo) "žive kontemplacije" in "abstraktnega razmišljanja", saj že v obdobju zasliševanja bolnika zdravnik začne izvajati diagnostiko. G. A. Zakharyin (1909) je upravičeno poudaril: »Zmotno bi bilo misliti, da se prepoznavanje opravi šele po raziskavi ... podatki, pridobljeni z zasliševanjem in objektivnim raziskovanjem, neizogibno vzbujajo določene predpostavke, ki jih zdravnik takoj poskuša rešiti z vprašanji za preverjanje in objektivno raziskovanje ... torej se prepoznavanje izvaja med samim raziskovanjem« (str. 18). Tako G. A. Zakharyin poudarja, da je napačno misliti, da se diagnoza opravi šele po opravljenem pregledu pacienta - izvede se že med samim pregledom. Vendar pa se za didaktične in izobraževalne namene držimo določenega zaporedja in postopne analize napredka diagnostičnega procesa, pri čemer se spomnimo, da se jasno in dosledno menjavanje faz tega procesa pojavi le pri analizi bolnikov za pedagoške in didaktične namene. namene pri poučevanju diagnostike z metodološko analizo samega kognitivnega procesa. V praksi se te faze pri pregledu bolnika le delno ohranijo v svojem logičnem in kronološkem zaporedju, pogosteje se med seboj prepletajo in zlivajo. Faze spoznavanja objektivne resnice, vključno s prepoznavanjem bolezni, so med seboj tako dialektično povezane, da jih je skoraj nemogoče časovno ločiti. Odkrivanje simptomov bolezni, njihovo razvrščanje na glavne in sekundarne, zdravnik hkrati že razmišlja o diagnozi. Težko je identificirati ločene časovne faze, ko bi se zdravnik ukvarjal samo s »čutno kontemplacijo« ali »abstraktnim razmišljanjem« ločeno od prakse.
Obstoječe metode diagnostika se je razvila zgodovinsko, nastala in se razvijala kot logično povezane faze enega samega procesa. Zato je nemogoče umetno razdeliti en sam celovit diagnostični proces na ločene dele, ločena obdobja, ki že začenjajo delovati kot samostojne vrste diagnoz, zlasti diagnoza bolezni in diagnoza bolnika. V resničnem življenju je diagnostični proces neprekinjen, časovno strogo omejen in v njem ni jasno določenih obdobij ali zaporednih prehodov miselnega procesa, zato zdravnik simptome razvršča neprekinjeno, kot avtomatsko med pregledom pacienta.

 

Morda bi bilo koristno prebrati:

• Združljivost rib in rib: nesebična ljubezen ali nestabilna razmerja. Združljivost po horoskopu rib je kot;
• Kako vrniti ljubljenega moškega brez komunikacije - dokazane zarote močnih čarovnikov Kako vrniti osebo k sebi;
• Skolecifobija in kako se z njo boriti;
• Strokovnjaki so naklonjeni podaljšanju delovanja ISS;
• Zgradba in vitalna aktivnost ciliatov na primeru ciliata natikača;
• Nadškof Jonathan (Eletsky): Na začetku rojstva ukrajinske pravoslavne cerkve;
• Oblasti regije Kurgan ne plačujejo regionalnemu glavnemu mestu. Guverner Osipov izpolnjuje zvezne smernice za preglednost volitev.;
• Solata s kitajskim zeljem in rakovimi palicami Solata s kitajskim zeljem, koruzo in rakovico;